中藥處方點評探討,點評依據,藥品管理法 處方管理辦法（衛(wèi)生部令第53號） 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號） 中藥處方格式及書寫規(guī)范（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201057號） 衛(wèi)生部關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200871號） 中成藥臨床應用指導原則（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201030號） 國家中醫(yī)藥管理局關于進一步加強中藥飲片處方質量管理強化合理使用的通知（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201529號） 中華人民共和國藥典，法典,1、處方管理辦法 （六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧攩为氶_具處方。 （八）中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。 2、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） （五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； （十五）中藥飲片處方藥物未按照君、臣、佐、使的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。,3、中藥處方格式及書寫規(guī)范 第二條 本規(guī)范適用于與中藥處方開具相關的中醫(yī)醫(yī)療機構及其人員。 4、國家中醫(yī)藥管理局關于進一步加強中藥飲片處方質量管理強化合理使用的通知 定期和不定期對中藥飲片處方書寫的規(guī)范性、藥物使用的適宜性（辨證論治、藥物名稱、配伍禁忌、用量用法等）、每劑味數和費用進行評價，發(fā)現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進中藥飲片合理應用。,中藥處方點評 常見問題,一、臨床診斷不規(guī)范，證型與用藥不符 中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名），應填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 1、相關概念 病，即疾病，是致病邪氣作用于人體，人體正氣與之抗爭而引起的機體陰陽失調、臟腑組織損傷或生理功能障礙的一個完整的生命過程。反映了某一種疾病全過程的總體屬性、特征和規(guī)律。 證，即證候，是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對固定的、有內在聯系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質的癥狀和體征構成。 癥，即癥狀和體征的總稱。,肺 癰,風熱襲肺,熱毒壅肺,熱壅血瘀,肺氣陰虛,惡寒發(fā)熱，咳嗽,咳吐濁痰,咳吐大量膿痰，咳血,胸脅隱痛，自汗盜汗，久咳不愈,2、臨床診斷為什么要寫證型 （1）辨證論治 臨床診斷：感冒 臨床診斷：頭痛、發(fā)熱、咽癢 感冒/風寒束表 辛溫解表藥 感冒/風熱犯表 辛涼解表藥 暑濕感冒 芳香化濁，和中解表藥 氣虛感冒 益氣解表藥,不規(guī)范處方,臨床診斷：咳嗽 咳嗽/風寒襲肺 疏散風寒，宣肺止咳 通宣理肺丸 咳嗽/陰虛肺燥 滋陰潤肺，化痰止咳,臨床診斷書寫不全,通宣理肺丸,養(yǎng)陰潤肺膏,臨床診斷：心悸 心悸/心血不足 補血養(yǎng)心，益氣安神 通宣理肺丸 心悸/瘀阻心脈 活血化瘀，理氣通絡,臨床診斷書寫不全,柏子養(yǎng)心丸,腦心通,臨床診斷：不寐 不寐/肝郁傷神 疏肝解郁，寧心安神 通宣理肺丸 不寐/心脾兩虛 益氣健脾，養(yǎng)血安神,臨床診斷書寫不全,舒眠膠囊,歸脾丸,（2）疾病不同階段選用不同的中成藥 臨床診斷：中風 中經絡 中風/風痰入絡 祛風化痰通絡 中風/痰火瘀閉 熄風清火，豁痰開竅 脫證 + 中風/氣虛血瘀 益氣養(yǎng)血，化瘀通絡,臨床診斷書寫不全,天丹通絡膠囊,急性期,安腦片+醒腦靜注射液,恢復期,益腦寧片、血栓心脈寧片,參附/生脈,胸痹/氣虛血瘀,（3）不同疾病選用同一中成藥 益氣活血，化瘀通絡 腦心通膠囊,中風/氣虛血瘀,（4）望文生義 臨床診斷：冠心病開胸順氣丸 消積化滯，行氣止痛。用于氣郁食滯證. 臨床診斷：失眠及全身不適,更年期綜合癥腦安片 活血化瘀，益氣通絡。適用于腦血栓形成急性期，恢復期氣虛血瘀證候者.,（5）中藥注射劑 清熱解毒劑：喜炎平、熱毒寧、痰熱清。 外傷感染。 蜂窩組織炎。 預防術后感染。,（5）不用中醫(yī)藥術語表述功能主治的中成藥 強力定弦片 功能主治：降壓、降脂、定眩。用于高血壓、動脈硬化、高血脂癥以及上述諸病引起的頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、失眠等癥。 方解：方以天麻為君藥平肝陽、息肝風；配杜仲、杜仲葉為臣藥補肝腎；佐以野菊花疏風平肝；配川芎祛風止痛、活血行氣、引藥上行。 臨床診斷：眩暈/肝陽上亢 眩暈/痰濁壅盛,?,二、用法用量不適宜 藥典一部凡例第二十七 飲片的用法與用量除另有規(guī)定外，用法系指水煎內服，用量系指成人一日常用劑量，必要時可根據需要酌情增減。 半夏天價賠償事件 處方半夏40g 法院認為，某些中藥所用劑量偏大，其中半夏為含毒性中藥，且用量40g，其用量超出藥典規(guī)定范圍。該中醫(yī)診所存在診斷依據不明確、違反謹慎注意義務、用藥依據欠充分的過錯，該過錯與患者目前的損害后果之間不排除具有一定的因果關系。 最終，法院判決該中醫(yī)診所所屬公司于判決生效后十日內賠償患者醫(yī)療費、誤工費、交通費等，共計477余萬元。且本判決為終審判決。,1、含毒性成分中成藥的用法用量 中藥處方格式與書寫規(guī)范第十條（五）藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應當避免重復使用，功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用。 六神丸雄黃、蟾酥 跌打七厘片朱砂 安宮牛黃丸朱砂、雄黃 巴特日七味銀朱 追風透骨膠囊制川烏、制草烏、朱砂,（1）毒性中藥成分的含量（質量標準，保密品種） 安腦片 血栓心脈寧片,雄黃、朱砂,用法用量：口服，一次4片，一日23次，或遵醫(yī)囑，小兒酌減。,蟾酥0.0075g,藥典0.05g0.1g,雄黃、朱砂,蟾酥,用法用量：口服，一次2片，一日3次。,雄黃0.18880.2832g,藥典0.0150.03g,（2）毒性成分的疊加 通痹膠囊 痹琪膠囊,制馬錢子,馬錢子粉,一次1粒，一日23次,一次4粒，每日23次,每粒含制馬錢子以士的寧計，應為0.280.5mg，馬錢子堿不得少于0.18mg,每粒含馬錢子以士的寧計，應為0.210.36mg，馬錢子堿不得少于0.09mg,、通痹膠囊 痹祺膠囊,制馬錢子,馬錢子粉,一日用量含制馬錢子以士的寧計，應為0.561.5mg,一日用量含馬錢子以士的寧計，應為1.684.32mg,（3）用藥療程 臨床診斷：甲狀腺腫 RP：平消片 100片4瓶 4片 3次/日 口服 功能主治：活血化瘀，散結消腫，解毒止痛。對毒瘀內結所致的腫瘤患者具有緩解癥狀、縮小瘤體、提高機體免疫力、延長患者生存時間的作用。 用法用量：口服。一次48片，一日3次。 馬錢子粉、硝石、干漆（制） 質量標準：馬錢子粉一日用量0.4320.864g,以士的寧計一日2.48.4mg）,（4）中藥注射劑的用法用量 紅花注射液：國家藥品不良反應監(jiān)測數據庫中紅花注射液不良反應/事件報告分析顯示，該產品在臨床上存在不合理使用的現象，主要表現為超劑量用藥。歷史監(jiān)測數據顯示，嚴重病例中涉及超說明書規(guī)定劑量用藥的占17.19%。（藥品不良反應通報第52期） 香丹注射液：約15%的病例超說明書規(guī)定劑量用藥，其中一例患者單次最大使用劑量是說明書規(guī)定最高劑量的2.5倍。（第45期） 生脈注射液：說明書中規(guī)定的用法用量：“靜脈滴注：1次20-60ml，用5%葡萄糖注射液250-500ml稀釋后使用，或遵醫(yī)囑”，508例嚴重病例中，一次使用劑量超過60ml的有9例，其中單次用藥劑量最高達250ml。（第44期） 常見超說明書劑量使用的藥品：注射用燈盞花素，香丹注射液、丹參川芎嗪注射液，天麻素注射液，血栓通注射液等。,中藥注射液的溶媒,5%GS,參麥注射液紅花注射液丹紅注射液,0.9%NS,燈盞細辛注射液（PH5.57.5）復方苦參注射液,三、聯合用藥 熱毒寧與阿奇霉素 沉淀 香丹注射液與左氧氟沙星 沉淀 黃酮類化合物易與金屬離子 絡合物 丹參川芎嗪與燈盞花素 丹參川芎嗪PH3.03.5，燈盞花素水溶液PH值呈弱堿性，丹參川芎嗪不宜與堿性注射液配伍，而燈盞花素與PH值偏低的溶液使用時，可使其酚酸類成分析出，故不得與ph值低于4.2的輸液或藥物合用。 喜炎平，炎琥寧與慶大霉素、紅霉素 后者能抑制穿心