肝移植圍手術期的概念

在肝移植,指從醫生決定,病人同意做肝移植,著手進行術前準備時起,接著住院,經過手術,直到術后治療出院,通常為2～3周,統稱為肝移植圍手術期。1肝移植圍手術期的概念在肝移植,指從醫生決定,病人同肝移植的適應癥終末期肝病肝臟腫瘤急性肝功能衰竭先天性或代謝性肝病2肝移植的適應癥終末期肝病2肝移植的指征

各類肝臟疾病發展至如下程度即須施行肝移植手術沒有其他有效治療手段的進行性肝病的終末狀態某些原發性肝膽腫瘤唯有肝移植可以提供可能的根治雖未發生肝功衰竭，但是有反復發生因食道曲張靜脈破裂而引起消化道大出血的病史，生活質量嚴重低下，唯有肝移植可以改善這種既存危象時有些肝臟代謝性疾病和先天性，即使肝功能正常，也需要通過肝移植治療3肝移植的指征各類肝臟疾病發展至如下程度即須施行肝移植手術肝移植受體的禁忌癥年齡>65歲除肝以外的生命器官如心、肺、腎功能不全、衰竭

難以控制的心理變態或精神病難以戒除的吸毒、酗酒者難以控制的全身性感染、活動性肺結核、HIV陽性

肝外惡性腫瘤肝癌已有明顯黃疸、大量頑固性腹水、腹腔內或遠處轉移4肝移植受體的禁忌癥年齡>65歲4肝移植術前全面評價

詳細詢問病史，注意有無出血傾向，輸血史，手術史，有關肝病史。物理檢查：仔細檢查肝脾，注意有無黃疸、腹水及門脈高壓體征。血液化驗：血液學、生化檢測、病毒感染檢查、免疫學及組織配型。影像學檢查：CT動脈相\門脈相、胸腹部X線片、腹部超聲、超聲心動圖。心電圖、動脈血氣、呼吸功能檢查。評價營養狀況。5肝移植術前全面評價詳細詢問病史，注意有無出血傾向，輸血史，肝移植手術前準備

完善術前各項檢查術前3日起肌注維生素K1

口服抗生素以抑制腸道細菌，可以術前口服紅霉素備血：RBC、FFP、PLT及凝血酶原復合物。術中用藥：FK5063mg、甲基強的松龍1.0、抑肽酶。6肝移植手術前準備

完善術前各項檢查6免疫抑制藥應用方法

FK506+Pred+MMF或CsA+Pred+MMFFK506：術前口服3mg，術后2mgBid,后據濃度調整。Pred：術中MP

1.0iv

術后MP：60mg

4/日

iv(第一天)

50mg

4/日

iv(第二天)

40mg

4/日

iv(第三天)

30mg

4/日

iv(第四天)

20mg

4/日

iv(第五天)

20mg

2/日

iv(第六天)

強的松

20mg

1/日

PO(第七天至以后)

MMF

500mg

q12h

PO

7免疫抑制藥應用方法FK506+Pred+MMF或CsA高危受體手術前準備腎功能不全：肝腎綜合征肺功能損害：肝肺綜合征和門肺高壓征2周內有過感染病史大量腹水8高危受體手術前準備腎功能不全：肝腎綜合征8高危受體手術前準備免疫抑制方案的選擇：術前24小時內和術后第5天給予抗Tac單抗-賽尼哌（1mg/kg），甲潑尼龍（MP）減量，CSA或FK506延遲至術后第五天使用。肝腎綜合征：術前行經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS術）；術中和術后持續使用特利加壓素，劑量為2mg-8mg/d；術中和術后早期CVVH治療。肝肺綜合征和門肺高壓征：吸入一氧化氮（NO）；TIPS術；前列腺素E1（PGE1）。9高危受體手術前準備免疫抑制方案的選擇：術前24小時內和術后原位全肝移植手術方式

經典原位肝移植：切除病肝及肝后下腔靜脈，供肝植入時依次吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動脈和膽管。背馱式肝移植：切除病肝，保留受體肝后下腔靜脈全部及肝靜脈共干，將后者與供肝肝上下腔靜脈作吻合。10原位全肝移植手術方式經典原位肝移植：切除病肝及肝后下腔靜脈

肝移植術后監測

生命體征：BP、HR、R、CVP、CO、PAP。血、尿常規、血液生化、凝血功能、血氨。肝炎病原學和HIV檢測：一周內即應檢查，1月、3月后仍需復查。CMV血清血檢查：每周查一次。血病原菌培養、分泌物、引流物細菌培養：每周檢查一次，如懷疑有感染則隨時檢查。胸片：術后早期可每日拍床旁胸片，待呼吸功能穩定后每周拍一次胸片直至正常，如懷疑肺部病變，則隨時進行檢查。肝臟彩色超聲多普勒：每周應作一次超聲檢查直至正常。

肝活檢：一般手術后7天、1月、半年和1年時常規做活檢。當病情變化需要，可隨時活檢明確診斷。

11肝移植術后監測

生命體征：BP、HR、R、CVP、C肝移植術后ICU常規處理補液：注意液體總量和晶體液量的控制。多巴胺：2-4μg/kg/min，有利于腎臟和肝臟的灌注。適當鎮痛：持續微量注射泵給藥。免疫抑制藥物的使用。預防感染：抗生素；更昔洛韋。預防應激性潰瘍：抑肽酶；40-60萬單位/天。12肝移植術后ICU常規處理補液：注意液體總量和晶體液量的控制。術后液體的管理肝硬化失代償期的病人不少術前就存在水鈉潴留肝移植術中為維持無肝期的血壓，大量快速補液，整個手術過程中一般都是入超術中術后大量激素的應用、免疫抑制劑的應用，患者存在一定的水鈉潴留第三間隙積液，一般可達5-15kg，這部分液體在24-48小時開始進入血管，2-3周完成整個過程13術后液體的管理肝硬化失代償期的病人不少術前就存在水鈉潴留1術后液體的管理限制液體入量：總液量30-40ml/kg.d，補液速度為80-120ml/h間斷使用白蛋白和速尿，保持尿量2-3ml/kg.h維持CVP6-10cmH2O盡量用低滲液體維持血容量，一般選用5%葡萄糖液，晶體液一般不超過500ml術后48小時內盡量使用白蛋白，避免使用代血漿擴容14術后液體的管理限制液體入量：總液量30-40ml/kg.d，術后液體的管理術前有低鈉血癥患者糾正低鈉過快可產生腦水腫和橋腦中央髓鞘溶解綜合征，血鈉水平維持125-130mmol/l代謝性堿中毒是最常見的酸堿紊亂，碳酸酐酶抑制劑往往無效，治療時可補充氯化鉀，必要時可補充精氨酸或稀鹽酸治療15術后液體的管理術前有低鈉血癥患者糾正低鈉過快可產生腦水腫和橋圍手術期氣道管理

一般手術后12-36小時可停機拔管。安全拔管所需要的條件為:(1)患者神志清楚,合作;(2)血流動力學各指標穩定;(3)沒有腹腔內持續滲血、腹腔引流管引流量偏多的情況;(4)已具有良好的呼吸功能。16圍手術期氣道管理一般手術后12-36小時可停機拔管。16圍手術期的呼吸道常見并發癥胸腔積液：右側多見。多數能自然吸收，呼吸明顯受影響時可以考慮胸腔穿刺抽液。肺不張：分泌物多、疼痛、腹脹有關。纖維支氣管鏡吸痰肺部感染：預防肺感染是保證病人存活的重要環節。肺出血：少見，與血小板減少和凝血功能差有關。ARDS肝肺綜合征17圍手術期的呼吸道常見并發癥17肝移植圍手術期的呼吸道管理盡早停止呼吸機的應用。用盡可能低的吸氧濃度維持最滿意的SpO2加強胸部物理治療以助排痰也可定期超聲霧化吸入以稀釋痰液，使痰易于咳出定期拍攝Ｘ線胸片,及時發現各種肺部并發癥若存在肺部并發癥,應及時對癥處理注意腎功能的恢復和調整,及時調整免疫抑制劑的劑量18肝移植圍手術期的呼吸道管理盡早停止呼吸機的應用。18肝移植術后急性腎功能不全發生率：在17%到94%之間。早期ARF為主，且大部分發生在術中及術后1周內。診斷標準：對于術前腎功正常者，術后Cr≥132umol/L和(或)血BUN≥18mmol/L；對于術前腎功異常者，術后血Cr和(或)血UN增加50%以上，可診斷為肝移植相關性腎衰。肝移植術后ARF可分為早期ARF和晚期ARF，早期ARF發生在移植術后0-30天內，而晚期ARF則發生在術后30天以后。二者在病因學、臨床特征及預后上均有顯著差異。19肝移植術后急性腎功能不全發生率：在17%到94%之間。早肝移植術后ARF的病因學

術前因素：低血壓、少尿、大出血、高血Cr、使用升壓藥及高膽紅素血癥史。術中因素：術中大量輸血及低血壓可能是引起術后ARF的重要原因。術后因素：原發性肝臟無功能、肝臟功能恢復延遲、循環容量不足、術后再出血、血管活性藥物使用不當、免疫抑制劑及腎毒性藥物的使用

低20肝移植術后ARF的病因學術前因素：低血壓、少尿、大出血、肝移植術后早期ARF臨床表現和預后

一般表現：進行性的少尿、氮質血癥、低鈉血癥、高鉀血癥、敗血癥、腹水及水腫等。酸堿平衡發生紊亂，最常見為呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。預后：肝移植術后早期ARF的預后不佳。匹茲堡大學利用血Cr峰值對腎臟損害的嚴重程度進行分類：血Cr<88umol/L為輕度，176-265umol/L為中度，274-680umol/L為重度。輕度損害組中死亡率為3%，中度組為6.7%，重度組則高達33.3%。21肝移植術后早期ARF臨床表現和預后

一般表現：進行性的少尿、肝移植術后ARF的預防

嚴格掌握適應癥，完善術前準備完善的手術技術合理的麻醉及術后監護合理的術后用藥

22肝移植術后ARF的預防

嚴格掌握適應癥，完善術前準備22肝移植術后ARF的治療

糾正腎前性因素：根據血流動力學參數適量補充濃縮紅細胞、白蛋白和林格氏液限制液體入量：腎功能衰竭一旦確診，液體的給予量應依尿量、隱性丟失、胃腸引流、腹部引流及膽汁等的累集量嚴格掌握

藥物療法：多巴胺(2-4ug/kg.min)，可以改善腎臟的血流灌注；前列腺素E1；特利加壓素（2-8mg/d）血液凈化：在保守治療無效的情況下，可考慮行血液凈化療法。采用無肝素或小劑量肝素血液凈化。腎移植：在常規療法無效，病人無法耐受血液凈化的情況下，腎移植是唯一的選擇。

23肝移植術后ARF的治療糾正腎前性因素：根據血流動力學參數適肝移植術后神經精神并發癥（1）非器質性疾病1.反應性精神病：大手術對精神構成較大刺激的創傷。對癥處理：輕度抗精神病藥物2.肝性腦病/代謝性腦病/腦水腫：3.藥物的副作用：CsA、FK506、激素、泰能24肝移植術后神經精神并發癥（1）非器質性疾病24肝移植術后神經精神并發癥（2）器質性疾病1.中樞神經系統感染：病毒性腦炎和真菌感染2.中樞神經脫髓鞘（橋腦中央髓鞘溶解癥）3.腦血管病：腦出血多見。4.腫瘤顱內轉移或顱內新生腫瘤25肝移植術后神經精神并發癥（2）器質性疾病25圍手術期凝血功能的監測和處理

術前凝血機能障礙

凝血因子合成減少纖溶活性增強血小板數減少和血小板功能異常

術前處理補充凝血底物（血小板和纖維蛋白原）補充凝血因子（凝血酶原復合物、新鮮冰凍血漿或活化Ⅶ因子）進行血漿置換，降低膽紅素水平同時補充凝血因子26圍手術期凝血功能的監測和處理術前凝血機能障礙術前圍手術期凝血功能的監測和處理術中根據出血情況、血凝狀態的化驗結果，應用新鮮血漿、血小板、全血和其他制品進行糾正。術中和術后早期密切監測血常規和凝血功能。術后早期亦可出現凝血機能障礙。PT、PTTK如延長至二倍正常值，應予糾正。

嚴重的凝血功能障礙，通常提示移植肝原發性無功能

27圍手術期凝血功能的監測和處理術中根據出血情況、血凝狀態的化驗肝移植術后早期感染的防治感染是肝移植術后早期的嚴重并發癥發生率高：36-80%，平均0.5-2.0次/人。包括細菌、真菌、病毒、寄生蟲。死亡率高根本原因：終末期肝病患者衰弱的術前狀態復雜的外科手術操作技術

28肝移植術后早期感染的防治感染是肝移植術后早期的嚴重并發癥28術后感染的機制和特點感染發生機制皮膚粘膜屏障受損：手術時間→腹腔污染腸道淤血→菌群易位禁食、導管粒細胞/巨噬細胞質、量異常：出血輸血→WBC↓

細胞免疫抑制、細菌耐藥：免疫抑制劑、抗菌素ICU與機械通氣熱型不典型、病灶不明確機會感染、混合感染、二重感染細菌耐藥、表現復雜、治療困難膈上桿菌↑膈下球菌↑

CMV、霉菌（曲霉↑、真菌血癥↑）

29術后感染的機制和特點感染發生機制29肝移植術后細菌感染

細菌感染的部位和時間呼吸道、腹腔、膽道、切口、泌尿系、菌血癥2~7天、10~30天腹腔感染術前腹水、低蛋白，手術時間長，術后腹水、引流管不通暢及逆行腸球菌、耐藥陰性桿菌術前控制腹腔感染、縮短無肝期、術后早期利用腸道、減少膽道并發癥

30肝移植術后細菌感染細菌感染的部位和時間30肝移植術后細菌感染肺部感染：氣管插管、呼吸機胸腔積液、肺水↑、肺不張、痰粘稠G-桿菌(ESBLs)、MRSA、軍團菌術前隱匿性肺部感染→術后致死性進展性感染一次性過濾器，呼吸機及纖支鏡徹底消毒防止誤吸（腦病、無力）、排痰（纖支鏡）、早脫機、氣管切開31肝移植術后細菌感染肺部感染：31細菌感染的治療原則降階梯治療

是防止所選抗生素不能覆蓋感染致病菌或致病菌對所選抗生素耐藥留取培養標本。根據臨床癥狀、病房細菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經驗性治療方案獲得培養結果并分析微生物學資料根據上述資料調整治療方案再次對患者病情進行評價

重錘→降階梯留取培養標本。根據臨床癥狀、病房細菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經驗性治療方案32細菌感染的治療原則降階梯治療是防止所選抗生素不能覆蓋感染致肝移植術后真菌感染器官移植后深部真菌感染真菌感染的特點：兩高、兩低、一快、一毒

院內高感染率/增高、高死亡率低臨床診斷率、低實驗室診斷率真菌感染患者病情變化快，全身播散藥物對宿主毒性大腎移植：14%骨髓移植：30%心肺移植：35%肝移植：42%33肝移植術后真菌感染腎移植：14%肝移植術后真菌感染念珠菌感染曲霉菌感染：沿粘膜下血管放射狀播散癥狀：發熱、干咳、咳血菌絲侵入血管→血栓：壞死、曲球診斷：組織病理真菌鏡檢葡聚糖試驗曲球特征性表現

34肝移植術后真菌感染念珠菌感染34腦曲球肺曲球鵝口瘡35腦曲球肺曲球鵝口瘡35真菌感染的治療原則：清除病灶、增強免疫、抗真菌藥物治療

抗真菌藥物分類一、多烯類兩性霉素B及其脂類制制霉菌素及其脂質體二、氟胞嘧啶類三、吡咯類四、棘白菌素類36真菌感染的治療原則：清除病灶、增強免疫、抗真菌藥物治療36針對真菌感染的聯合治療外科手術切除免疫治療：促粒細胞生長素丙球改善營養調整免疫治療方案：減少激素，降低免疫抑制水平減少抑制造血藥物聯合用藥：減少每種藥物的毒性隱球菌AmB+5Fc局部用藥：泌尿道呼吸道：0.125%AmB霧化吸入，12.5mg/Day減少導管、腸內營養、窄譜抗生素37針對真菌感染的聯合治療外科手術切除37真菌感染的預防術前消除真菌定植，空氣過濾（黃曲、煙曲）術后加強呼吸道、口腔及創口護理早拔導管、尿管注意洗手及無菌操作，定期多種體液送檢、培養預防用藥

1、口服及局部用藥：口服制霉菌素氟康唑、漱口、會陰部、霧化吸入

2、高危人群的預防用藥：防止濫用排斥沖擊、超廣譜抗菌素38真菌感染的預防術前消除真菌定植，空氣過濾（黃曲、煙曲）38肝移植術后病毒感染病毒感染與許多因素有關，最重要的為免疫抑制劑。以CMV感染最常見，其次為HSV、EBV、HBV以及腺病毒。發病高峰為術后1-4月。約60%可證實有過CMV感染，僅一半有臨床癥狀。CMV感染可以為輕型發作，僅表現為短期輕度發熱，且不需要治療，或為嚴重型發作，伴高熱并侵及肺、肝、腎、胃腸道等，有時可同現視網膜炎。

診斷：應基于培養血清學和活體標本免疫組織學的聯合結果。抗原陽性或IgG滴度升高達3倍或以上，可以作為近期感染的依據39肝移植術后病毒感染病毒感染與許多因素有關，最重要的為免疫抑制CMV感染的防治預防：術后靜滴更替洛韋，0.25/天，連續2-4周，后改口服治療6月。治療：更替洛韋5-7.5mg/kg/日，iv×14天；丙種球蛋白0.2-0.4g/kg/日，5-7天。40CMV感染的防治預防：術后靜滴更替洛韋，0.25/天，連續肝移植術后乙肝病毒復發的預防拉米夫定：0.1/d。HBIG：400u/d,imqd,兩周后改為400ubiw。41肝移植術后乙肝病毒復發的預防拉米夫定：0.1/d。41肝移植術后近期并發癥及其處理

腹腔內出血與血管并發癥；膽道并發癥感染排斥反應供肝失活：再次肝移植42肝移植術后近期并發癥及其處理

腹腔內出血與血管并發癥；近期腹腔內大出血與血管并發癥

近期腹腔內大出血:常見原因有：①肝斷面組織發生缺血壞死.②血管結扎線脫落.③腹腔內感染，膿腫形成，腐蝕主要血管.立刻進行急診手術

血管栓塞:主要是肝動脈阻塞,可表現為急性肝壞疽,復發性菌血癥

,遲發性膽瘺。

診斷：多普勒圖檢查，血管造影。治療：手術；血管成型術。預防：抗凝治療。43近期腹腔內大出血與血管并發癥

近期腹腔內大出血:常見原因有膽道并發癥膽漏

膽系狹窄與梗阻

膽泥形成

44膽道并發癥膽漏44急性排斥反應

常見于術后3個月內，但可以早在術后6～10天發生早期表現為發熱，突然精神不適、委靡，肝區和上腹有脹痛，肝區觸診有壓痛、肝質硬；超聲波示肝體積迅速增大。繼而迅速出現黃疸，膽汁量銳減、色淡、稀薄；血膽紅素、血堿性磷酸酶和γ一谷氨酸轉肽酶升高確診須作細針穿刺活檢治療：甲潑尼龍1.0～1.5g靜脈滴注，連續3一5天

ATG5～10mg作沖擊，連續4～5天

OKT3和雷帕霉素

45急性排斥反應

常見于術后3個月內，但可以早在術后6～10天肝移植術預后肝移植是目前治療終末期肝病的最有效方法國外術后1年、4年和7年的生存率分別為91%、84%和78%，最長存活者已超過30年。我國肝移植最長存活者已超過7年圍手術期的管理對于提高肝移植術后生存率非常重要46肝移植術預后肝移植是目前治療終末期肝病的最有效方法46

謝謝47謝謝47

肝移植圍手術期的概念

在肝移植,指從醫生決定,病人同意做肝移植,著手進行術前準備時起,接著住院,經過手術,直到術后治療出院,通常為2～3周,統稱為肝移植圍手術期。48肝移植圍手術期的概念在肝移植,指從醫生決定,病人同肝移植的適應癥終末期肝病肝臟腫瘤急性肝功能衰竭先天性或代謝性肝病49肝移植的適應癥終末期肝病2肝移植的指征

各類肝臟疾病發展至如下程度即須施行肝移植手術沒有其他有效治療手段的進行性肝病的終末狀態某些原發性肝膽腫瘤唯有肝移植可以提供可能的根治雖未發生肝功衰竭，但是有反復發生因食道曲張靜脈破裂而引起消化道大出血的病史，生活質量嚴重低下，唯有肝移植可以改善這種既存危象時有些肝臟代謝性疾病和先天性，即使肝功能正常，也需要通過肝移植治療50肝移植的指征各類肝臟疾病發展至如下程度即須施行肝移植手術肝移植受體的禁忌癥年齡>65歲除肝以外的生命器官如心、肺、腎功能不全、衰竭

難以控制的心理變態或精神病難以戒除的吸毒、酗酒者難以控制的全身性感染、活動性肺結核、HIV陽性

肝外惡性腫瘤肝癌已有明顯黃疸、大量頑固性腹水、腹腔內或遠處轉移51肝移植受體的禁忌癥年齡>65歲4肝移植術前全面評價

詳細詢問病史，注意有無出血傾向，輸血史，手術史，有關肝病史。物理檢查：仔細檢查肝脾，注意有無黃疸、腹水及門脈高壓體征。血液化驗：血液學、生化檢測、病毒感染檢查、免疫學及組織配型。影像學檢查：CT動脈相\門脈相、胸腹部X線片、腹部超聲、超聲心動圖。心電圖、動脈血氣、呼吸功能檢查。評價營養狀況。52肝移植術前全面評價詳細詢問病史，注意有無出血傾向，輸血史，肝移植手術前準備

完善術前各項檢查術前3日起肌注維生素K1

口服抗生素以抑制腸道細菌，可以術前口服紅霉素備血：RBC、FFP、PLT及凝血酶原復合物。術中用藥：FK5063mg、甲基強的松龍1.0、抑肽酶。53肝移植手術前準備

完善術前各項檢查6免疫抑制藥應用方法

FK506+Pred+MMF或CsA+Pred+MMFFK506：術前口服3mg，術后2mgBid,后據濃度調整。Pred：術中MP

1.0iv

術后MP：60mg

4/日

iv(第一天)

50mg

4/日

iv(第二天)

40mg

4/日

iv(第三天)

30mg

4/日

iv(第四天)

20mg

4/日

iv(第五天)

20mg

2/日

iv(第六天)

強的松

20mg

1/日

PO(第七天至以后)

MMF

500mg

q12h

PO

54免疫抑制藥應用方法FK506+Pred+MMF或CsA高危受體手術前準備腎功能不全：肝腎綜合征肺功能損害：肝肺綜合征和門肺高壓征2周內有過感染病史大量腹水55高危受體手術前準備腎功能不全：肝腎綜合征8高危受體手術前準備免疫抑制方案的選擇：術前24小時內和術后第5天給予抗Tac單抗-賽尼哌（1mg/kg），甲潑尼龍（MP）減量，CSA或FK506延遲至術后第五天使用。肝腎綜合征：術前行經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS術）；術中和術后持續使用特利加壓素，劑量為2mg-8mg/d；術中和術后早期CVVH治療。肝肺綜合征和門肺高壓征：吸入一氧化氮（NO）；TIPS術；前列腺素E1（PGE1）。56高危受體手術前準備免疫抑制方案的選擇：術前24小時內和術后原位全肝移植手術方式

經典原位肝移植：切除病肝及肝后下腔靜脈，供肝植入時依次吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動脈和膽管。背馱式肝移植：切除病肝，保留受體肝后下腔靜脈全部及肝靜脈共干，將后者與供肝肝上下腔靜脈作吻合。57原位全肝移植手術方式經典原位肝移植：切除病肝及肝后下腔靜脈

肝移植術后監測

生命體征：BP、HR、R、CVP、CO、PAP。血、尿常規、血液生化、凝血功能、血氨。肝炎病原學和HIV檢測：一周內即應檢查，1月、3月后仍需復查。CMV血清血檢查：每周查一次。血病原菌培養、分泌物、引流物細菌培養：每周檢查一次，如懷疑有感染則隨時檢查。胸片：術后早期可每日拍床旁胸片，待呼吸功能穩定后每周拍一次胸片直至正常，如懷疑肺部病變，則隨時進行檢查。肝臟彩色超聲多普勒：每周應作一次超聲檢查直至正常。

肝活檢：一般手術后7天、1月、半年和1年時常規做活檢。當病情變化需要，可隨時活檢明確診斷。

58肝移植術后監測

生命體征：BP、HR、R、CVP、C肝移植術后ICU常規處理補液：注意液體總量和晶體液量的控制。多巴胺：2-4μg/kg/min，有利于腎臟和肝臟的灌注。適當鎮痛：持續微量注射泵給藥。免疫抑制藥物的使用。預防感染：抗生素；更昔洛韋。預防應激性潰瘍：抑肽酶；40-60萬單位/天。59肝移植術后ICU常規處理補液：注意液體總量和晶體液量的控制。術后液體的管理肝硬化失代償期的病人不少術前就存在水鈉潴留肝移植術中為維持無肝期的血壓，大量快速補液，整個手術過程中一般都是入超術中術后大量激素的應用、免疫抑制劑的應用，患者存在一定的水鈉潴留第三間隙積液，一般可達5-15kg，這部分液體在24-48小時開始進入血管，2-3周完成整個過程60術后液體的管理肝硬化失代償期的病人不少術前就存在水鈉潴留1術后液體的管理限制液體入量：總液量30-40ml/kg.d，補液速度為80-120ml/h間斷使用白蛋白和速尿，保持尿量2-3ml/kg.h維持CVP6-10cmH2O盡量用低滲液體維持血容量，一般選用5%葡萄糖液，晶體液一般不超過500ml術后48小時內盡量使用白蛋白，避免使用代血漿擴容61術后液體的管理限制液體入量：總液量30-40ml/kg.d，術后液體的管理術前有低鈉血癥患者糾正低鈉過快可產生腦水腫和橋腦中央髓鞘溶解綜合征，血鈉水平維持125-130mmol/l代謝性堿中毒是最常見的酸堿紊亂，碳酸酐酶抑制劑往往無效，治療時可補充氯化鉀，必要時可補充精氨酸或稀鹽酸治療62術后液體的管理術前有低鈉血癥患者糾正低鈉過快可產生腦水腫和橋圍手術期氣道管理

一般手術后12-36小時可停機拔管。安全拔管所需要的條件為:(1)患者神志清楚,合作;(2)血流動力學各指標穩定;(3)沒有腹腔內持續滲血、腹腔引流管引流量偏多的情況;(4)已具有良好的呼吸功能。63圍手術期氣道管理一般手術后12-36小時可停機拔管。16圍手術期的呼吸道常見并發癥胸腔積液：右側多見。多數能自然吸收，呼吸明顯受影響時可以考慮胸腔穿刺抽液。肺不張：分泌物多、疼痛、腹脹有關。纖維支氣管鏡吸痰肺部感染：預防肺感染是保證病人存活的重要環節。肺出血：少見，與血小板減少和凝血功能差有關。ARDS肝肺綜合征64圍手術期的呼吸道常見并發癥17肝移植圍手術期的呼吸道管理盡早停止呼吸機的應用。用盡可能低的吸氧濃度維持最滿意的SpO2加強胸部物理治療以助排痰也可定期超聲霧化吸入以稀釋痰液，使痰易于咳出定期拍攝Ｘ線胸片,及時發現各種肺部并發癥若存在肺部并發癥,應及時對癥處理注意腎功能的恢復和調整,及時調整免疫抑制劑的劑量65肝移植圍手術期的呼吸道管理盡早停止呼吸機的應用。18肝移植術后急性腎功能不全發生率：在17%到94%之間。早期ARF為主，且大部分發生在術中及術后1周內。診斷標準：對于術前腎功正常者，術后Cr≥132umol/L和(或)血BUN≥18mmol/L；對于術前腎功異常者，術后血Cr和(或)血UN增加50%以上，可診斷為肝移植相關性腎衰。肝移植術后ARF可分為早期ARF和晚期ARF，早期ARF發生在移植術后0-30天內，而晚期ARF則發生在術后30天以后。二者在病因學、臨床特征及預后上均有顯著差異。66肝移植術后急性腎功能不全發生率：在17%到94%之間。早肝移植術后ARF的病因學

術前因素：低血壓、少尿、大出血、高血Cr、使用升壓藥及高膽紅素血癥史。術中因素：術中大量輸血及低血壓可能是引起術后ARF的重要原因。術后因素：原發性肝臟無功能、肝臟功能恢復延遲、循環容量不足、術后再出血、血管活性藥物使用不當、免疫抑制劑及腎毒性藥物的使用

低67肝移植術后ARF的病因學術前因素：低血壓、少尿、大出血、肝移植術后早期ARF臨床表現和預后

一般表現：進行性的少尿、氮質血癥、低鈉血癥、高鉀血癥、敗血癥、腹水及水腫等。酸堿平衡發生紊亂，最常見為呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。預后：肝移植術后早期ARF的預后不佳。匹茲堡大學利用血Cr峰值對腎臟損害的嚴重程度進行分類：血Cr<88umol/L為輕度，176-265umol/L為中度，274-680umol/L為重度。輕度損害組中死亡率為3%，中度組為6.7%，重度組則高達33.3%。68肝移植術后早期ARF臨床表現和預后

一般表現：進行性的少尿、肝移植術后ARF的預防

嚴格掌握適應癥，完善術前準備完善的手術技術合理的麻醉及術后監護合理的術后用藥

69肝移植術后ARF的預防

嚴格掌握適應癥，完善術前準備22肝移植術后ARF的治療

糾正腎前性因素：根據血流動力學參數適量補充濃縮紅細胞、白蛋白和林格氏液限制液體入量：腎功能衰竭一旦確診，液體的給予量應依尿量、隱性丟失、胃腸引流、腹部引流及膽汁等的累集量嚴格掌握

藥物療法：多巴胺(2-4ug/kg.min)，可以改善腎臟的血流灌注；前列腺素E1；特利加壓素（2-8mg/d）血液凈化：在保守治療無效的情況下，可考慮行血液凈化療法。采用無肝素或小劑量肝素血液凈化。腎移植：在常規療法無效，病人無法耐受血液凈化的情況下，腎移植是唯一的選擇。

70肝移植術后ARF的治療糾正腎前性因素：根據血流動力學參數適肝移植術后神經精神并發癥（1）非器質性疾病1.反應性精神病：大手術對精神構成較大刺激的創傷。對癥處理：輕度抗精神病藥物2.肝性腦病/代謝性腦病/腦水腫：3.藥物的副作用：CsA、FK506、激素、泰能71肝移植術后神經精神并發癥（1）非器質性疾病24肝移植術后神經精神并發癥（2）器質性疾病1.中樞神經系統感染：病毒性腦炎和真菌感染2.中樞神經脫髓鞘（橋腦中央髓鞘溶解癥）3.腦血管病：腦出血多見。4.腫瘤顱內轉移或顱內新生腫瘤72肝移植術后神經精神并發癥（2）器質性疾病25圍手術期凝血功能的監測和處理

術前凝血機能障礙

凝血因子合成減少纖溶活性增強血小板數減少和血小板功能異常

術前處理補充凝血底物（血小板和纖維蛋白原）補充凝血因子（凝血酶原復合物、新鮮冰凍血漿或活化Ⅶ因子）進行血漿置換，降低膽紅素水平同時補充凝血因子73圍手術期凝血功能的監測和處理術前凝血機能障礙術前圍手術期凝血功能的監測和處理術中根據出血情況、血凝狀態的化驗結果，應用新鮮血漿、血小板、全血和其他制品進行糾正。術中和術后早期密切監測血常規和凝血功能。術后早期亦可出現凝血機能障礙。PT、PTTK如延長至二倍正常值，應予糾正。

嚴重的凝血功能障礙，通常提示移植肝原發性無功能

74圍手術期凝血功能的監測和處理術中根據出血情況、血凝狀態的化驗肝移植術后早期感染的防治感染是肝移植術后早期的嚴重并發癥發生率高：36-80%，平均0.5-2.0次/人。包括細菌、真菌、病毒、寄生蟲。死亡率高根本原因：終末期肝病患者衰弱的術前狀態復雜的外科手術操作技術

75肝移植術后早期感染的防治感染是肝移植術后早期的嚴重并發癥28術后感染的機制和特點感染發生機制皮膚粘膜屏障受損：手術時間→腹腔污染腸道淤血→菌群易位禁食、導管粒細胞/巨噬細胞質、量異常：出血輸血→WBC↓

細胞免疫抑制、細菌耐藥：免疫抑制劑、抗菌素ICU與機械通氣熱型不典型、病灶不明確機會感染、混合感染、二重感染細菌耐藥、表現復雜、治療困難膈上桿菌↑膈下球菌↑

CMV、霉菌（曲霉↑、真菌血癥↑）

76術后感染的機制和特點感染發生機制29肝移植術后細菌感染

細菌感染的部位和時間呼吸道、腹腔、膽道、切口、泌尿系、菌血癥2~7天、10~30天腹腔感染術前腹水、低蛋白，手術時間長，術后腹水、引流管不通暢及逆行腸球菌、耐藥陰性桿菌術前控制腹腔感染、縮短無肝期、術后早期利用腸道、減少膽道并發癥

77肝移植術后細菌感染細菌感染的部位和時間30肝移植術后細菌感染肺部感染：氣管插管、呼吸機胸腔積液、肺水↑、肺不張、痰粘稠G-桿菌(ESBLs)、MRSA、軍團菌術前隱匿性肺部感染→術后致死性進展性感染一次性過濾器，呼吸機及纖支鏡徹底消毒防止誤吸（腦病、無力）、排痰（纖支鏡）、早脫機、氣管切開78肝移植術后細菌感染肺部感染：31細菌感染的治療原則降階梯治療

是防止所選抗生素不能覆蓋感染致病菌或致病菌對所選抗生素耐藥留取培養標本。根據臨床癥狀、病房細菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經驗性治療方案獲得培養結果并分析微生物學資料根據上述資料調整治療方案再次對患者病情進行評價

重錘→降階梯留取培養標本。根據臨床癥狀、病房細菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經驗性治療方案79細菌感染的治療原則降階梯治療是防止所選抗生素不能覆蓋感染致肝移植術后真菌感染器官移植后深部真菌感染真菌感染的特點：兩高、兩低、一快、一毒

院內高感染率/增高、高死亡率低臨床診斷率、低實驗室診斷率真菌感染患者病情變化快，全身播散藥物對宿主毒性大腎移植：14%骨髓移植：30%心肺移植：35%肝移植：42%80肝移植術后真菌感染腎移植：14%肝移植術后真菌感染念珠菌感染曲霉菌感染：沿粘膜下血管放射狀播散癥狀：發熱、干咳、咳血菌絲侵入血管→血栓：壞死、曲球診斷：組織病理真菌鏡檢葡聚糖試驗曲球特征性表現

81肝移植術后真菌感染念珠菌感染34腦曲球肺曲球鵝口瘡82腦曲球肺曲球鵝口瘡35真菌感染的治療原則：清除病灶、增強免疫、抗真菌藥物治療

抗真菌藥物分類一、多烯類兩性霉素B及其脂類制制霉菌素及其脂質體二、氟胞嘧啶類三、吡咯類四、棘白菌素類83真菌感染的治療原則：清除病灶、增強免疫、抗真菌藥物治療36針對真菌感染的聯合治療外科手術切除免疫治療：促粒細胞生長素丙球改善營養調整免疫治療方案：減少激素，降低免疫抑制水平減少抑制造血