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文檔簡介

1、.醫師資格證書遺失補辦申請表姓名性別出生年月照片現執業機構名稱身份證號醫師資格證書編碼個人申請： 申請人簽名： 醫療機構意見：（蓋章） 負責人簽名： 年 月 日市級衛生行政部門審核意見：（蓋章） 負責人簽名： 年 月 日審批意見：（蓋章） 負責人簽名： 年 月 日備注：注：一、考生申請時須提交下列材料：1.在山西日報登報掛失申明后附山西日報一份；2.原醫師資格證書復印件；3 身份證原件及復印件；4. 近期免冠正面小二寸彩色照片1張。二、受理時間：每月最后一周的星期二、星期三兩日。醫師資格考試合格考生信息修改審核表姓 名性 別男 女（近6月免冠2吋彩色證件照）出生日期年月日畢業學校專 業專業學

2、歷身份證號準考證號醫師資格證書編碼取得醫師資格證書時間年月日以上為修改前醫師資格信息！申請修改內容姓名 性別 出生日期 身份證號畢業學校 專業 學歷 證書編碼修改為修改原因醫師相關信息發生變化 錄（導）入醫師資格信息時發生錯誤 修改原因具體說明考試報名所在考點的衛生、中醫藥行政管理部門審核意見：經審核，符合規定，同意修改。考試報名所在考點的衛生、中醫藥行政管理部門蓋章 經辦人簽字： 日期： 省級衛生、中醫藥行政管理部門審核意見：經審核，符合規定，同意修改。省級衛生、中醫藥行政管理部門蓋章 經辦人簽字： 日期： 注：1.“”內不能為空，“是”打“”，“非”打“”。2.用藍黑色或黑色鋼筆、簽字筆填

3、寫，不得涂改。3、受理時間：每月最后一周的星期二、星期三兩日。附件1：醫師資格考試合格考生信息修改需提供材料清單序號材料名稱備注1醫師資格考試合格考生信息修改審核表3份考點衛生行政管理部門留存一份2申請人身份證復印件3份驗原件收復印件3申請人近期一寸免冠正面半身照片4張（淺色背景）提供的照片須一致，3張貼修改審核表4單位證明原件5市衛生行政部門證明原件6醫師資格證書原件及復印件3份7要求更改信息的相關證明材料原件及復印件3份1、 修改醫師姓名、性別和身份證號的，需提交戶籍所在地縣級以上公安部門出具的證明材料。2、 修改畢業學校、學歷、專業的，需提交畢業證書等相關證明材料。8所提供材料屬實的承諾書（見附頁）9個人申請辦理只填寫附件1、2附件3由點填寫上報；.附件2：承 諾 書山西省衛生廳：本人向山西省衛生廳所提供的資料和所附材料均真實、合法。如有不實之處，本人愿承擔相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 承諾人（簽名）： 年 月 日附件3：醫師資格考試合格考生信息修改匯總表考點名稱： 考點（蓋章）：序號考試年度準考證號姓名身份證號申請修改信息項修改前修改后備注01020304050607080910注：1.修改信息項若為畢業專業，應在修改后的畢業專業后以小括弧注明畢業專業代碼。2.

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