.,糖尿病視網(wǎng)膜病變(DiabeticRetinopathy),五官科胡軍,.,糖尿病概述,隨著生活條件改善，飲食結(jié)構(gòu)改變，糖尿病已成為心血管疾病、癌癥后的第三位致殘致死疾病。糖尿病是一種全身性代謝性的疾病，代謝紊亂引起全身各器官一系列的代謝異常，從而產(chǎn)生微血管、大血管、神經(jīng)系統(tǒng)的病變。,.,糖尿病概述,糖尿病（diabetes）遺傳因素環(huán)境因素發(fā)病率在全球范圍呈上升趨勢(shì),.,糖尿病的四大并發(fā)癥,心腦腎眼,糖尿病,.,糖尿病對(duì)眼部的影響,眼睛則可從外至內(nèi)，從前至后多個(gè)部位受到影響而致病。糖尿病引起眼部病變最常見的是糖尿病性視網(wǎng)膜病變，除此而外較常見的有白內(nèi)障、眼部神經(jīng)系統(tǒng)病變、青光眼及角膜、結(jié)膜、眼瞼等部位的病變。除了眼瞼和結(jié)膜的病變以外的其它眼部并發(fā)癥都不同程度地影響視功能，甚至致盲。,.,糖尿病對(duì)眼部的影響,結(jié)膜、角膜干眼癥虹膜虹膜炎晶狀體白內(nèi)障玻璃體、視網(wǎng)膜糖尿病視網(wǎng)膜病變眼外肌突發(fā)性麻痹性斜視,.,糖尿病視網(wǎng)膜病變概述,糖尿病性視網(wǎng)膜病變對(duì)視力影響最大發(fā)病率最高,.,糖尿病視網(wǎng)膜病變概述,什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？,.,糖尿病視網(wǎng)膜病變概述,糖尿病視網(wǎng)膜病是指由糖尿病引起的對(duì)眼睛血管的損害，它是導(dǎo)致年齡20到65歲的成人出現(xiàn)新型失明的主要原因。糖尿病視網(wǎng)膜病會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生影響，視網(wǎng)膜位于眼睛后方，它是對(duì)光非常敏感的組織并且負(fù)責(zé)將視覺信息傳輸?shù)侥X部。此脆弱的組織一旦受到損害便有可能導(dǎo)致視力減弱或失明。,.,流行病學(xué)和發(fā)病率,據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病視網(wǎng)膜病變平均患病率高達(dá)50%。病癥的發(fā)生率隨著患糖尿病時(shí)間增加而提高。患糖尿病十五年以上的病人中大約60%的人會(huì)發(fā)病。,.,流行病學(xué)和發(fā)病率,世界矚目的WESDR（美國威斯康星糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)研究）中，病程大于15年的型糖尿病患者、使用胰島素的型糖尿病患者和未使用胰島素的型糖尿病患者，經(jīng)過4年的前瞻性觀察，視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率分別為20%、15%、10%。這表明：,.,流行病學(xué)和發(fā)病率,型糖尿病發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于使用胰島素的型糖尿病患者。使用胰島素的型糖尿病患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未使用胰島素的型糖尿病患者。,.,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家,美國、英國、德國、法國、丹麥等，糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的第一疾病美國：患糖尿病15年以上1型糖網(wǎng)病發(fā)生率63%，其中20%失明2型75%視力降至不能工作，其中一半病人為法律盲人,.,中國,平均患病率高達(dá)50%。北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)告糖尿病視網(wǎng)膜病變占糖尿病病人的63.5%。天津糖尿病協(xié)作組報(bào)告糖尿病視網(wǎng)膜病變占54%。,.,重視不足！,30%50%的糖尿病病人從來不做眼科的檢查30%無癥狀者已有視網(wǎng)膜病變每年定期作眼科檢查的人不足10%,.,糖網(wǎng)病的高危人群,糖尿病病程超過15年血糖控制不好同時(shí)伴有高血壓已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病性腎臟并發(fā)癥高血脂會(huì)引起DM患者硬性滲出沉積,.,發(fā)病機(jī)理及病理過程,血糖血視網(wǎng)膜屏障破壞（視網(wǎng)膜缺血缺氧）視網(wǎng)膜出血新生血管黃斑水腫玻璃體出血虹膜紅變纖維血管膜新生血管性青光眼牽拉性視網(wǎng)膜脫離,.,發(fā)病機(jī)理及病理過程,通常，糖尿病視網(wǎng)膜病從視網(wǎng)膜的微小血管出現(xiàn)輕微的退化開始。血管壁的一些部分會(huì)向外膨出，而液體會(huì)開始從血管滲出到周圍的視網(wǎng)膜組織。一般上，視網(wǎng)膜的這些最初變化并不會(huì)導(dǎo)致任何視覺上的癥狀。但是，眼科專家可以通過適當(dāng)?shù)臋z查將它檢測(cè)出來。,.,發(fā)病機(jī)理及病理過程,在很多糖尿病視網(wǎng)膜病患者身上，該疾病會(huì)一直是輕微的并且不會(huì)導(dǎo)致視覺問題。但是在一些病人身上，液體會(huì)繼續(xù)從視網(wǎng)膜血管滲漏而導(dǎo)致黃斑浮腫。當(dāng)黃斑的重要部位因過多液體而腫脹時(shí)，視覺會(huì)變得非常模糊而使它難以發(fā)揮或喪失它的功能。,.,發(fā)病機(jī)理及病理過程,一些糖尿病患者甚至?xí)霈F(xiàn)可危及視力的更嚴(yán)重狀況，稱為增生性視網(wǎng)膜病。它可能會(huì)出現(xiàn)在具有黃斑浮腫的病人身上，但也可能會(huì)發(fā)生在沒有此病況的患者身上。,.,發(fā)病機(jī)理及病理過程,在增生性視網(wǎng)膜病中，異常的新血管會(huì)在視網(wǎng)膜的表面生長。這些脆弱的新血管十分容易破裂，并且會(huì)有血液流到眼睛的中間部分而阻礙視力。疤痕組織也可能在視網(wǎng)膜周圍形成，最終會(huì)使它從眼睛后方分離。嚴(yán)重的視力損傷，甚至是永久性的失明將可能發(fā)生。,.,臨床癥狀,早期：多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀！糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無形殺手！晚期：嚴(yán)重視力下降（出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫）,.,糖尿病視網(wǎng)膜病的檢查,一般眼底鏡檢查：簡(jiǎn)便易行,.,糖尿病視網(wǎng)膜病的檢查,眼底熒光血管造影：金標(biāo)準(zhǔn),.,我國分型分期標(biāo)準(zhǔn),.,非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變,棉絨斑,.,增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變,PDR4,PDR5,PDR6,.,如何治療？,可防、可治,.,基礎(chǔ)治療-病因治療,擒賊擒王，治病治本控制血糖控制血壓,.,在控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上,無、期、期眼科定期觀察期眼底激光治療期、期、期激光+手術(shù)藥物治療,.,眼科治療：激光,臨床使用30年，明確有效的治療針對(duì)：新生血管（預(yù)防、退縮）治療原理：破壞不重要部分的視網(wǎng)膜，使重要部位的視網(wǎng)膜病變減輕改善視網(wǎng)膜營養(yǎng)供需失調(diào)的狀態(tài)舍車保帥（苦肉計(jì)）,.,眼科治療：激光,激光療法(lasertherapy)可以為很多出現(xiàn)糖尿病黃斑浮腫的患者預(yù)防視力損傷。在此治療方法中，會(huì)使用一種稱為激光凝固法的治療方式，使用強(qiáng)大的激光束對(duì)準(zhǔn)黃斑中滲漏的視網(wǎng)膜血管。治療的目標(biāo)是將血管封閉和預(yù)防進(jìn)一步的滲漏。在很多病人身上，此治療方法可以停止視力的下降或甚至是恢復(fù)視力。,.,眼科治療：激光,研究也顯示激光凝固法（photocoagulation)可以大大降低增生性視網(wǎng)膜病患者的罹患失明機(jī)率。對(duì)于這類病人，激光不會(huì)直接發(fā)射到黃斑，而是對(duì)準(zhǔn)視網(wǎng)膜其他部分的眾多位置。治療的目的是破壞患病的組織和停止視網(wǎng)膜病惡化。事實(shí)上，該治療方法可以將嚴(yán)重的視力損傷減少60%。,.,眼科治療：手術(shù),玻璃體切割+視網(wǎng)膜修復(fù)術(shù)針對(duì)：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離亡羊補(bǔ)牢,.,眼科治療：手術(shù),少數(shù)患者，包括一些接受激光凝固法的患者，會(huì)因?yàn)檠劬?nèi)部大量出血而失明。現(xiàn)在，眼科專家可以去除眼睛中間部分的血液和疤痕組織。這項(xiàng)手術(shù)稱為眼睛玻璃體切除術(shù)。接受眼睛玻璃體切除術(shù)后，病人通常可以看得很清楚并且可以自己自由走動(dòng)。有時(shí)候，手術(shù)后的眼睛恢復(fù)足夠的視力并使病人可以重新閱讀或駕駛。,.,藥物治療,目前缺乏明確有效的藥物TAAvastin（嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，行球內(nèi)注射）維生素胰激肽酶導(dǎo)生明多貝斯（羥苯磺酸鈣）,.,藥物治療,糖尿病眼底病變背景期（輕中度非增生性病變）以藥物治療為主。主要目的是改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，降低血液粘度，減少紅細(xì)胞、血小板聚集。,.,藥物治療,常用藥物有蘆丁、維生素C、阿斯匹林、多貝斯及導(dǎo)升明（2，5二羥苯磺酸鈣）等；及中成藥復(fù)方血栓通膠囊、復(fù)方丹參滴丸等活血化瘀類藥。彌可保（甲基維生素B12）能改善神經(jīng)纖維軸漿運(yùn)輸，促進(jìn)軸索再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)纖維。醛糖還原酶抑制劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)具有保護(hù)視網(wǎng)膜血管周細(xì)胞，阻止或延緩微血管病變的發(fā)生。,.,中醫(yī)治療,傳統(tǒng)中醫(yī)以消渴入手。上個(gè)世紀(jì)八十年代鐘學(xué)禮牽頭我國五家大學(xué)的臨床醫(yī)院與法國合作，發(fā)掘出黃連、黃芪、金銀花等有效藥物。九十年代后期，聶文濤指出消渴是高消耗應(yīng)激，而高消耗應(yīng)激與眼病關(guān)系密切。中醫(yī)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙诙嗖捎弥嗅t(yī)辨證論治。陰虛燥熱型：癥見口渴多飲、消谷善饑、舌紅苔黃。眼底檢查：視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出。,.,中醫(yī)治療,治宜滋陰清熱。方用：玉女煎(生地、知母、麥冬、石膏、牛膝)；增液白虎湯(生地、元參、麥冬、知母、石膏、粳米、甘草)；養(yǎng)陰益氣湯(生地、元參、麥冬、天冬、玉竹、知母、生石膏、黃芪、甘草)。,.,中醫(yī)治療,對(duì)于視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障早期服用中成藥石斛夜光丸、明目地黃丸、杞菊地黃丸，也有一定療效；對(duì)于視網(wǎng)膜出血者可服用云南白藥；對(duì)于眼底出血久不吸收者，采用靜脈滴注丹參注射液有一定療效。,.,預(yù)防更重要！,嚴(yán)格控制血糖、血壓定期檢查眼底（彩照、造影）早發(fā)現(xiàn)、早治療是患者在有生之年，保持有用的生活視力的唯一有效的預(yù)防辦法！,.,糖尿病眼病防治有六招,控制血糖、血壓、血脂眼科定期檢查。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和規(guī)律，戒除不良嗜好與電腦和平共處飲食或者藥膳的調(diào)理出游防護(hù),.,糖網(wǎng)的防治,嚴(yán)格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施。有人進(jìn)行過長達(dá)20余年的觀察，發(fā)現(xiàn)80%以上血糖控制不好的糖尿病人在20年后會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜病變，而控制良好的病人只有10%左右出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，差別非常巨大。,.,糖網(wǎng)的防治,血壓預(yù)防糖尿病眼病很重要。有人曾研究過兩組糖尿病患者，一組是高血壓，一組是正常血壓，觀察血壓對(duì)眼底病變的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：高血壓組的糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率高了34%.也就是說，平常控制血壓很重要，血壓不控制好，很容易出現(xiàn)糖尿病眼病。,.,糖網(wǎng)的防治,血脂也很重要，高脂血癥引起的視網(wǎng)膜靜脈血栓，后果非常嚴(yán)重，且不易被及早發(fā)現(xiàn)。高濃度的血脂可以激活血小板，使其釋放多凝血因子，造成血小板聚積性增高，血管內(nèi)血栓形成。若血栓發(fā)生于眼睛內(nèi)，可以造成視網(wǎng)膜血管阻塞。,.,定期檢查,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)糖尿病，眼科散瞳查眼底無眼底病變：每年查至少一次眼底出現(xiàn)輕微病變：半年查眼底，照相每年FFA出現(xiàn)新生血管性病變：6個(gè)月眼底+照相+FFA積極進(jìn)行激光治療,.,糖網(wǎng)的防治,糖尿病病友必須戒煙;飲食要清淡，少吃辛辣、刺激和高脂肪的食品;適當(dāng)鍛煉，但避免劇烈運(yùn)動(dòng);腦力勞動(dòng)者要注意用眼衛(wèi)生，避免長時(shí)間閱讀、使用電腦等造成的視疲勞，從而盡量延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)。,.,糖網(wǎng)的防治,與電腦和平共處：使用電腦一段時(shí)間后，做5分鐘眨眼運(yùn)動(dòng)，可以改善睫狀肌的調(diào)節(jié)作用;或者再做一下眼部按摩，眼睛周圍有很多穴位，許多經(jīng)脈由此而過，通過按摩刺激這些穴位可以明顯改善視疲勞狀態(tài)。,.,糖網(wǎng)的防治,飲食或者藥膳的調(diào)理：有糖尿病的患者可以泡菊花，加枸杞、決明子，可滋陰、養(yǎng)肝、明目。每天熱水沖泡兩次代茶飲，早上、下午各一杯。在水溫不很燙的時(shí)候，把眼睛貼在杯子