.抗菌藥物臨床使用管理制度 為了進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥性的發生，保證醫療質量和醫療安全，依據醫療機構藥事管理規定、抗菌藥物臨床應用管理辦法等文件精神，結合我院實際情況，制定本管理規定。 一、組織機構和職責 （一）成立抗菌藥物臨床應用管理小組，由祝玉樸副院長任組長，郝愛華科長、黃桂芝主任任副組長，各臨床科室主任、檢驗科主任、感染科科長任成員。負責審議本機構抗菌藥物供應目錄，制定抗菌藥物臨床應用相關文件，并組織實施；對本機構抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。 （二）配備專職的臨床藥師，負責對本院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，指導患者合理使用抗菌藥物，并參與本院抗菌藥物臨床應用管理工作。 （三）根據臨床實際需要,檢驗科積極開展微生物培養、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支持，負責本院常見致病菌分布和耐藥監測工作，參與本院抗菌藥物臨床應用管理工作。二、抗菌藥物的臨床應用管理（一）實施抗菌藥物分級管理制度根據抗菌藥物安全性、療效、細菌耐藥性、不良反應、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：1、非限制使用級抗菌藥物是指經臨床長期應用的安全有效、對細菌耐藥影響小、價格相對較低的藥物。包括：半青霉素類、第1代、第2代頭孢菌素類、大環內酯類、磺胺類、奎諾酮類、硝基咪唑類等類抗菌素。 2、限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。包括：青霉素聯合內酰胺酶抑制劑、第3代頭孢菌素、氨基糖苷類、頭霉素、林可酰胺類等類抗菌素。 3、特殊使用級抗菌藥物是指具有下列情形之一的抗菌藥物：A、具有明顯或嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；B、需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；C、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；D、價格昂貴的抗菌藥物。 包括第四代頭孢菌素、碳青霉烯類抗菌藥物、甘酰胺類抗菌藥物、糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物、抗真菌藥物等類抗菌素。 （二）加強對抗菌藥物合理使用監管1、 加強組織對醫師、藥師進行抗菌藥物臨床應用管理辦法、處方管理辦法、醫療機構藥事管理規定等規范的培訓及考核。 2、加強對醫師合理用藥的監管和考核，對于超權限、不合理或濫用抗菌素及超過藥占比的病區和個人通報批評并給予相應處罰。 3、各科室每月使用抗菌藥物超過醫院規定的限度時，按一定比例從科室當月獎金中扣除，有效遏制臨床抗生素的濫用現象。4、門診不得應用特殊使用級抗菌藥物。藥師發現門診使用特殊級抗菌藥物的處方，應拒絕調配，并及時與醫師溝通，無法解決的上報醫務科。5、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方。 （三）嚴格醫師和藥師資質管理1、 醫院每年度對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。2、具有初級專業技術職務任職資格的醫師，根據診斷和患者病情開具非限制使用級抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用級抗菌藥物治療時，應具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽字。3、患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物時，應具有嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據，處方需經具有高級專業技術職務任職資格的醫師簽名。4、緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續，填寫越級使用抗菌藥物申請表。 （四）治療性應用抗菌藥物管理規范1、抗菌藥物的選用原則臨床醫師要根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類、細菌耐藥情況、患者病生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，按照抗菌藥物臨床應用指導原則進行抗菌藥物的選擇。一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療。嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。2、 抗菌藥物使用細則 已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗菌藥物。 對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物，對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨床標本后針對性地選用抗菌藥物進行經驗性治療。 凡有感染跡象，并能留取標本者，在使用抗菌藥物前盡早留取臨床標本，進行病原體檢測和藥敏試驗。并按藥敏結果、結合臨床慎重進行選擇或修正原用抗菌藥物。 使用抗菌藥物應有明確的細菌感染指征，醫生應根據藥敏試驗結果、藥物的適應癥、藥代動力學特征及病人的病情特點，嚴格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥。一般情況下，用藥4872小時療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復正常、癥狀明顯消失后72小時考慮停藥，嚴重感染者療程應適當延長。聯合應用抗菌藥物的指征：(1)病原體未明的嚴重感染；(2)混合感染，感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細菌感染；(3)單一藥物難以控制的感染；(4)機體深部感染或抗菌藥物難以滲透的部位感染；(5)防止或延緩耐藥菌株的產生； (6)為減少藥物毒性反應，聯合應用以減少劑量 （五）預防性應用抗菌藥物管理規范 1、預防應用抗菌藥物的目的 預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。 2、預防應用抗菌藥物基本原則 1、清潔手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防應用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥： A、手術范圍大、時間長、污染機會增加； B、手術涉及重要器官，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等； C、異物植入手術,如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等； D、高齡、血糖控制不佳或免疫缺陷者等高危人群。 2、清潔-污染或污染手術。3、污染手術。 （六）嚴格控制抗菌藥物臨床應用指標1、醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制每百人天40DDDs以下。2、住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時。抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。3、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。4、接受非限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的患者送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的患者送檢率不低于80%。 （七）規范抗菌藥物的臨床采購 1、醫療機構抗菌能藥物應由藥學部門統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。臨床上不得使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。 2、應當嚴格控制本醫療機構抗菌藥物供應目錄的品種數量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。 3、因特殊治療需要，需要使用本醫療機構抗菌藥物供應目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。 4、同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過，應討論是否列入本機構抗菌藥物目錄。三、監督考核及處罰（一）醫務科、藥劑科、院感科等職能部門應當加強對全院抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查。（二）臨床醫務人員每年必須參加抗菌藥物知識培訓、考核，對于考核不合格的取消抗菌藥物處方權及調劑資格。（三）藥劑科應當保證全院的抗菌藥物供應，做好臨床藥學和處方點評工作，并根據藥事管理與藥物治療學委員會的要求及時調整抗菌藥物。（四）對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。有下列情況之一的，判定為超常處方：1、無適應證用藥；2、無正當理由開具高價藥的；3、無正當理由超說明書用藥的；4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。 （五）醫師出現下列情形之一的，應當取消其抗菌藥物處方權： 1、抗菌藥物培訓考核不合格的（考核成績小于60分）； 2、限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的； 2、未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；