.,糖尿病視網膜病變(DiabeticRetinopathy),五官科胡軍,.,糖尿病概述,隨著生活條件改善，飲食結構改變，糖尿病已成為心血管疾病、癌癥后的第三位致殘致死疾病。糖尿病是一種全身性代謝性的疾病，代謝紊亂引起全身各器官一系列的代謝異常，從而產生微血管、大血管、神經系統的病變。,.,糖尿病概述,糖尿病（diabetes）遺傳因素環境因素發病率在全球范圍呈上升趨勢,.,糖尿病的四大并發癥,心腦腎眼,糖尿病,.,糖尿病對眼部的影響,眼睛則可從外至內，從前至后多個部位受到影響而致病。糖尿病引起眼部病變最常見的是糖尿病性視網膜病變，除此而外較常見的有白內障、眼部神經系統病變、青光眼及角膜、結膜、眼瞼等部位的病變。除了眼瞼和結膜的病變以外的其它眼部并發癥都不同程度地影響視功能，甚至致盲。,.,糖尿病對眼部的影響,結膜、角膜干眼癥虹膜虹膜炎晶狀體白內障玻璃體、視網膜糖尿病視網膜病變眼外肌突發性麻痹性斜視,.,糖尿病視網膜病變概述,糖尿病性視網膜病變對視力影響最大發病率最高,.,糖尿病視網膜病變概述,什么是糖尿病視網膜病變？,.,糖尿病視網膜病變概述,糖尿病視網膜病是指由糖尿病引起的對眼睛血管的損害，它是導致年齡20到65歲的成人出現新型失明的主要原因。糖尿病視網膜病會對視網膜產生影響，視網膜位于眼睛后方，它是對光非常敏感的組織并且負責將視覺信息傳輸到腦部。此脆弱的組織一旦受到損害便有可能導致視力減弱或失明。,.,流行病學和發病率,據國內外文獻報道，糖尿病視網膜病變平均患病率高達50%。病癥的發生率隨著患糖尿病時間增加而提高。患糖尿病十五年以上的病人中大約60%的人會發病。,.,流行病學和發病率,世界矚目的WESDR（美國威斯康星糖尿病視網膜病變的流行病學研究）中，病程大于15年的型糖尿病患者、使用胰島素的型糖尿病患者和未使用胰島素的型糖尿病患者，經過4年的前瞻性觀察，視網膜病變的發生率分別為20%、15%、10%。這表明：,.,流行病學和發病率,型糖尿病發病率遠遠高于使用胰島素的型糖尿病患者。使用胰島素的型糖尿病患者遠遠高于未使用胰島素的型糖尿病患者。,.,經濟發達國家,美國、英國、德國、法國、丹麥等，糖網病是導致失明的第一疾病美國：患糖尿病15年以上1型糖網病發生率63%，其中20%失明2型75%視力降至不能工作，其中一半病人為法律盲人,.,中國,平均患病率高達50%。北京協和醫院報告糖尿病視網膜病變占糖尿病病人的63.5%。天津糖尿病協作組報告糖尿病視網膜病變占54%。,.,重視不足！,30%50%的糖尿病病人從來不做眼科的檢查30%無癥狀者已有視網膜病變每年定期作眼科檢查的人不足10%,.,糖網病的高危人群,糖尿病病程超過15年血糖控制不好同時伴有高血壓已經出現糖尿病性腎臟并發癥高血脂會引起DM患者硬性滲出沉積,.,發病機理及病理過程,血糖血視網膜屏障破壞（視網膜缺血缺氧）視網膜出血新生血管黃斑水腫玻璃體出血虹膜紅變纖維血管膜新生血管性青光眼牽拉性視網膜脫離,.,發病機理及病理過程,通常，糖尿病視網膜病從視網膜的微小血管出現輕微的退化開始。血管壁的一些部分會向外膨出，而液體會開始從血管滲出到周圍的視網膜組織。一般上，視網膜的這些最初變化并不會導致任何視覺上的癥狀。但是，眼科專家可以通過適當的檢查將它檢測出來。,.,發病機理及病理過程,在很多糖尿病視網膜病患者身上，該疾病會一直是輕微的并且不會導致視覺問題。但是在一些病人身上，液體會繼續從視網膜血管滲漏而導致黃斑浮腫。當黃斑的重要部位因過多液體而腫脹時，視覺會變得非常模糊而使它難以發揮或喪失它的功能。,.,發病機理及病理過程,一些糖尿病患者甚至會出現可危及視力的更嚴重狀況，稱為增生性視網膜病。它可能會出現在具有黃斑浮腫的病人身上，但也可能會發生在沒有此病況的患者身上。,.,發病機理及病理過程,在增生性視網膜病中，異常的新血管會在視網膜的表面生長。這些脆弱的新血管十分容易破裂，并且會有血液流到眼睛的中間部分而阻礙視力。疤痕組織也可能在視網膜周圍形成，最終會使它從眼睛后方分離。嚴重的視力損傷，甚至是永久性的失明將可能發生。,.,臨床癥狀,早期：多數患者沒有任何臨床癥狀！糖網病是導致失明的無形殺手！晚期：嚴重視力下降（出現視網膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）,.,糖尿病視網膜病的檢查,一般眼底鏡檢查：簡便易行,.,糖尿病視網膜病的檢查,眼底熒光血管造影：金標準,.,我國分型分期標準,.,非增殖性糖尿病視網膜病變,棉絨斑,.,增殖性糖尿病視網膜病變,PDR4,PDR5,PDR6,.,如何治療？,可防、可治,.,基礎治療-病因治療,擒賊擒王，治病治本控制血糖控制血壓,.,在控制血糖、血壓的基礎上,無、期、期眼科定期觀察期眼底激光治療期、期、期激光+手術藥物治療,.,眼科治療：激光,臨床使用30年，明確有效的治療針對：新生血管（預防、退縮）治療原理：破壞不重要部分的視網膜，使重要部位的視網膜病變減輕改善視網膜營養供需失調的狀態舍車保帥（苦肉計）,.,眼科治療：激光,激光療法(lasertherapy)可以為很多出現糖尿病黃斑浮腫的患者預防視力損傷。在此治療方法中，會使用一種稱為激光凝固法的治療方式，使用強大的激光束對準黃斑中滲漏的視網膜血管。治療的目標是將血管封閉和預防進一步的滲漏。在很多病人身上，此治療方法可以停止視力的下降或甚至是恢復視力。,.,眼科治療：激光,研究也顯示激光凝固法（photocoagulation)可以大大降低增生性視網膜病患者的罹患失明機率。對于這類病人，激光不會直接發射到黃斑，而是對準視網膜其他部分的眾多位置。治療的目的是破壞患病的組織和停止視網膜病惡化。事實上，該治療方法可以將嚴重的視力損傷減少60%。,.,眼科治療：手術,玻璃體切割+視網膜修復術針對：玻璃體積血、視網膜脫離亡羊補牢,.,眼科治療：手術,少數患者，包括一些接受激光凝固法的患者，會因為眼睛內部大量出血而失明。現在，眼科專家可以去除眼睛中間部分的血液和疤痕組織。這項手術稱為眼睛玻璃體切除術。接受眼睛玻璃體切除術后，病人通常可以看得很清楚并且可以自己自由走動。有時候，手術后的眼睛恢復足夠的視力并使病人可以重新閱讀或駕駛。,.,藥物治療,目前缺乏明確有效的藥物TAAvastin（嚴格控制適應癥，行球內注射）維生素胰激肽酶導生明多貝斯（羥苯磺酸鈣）,.,藥物治療,糖尿病眼底病變背景期（輕中度非增生性病變）以藥物治療為主。主要目的是改善視網膜血液循環，降低毛細血管通透性，降低血液粘度，減少紅細胞、血小板聚集。,.,藥物治療,常用藥物有蘆丁、維生素C、阿斯匹林、多貝斯及導升明（2，5二羥苯磺酸鈣）等；及中成藥復方血栓通膠囊、復方丹參滴丸等活血化瘀類藥。彌可保（甲基維生素B12）能改善神經纖維軸漿運輸，促進軸索再生，修復損傷的神經纖維。醛糖還原酶抑制劑在動物實驗中證實具有保護視網膜血管周細胞，阻止或延緩微血管病變的發生。,.,中醫治療,傳統中醫以消渴入手。上個世紀八十年代鐘學禮牽頭我國五家大學的臨床醫院與法國合作，發掘出黃連、黃芪、金銀花等有效藥物。九十年代后期，聶文濤指出消渴是高消耗應激，而高消耗應激與眼病關系密切。中醫對糖尿病視網膜病變早期多采用中醫辨證論治。陰虛燥熱型：癥見口渴多飲、消谷善饑、舌紅苔黃。眼底檢查：視網膜出血、水腫、滲出。,.,中醫治療,治宜滋陰清熱。方用：玉女煎(生地、知母、麥冬、石膏、牛膝)；增液白虎湯(生地、元參、麥冬、知母、石膏、粳米、甘草)；養陰益氣湯(生地、元參、麥冬、天冬、玉竹、知母、生石膏、黃芪、甘草)。,.,中醫治療,對于視網膜病變及糖尿病性白內障早期服用中成藥石斛夜光丸、明目地黃丸、杞菊地黃丸，也有一定療效；對于視網膜出血者可服用云南白藥；對于眼底出血久不吸收者，采用靜脈滴注丹參注射液有一定療效。,.,預防更重要！,嚴格控制血糖、血壓定期檢查眼底（彩照、造影）早發現、早治療是患者在有生之年，保持有用的生活視力的唯一有效的預防辦法！,.,糖尿病眼病防治有六招,控制血糖、血壓、血脂眼科定期檢查。養成良好的生活習慣和規律，戒除不良嗜好與電腦和平共處飲食或者藥膳的調理出游防護,.,糖網的防治,嚴格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施。有人進行過長達20余年的觀察，發現80%以上血糖控制不好的糖尿病人在20年后會發生視網膜病變，而控制良好的病人只有10%左右出現視網膜病變，差別非常巨大。,.,糖網的防治,血壓預防糖尿病眼病很重要。有人曾研究過兩組糖尿病患者，一組是高血壓，一組是正常血壓，觀察血壓對眼底病變的影響，結果發現：高血壓組的糖尿病視網膜病變發生率高了34%.也就是說，平常控制血壓很重要，血壓不控制好，很容易出現糖尿病眼病。,.,糖網的防治,血脂也很重要，高脂血癥引起的視網膜靜脈血栓，后果非常嚴重，且不易被及早發現。高濃度的血脂可以激活血小板，使其釋放多凝血因子，造成血小板聚積性增高，血管內血栓形成。若血栓發生于眼睛內，可以造成視網膜血管阻塞。,.,定期檢查,一經發現糖尿病，眼科散瞳查眼底無眼底病變：每年查至少一次眼底出現輕微病變：半年查眼底，照相每年FFA出現新生血管性病變：6個月眼底+照相+FFA積極進行激光治療,.,糖網的防治,糖尿病病友必須戒煙;飲食要清淡，少吃辛辣、刺激和高脂肪的食品;適當鍛煉，但避免劇烈運動;腦力勞動者要注意用眼衛生，避免長時間閱讀、使用電腦等造成的視疲勞，從而盡量延緩糖尿病視網膜病變的出現。,.,糖網的防治,與電腦和平共處：使用電腦一段時間后，做5分鐘眨眼運動，可以改善睫狀肌的調節作用;或者再做一下眼部按摩，眼睛周圍有很多穴位，許多經脈由此而過，通過按摩刺激這些穴位可以明顯改善視疲勞狀態。,.,糖網的防治,飲食或者藥膳的調理：有糖尿病的患者可以泡菊花，加枸杞、決明子，可滋陰、養肝、明目。每天熱水沖泡兩次代茶飲，早上、下午各一杯。在水溫不很燙的時候，把眼睛貼在杯子