急性中毒的診斷和救治【概述】 進入人體的化學物質達到中毒量產生組織和器官損害引起的全身性疾病稱為中毒。引起中毒的化學物質稱毒物。根據來源和用途不同可將毒物分為：工業性毒物、藥物、農藥，有毒動植物等。急性中毒指短時間內吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴重，病情變化迅速，不及時治療常危及生命。【病因】1. 職業性中毒：在生產過程中接觸有毒原料、輔料、中間產物、成品，或在保管、使用、運輸方面，不注意勞動保護和不遵守安全防護制度，即可發生中毒。2. 生活中毒：誤食、意外接觸有毒物質，用藥過量、自殺或謀害等，過量毒物進入人體都可引起中毒。【中毒機制】1.體內毒物代謝（1）毒物侵入途徑：毒物對機體產生毒性作用的快慢、強度和表現與毒物侵入途徑和吸收速度有關。通常，毒物可經消化道、呼吸道或皮膚黏膜等途徑進入人體引起中毒。1）呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體 一氧化碳等。2）消化道：各種毒物經口食入。3）皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機磷農藥等。（2）毒物代謝1）主要在肝通過氧化、還原、水解、結合 、毒性降低2）少數在代謝后毒性反而增加，如對硫磷氧化成對氧磷，毒性較原來增加300倍。（3）毒物排泄1）大多數毒物由腎排出。2）一部分經呼吸道排出。3）經糞便從消化道排出。4）經皮膚、乳汁排出。2.中毒機制：毒物種類繁多，其中毒機制不一。1)局部的刺激腐蝕作用。2)引起機體組織和器官缺氧。3）對機體麻醉作用。4）抑制酶的活性。5）干擾細胞膜或細胞器的生理功能。6）受體的競爭結合。【臨床表現】1.皮膚粘膜癥狀：燒灼傷，皮膚顏色的改變： 發紅、紫紺、黃染，各種皮炎。2.眼球表現：如黃疸，瞳孔縮小或擴大，視神經炎等。3.神經系統及精神癥狀：昏迷、譫妄、驚厥、肌纖維震顫、癱瘓、精神失常等。4.循環系統癥狀：心律失常、心臟驟停、休克。5.呼吸系統表現：異常呼吸氣味、呼吸頻率改變、呼吸增快、呼吸減慢。上呼吸道炎癥、肺炎、哮喘、肺水腫等。6.泌尿系統表現：尿色改變、尿道炎癥狀、腎小管壞死、腎小管堵塞、急性腎功能不全。7.消化系統癥狀：急性胃腸炎癥狀、肝大 黃疸 肝功異常。8.血液系統癥狀：溶血性貧血、再生障礙性貧血白細胞減少、出血、血液凝固障礙、白血病。【診斷與鑒別診斷】1中毒病史的采集，采集詳盡的中毒病史是診斷的首要環節。包括毒物接觸史和既往史。1）毒物接觸史：毒物種類、如何中毒、中毒時間和中毒量、發病原因、嘔吐物性狀，特殊氣味、生活情況、精神狀況。發病地點、發病經過、病人職業、既往病史和服藥情況、家中藥品有無缺少。懷疑食物中毒詢問進食的種類、來源和同餐人員發病情況。還須調查中毒環境。2）既往史 對于中毒患者，應了解發病前職業史、健康狀況、生活習慣、嗜好、情緒、行為改變，用藥及經濟情況等。2熟悉臨床表現及針對性體格檢查有助于中毒的診斷及判斷毒物種類。中毒病人注意檢查： 1）神志狀態（清醒、矇眬、昏迷或譫妄）。2）患者衣物有無藥（毒）漬、顏色和特殊氣味。3）皮膚有無皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等）。4）結膜有無充血，鞏膜有無黃染，視力有無減退或突然失明。5)注意瞳孔大小，對光反應。6)注意呼吸速率、節律，有無呼吸困難，肺部有無羅音，呼氣有無特殊氣味。7)注意心率快慢，節律是否整齊，有無心律失常，以及血壓高低情況。8)注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無疼痛。9)注意有無肌肉顫動及痙攣。3 病情監護和實驗室檢查 1）病情監測：主要包括心電、血壓、血氧飽和度、血氣分析、肝、腎功能、血尿常規、電解質、酸堿度、凝血功能、呼吸、神志等常規檢查。2）毒物檢驗：當中毒不明何毒時，應及時采集剩余毒物以及病人的嘔吐物、排泄物送檢進行毒物定性定量分析。3）特異性檢驗：如疑有機磷中毒查膽堿酯酶、一氧化碳中毒查碳氧血紅蛋白，亞硝酸鹽中毒查高血紅蛋白等。4 及時評估1）病情嚴重程度評估：有生命危險、嚴重且情況不穩定、有癥狀但尚穩定、癥狀較輕無癥狀。出現下列情況均表示病情危重：中樞神經系統抑制：出現昏迷、呼吸抑制、血壓下降、抽搐、驚厥。中毒性肺水腫。嚴重的心律失常。休克。急性溶血性貧血，血紅蛋白尿。急性腎功能衰竭、少尿、尿毒癥。中毒性肝病 2）中毒時期評估：同種毒物中毒患者，入院時可能處于中毒不同時期，分清中毒前期、中毒期、中毒恢復期。5 急性中毒預后判斷： 影響預后的因素有中毒途徑：血液呼吸道消化道皮膚。毒物劑量：越大越危險。潛伏期：越短越差。毒物損傷中樞及心、肺、肝、腎等器官和造血系統，預后差。中毒就診時間越長越差。【治療措施】（一）急救原則: 爭分奪秒、時間=生命。立即終止毒物接觸；緊急復蘇和對癥支持治療；清除體內尚未吸收的毒物；盡早足量地使用特效解毒劑；對癥支持治療。 （二）治療措施 1立即終止毒物接觸： 吸入性中毒 應立即撤離中毒現場，保持呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣，吸氧。 接觸中毒 應立即脫去污染衣服，用清水洗凈皮膚和毛發上的毒物。用清水徹底沖洗清除眼內的毒物，局部一般不用解毒藥。注意沖洗皮膚不要用熱水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水能發生反應，應先用干布抹去沾染物，再用水沖洗。 2.緊急復蘇和對癥支持治療 治療目的是保護和恢復患者重要器官功能，幫助危重病人度過危險期。對急性中毒昏迷患者，要保持呼吸道通暢、維持呼吸和循環功能；觀察神志、體溫、脈搏、呼吸和血壓等情況。嚴重中毒出現心搏和呼吸停止的應迅速施行心肺復蘇（CPR）；對休克、循環衰竭、腎功能衰竭、嚴重心律失常、中毒性肺水腫、呼吸衰竭、水電解質和酸堿平衡紊亂等應及時對癥救治，穩定生命體征。中毒性腦病救治重點是早防治腦水腫，保護腦細胞。腦水腫時應用甘露醇、速尿、地塞米松。出現抽搐、驚厥可用苯妥英鈉，必要時用地西泮。 3清除體內尚未吸收的毒物：經口中毒者，早期清除胃腸道尚未吸收的毒物可使病情明顯改善，愈早，愈徹底愈好。1） 催吐：目前臨床上已不常規使用。適用于病人神志清醒又能配合；胃內尚有毒物存在者可使用此法。昏迷、驚厥、休克、腐蝕性毒物攝入和無嘔吐反射者禁用此法。 物理催吐：讓病人快速飲入300500ml溫清水或鹽水，用壓舌板、手指、筷子、匙柄等刺激咽喉部、舌根部誘發嘔吐，反復進行，直到嘔出液清亮為止。 藥物催吐：0.2%0.5%硫酸銅100250ml、1%硫酸鋅200ml，或先飲水，然后用吐根糖漿口服或阿樸嗎啡58mg皮下注射。2）洗胃：是經口中毒清除未吸收毒物的主要方法，減少毒物進一步吸收；取樣對毒物進行鑒定；排空胃內食物殘渣為切除術作準備； 洗胃以服毒6h以內最有效。對服毒6h以上也不應放棄洗胃。也有間斷長時間洗胃者（有機磷中毒如有人主張保留胃管，每天洗胃2-3次）。洗胃的原則：早洗、反復洗、徹底洗。洗胃液多以清水或溫開水為宜，忌用熱水。每次注入量以2003 00mL為宜，洗胃液總量至少2-5L，甚至可達6-8 L或更多。洗胃時應注意防止吸人性肺炎、水中毒和腦水腫。對氣道保護反射喪失的患者，洗胃時最好作氣管插管.洗胃禁忌：吞服強腐蝕性毒物、食管靜脈曲張、驚厥或昏迷患者不宜洗胃。 洗胃方法：洗胃一般由專門的洗胃器和負壓吸引器完成。洗胃時，患者取左側臥位，頭稍低并轉向一例。將一粗橡皮管插入胃內，將洗胃液體（200300ml）灌入胃內，然后利用負壓吸引的方法將入液引出，反復進行，直到引出液清亮為止。 洗胃液選擇 高錳酸鉀：氧化劑120005000液，可用于生物堿中毒及有機物中毒， 如阿片、士的寧、煙堿、毒扁豆堿、氰化物、無機磷等。 活性炭：可吸附一切化學毒物。 碳酸氫鈉：可用于有機磷等農藥中毒及硫酸亞鐵中毒。 生理鹽水：對硝酸銀中毒有效，毒物不明，推存此液洗胃。 鞣酸液：35%的鞣酸液可使大部分有機物及無機物沉淀。 硫酸銅：0.2%0.5%可用于無機磷中毒。 氧化鎂：23%可用于酸性毒物中毒，如阿斯匹林等。 雙氧水：0.3%同高錳酸鉀。 淀粉液：78%可用于碘中毒。 牛奶：可用于硫酸銅、巴豆、氯酸鹽、汞等中毒。葡萄糖酸鈣：1.53%可用于氟及草酸鹽中毒。 碘化鈉14%可用于鉈中毒。 醋酸0.81.5%可用于甲醛中毒。 洗胃并發癥：胃腸穿孔，吸入性肺炎，窒息等。洗胃液選擇及注意事項洗胃液 常見毒物 注意事項牛奶、蛋清、植物油 腐蝕性毒物液體石蠟 汽油、煤油、甲醇等 口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液 河豚、生物堿及其他多種毒物15000高錳酸鉀 鎮靜催眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物等 對硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉 有機磷殺蟲藥、苯、汞等 敵百蟲及強酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液 硝酸、鹽酸、硫酸等3%5%醋酸、食醋 氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水 砷、硝酸銀等石灰水上清液 氟化鈉、氟乙酰胺等5%10%硫代硫酸鈉 氰化物、汞、砷等0.3%過氧化氫 阿片類、氰化物、高錳酸鉀等 3）導瀉：傳統方法導瀉是用50%的硫酸鈉和硫酸鎂50ml，在洗胃完畢，胃管注入。這種方法療效不確切，而且容易引起電解質不平衡，鎂離子吸收過多對中樞神經系統有抑制作用，故有中樞抑制者，慎用硫酸鎂；脂溶性毒物中毒者，慎用油類瀉劑；嚴重脫水、腐蝕性毒物中毒者不宜導瀉。 4）灌腸：除腐蝕性毒物中毒外，用于口服中毒6小時以上，導瀉無效及抑制腸蠕動毒物（巴比妥類、阿片類）中毒者，應用1%溫肥皂水連續多次灌腸。 4.促進已吸收毒物的排出（1）利尿排毒：大多毒物可由腎臟排泄，因此救治急性中毒注意保腎，有利于充分發揮迅速利尿來加速毒物排泄。積極補液是促使毒物隨尿排出的最簡單措施。碳酸氫納與利尿劑合用：可堿化尿液（pH8）使有些化合物（如巴比妥酸鹽，水楊酸鹽及異煙肼等）不易在腎小管內重吸收。應用維生素C 8gd，使尿液pH5，促使有些毒物（苯丙氨等）加速排出。經補液與利尿劑后，水溶性與蛋白結合很弱。（2）供氧：CO中毒時，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出，高壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法。（3）血液凈化:一般用于血液中毒物濃度明顯增高、中毒嚴重、昏迷時間長、有并發癥和經積極支持療法病情日趨惡化者。 1） 血液透析：用于清除血液中分子量較小和非脂溶性的毒物（如苯巴比妥、水楊酸類、甲醇、茶堿、乙二醇和鋰等）。一般中毒12小時內進行血液透析療法效果較好。如中毒時間長，毒物與血漿蛋白結合，則不宜透出。 2）血液灌流：血液流過裝有活性炭或樹脂的灌流物，毒物被吸附后，再將血液輸回患者體內。此法能吸附脂溶性或與蛋白質結合的化合物，能清除血液中巴比妥類和百草枯等，是目前最常用的中毒搶救措施。應注意，血液灌流時，血液的正常成分如血小板、白細胞、凝血因子、葡萄糖，二價陽離子也能被吸附排出，因此需要認真監測和必要的補充。 3）血漿（液）置換：本療法用于清除游離或與蛋白結合的毒物，特別是生物毒及砷化物等溶血毒物中毒。一般需在數小時內置換3-5L血漿。 5.特殊解毒藥的應用（1）金屬中毒解毒藥：氨羧螯合劑：依地酸鈣鈉是最常用的氨羧螯合劑，可與多種金屬形成穩定而可溶的金屬螯合物排出體外，主要治療鉛中毒；硫基螯合劑：常用藥物有二巰丙醇、二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉等。此類藥物均含有活性巰基，進入人體后可與某些金屬形成無毒、難解離的可溶性螯合物隨尿排出。此外，還能奪取已與酶結合的重金屬，使酶恢復活力。主要治療砷、汞、銅、銻、鉛等中毒。（2）高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：常用亞甲藍（美藍）。小劑量亞甲藍可使高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白，使亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等高鐵血紅高蛋白生成性毒物中毒的特效解毒藥。用法：1%亞甲藍5-10ml（1-2mg/kg）稀釋后靜脈注射，2-4小時后可重復一次，以后視病情逐漸減量，直至發紺消失。24小時總量一般不超過600mg。注意大劑量（10mg/kg）亞甲藍的效果剛好相反，可產生高鐵血紅蛋白血癥，適用于氰化物中毒的治療。（3）氰化物中毒解毒藥：氰化物中毒一般采用亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法。中毒后立即給予亞硝酸鹽，適量亞硝酸鹽可使血紅蛋白氧化，產生一定量高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋白一方面能與血中氰化物結合，另一方面還能奪取已與氧化型細胞色素氧化酶結合的氰離子，形成氰化物高鐵血紅蛋白。后者與硫代硫酸鈉作用，可轉化為毒性較低的硫氰酸鹽排出體外，從而達到解毒的目的。方法：立即以亞硝酸異戊酯吸入，3%亞硝酸鈉溶液10-15ml緩慢靜脈注射，隨即用50%硫代硫酸鈉20-40ml緩慢靜脈注射。（4）有機磷殺蟲藥中毒解毒藥：主要有阿托品、長托寧、解磷定、氯磷定等。（5）中樞神經抑制中毒解毒藥：納洛酮：為阿片受體拮抗劑，對麻醉鎮痛藥所致的呼吸抑制有特異性拮抗作用，對急性酒精中毒和鎮靜催眠藥