第二十九章術后肝功能障礙,青海大學附屬醫院 重癥醫學科 牛 毅,1,教學大綱,掌握急性肝功能衰竭的臨床表現及治療原則熟悉急性肝功能衰竭的基本概念、病因及并發癥了解急性肝功能衰竭發病機制肝移植術后的常見問題及治療原則為自學內容,2,急性肝功能衰竭,Acute hepatic failure (AHF)是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機制障礙和黃疽、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群,3,/jrsy/ /jrsy/by//jrsy/wh//jrsy/yf//jrsy/zd//jrsy/zl//jrsy/zz//kfal/沈陽性病醫院/kydt//lylx//qt//qt/azb//qt/fl//qt/lb//qt/md//qt/rtr//qt/rxg//rdxw/szqpz//szqpz/by//szqpz/wh//szqpz/yf//szqpz/zd//szqpz/zl//szqpz/zz//yydt//zjfc//zljs/,病 因,1. 病毒性肝炎(重型)： A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%95%)。2. 急性藥物性肝炎： 氟烷、苯妥英鈉、四環素、異煙肼、撲熱息痛、抗癲癇藥等。,4,病 因,3. 急性中毒： 毒蕈、黃曲霉素、魚膽、蛇膽、磷等。4. 其 它： 急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高溫、部分肝切除或肝移植、肝惡性腫瘤浸潤、肝豆狀核變性肝缺血等,5,術后肝功能障礙原因,術后高膽紅素血癥麻醉因素的影響手術操作的影響全身應激反應全胃腸外營養,6,發病機制,（一）原發性損傷（二）繼發性損傷,7,（一）原發性損傷肝炎病毒超強免疫反應,8,超強免疫病理反應,產生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗體復合 物， 引起型超敏反應。 Arthus反應 激活補體 ADCC LFA-1 ICAM-1 HbcAg(HCV-Ag) Tc TCR (CD8) MHC-1 FasL Fas,9,（二）繼發性損傷,內毒素細胞因子軸微循障礙,10,TNF作用機制,1、線粒體溶解 激 活 蛋白酶 磷脂酶A2 肝細胞內自由基 膜性結構損傷，DNA鏈斷裂 肝細胞變性壞死,11,2 、肝血竇內皮細 胞 粒細胞 過氧化物酶 、溶酶體酶 內皮細胞損傷微血栓形成 纖維蛋白沉積 纖維蛋白粘連素 微循環障礙 肝細胞壞死,12,3 、病理條件下肝細胞凋亡,基因指導 非溶酶體核酸內切酶 肝細胞雙鏈DNA 寡聚核酸體片段 肝細胞凋亡,13,臨床表現,1、黃疸進行性加深2、肝濁音界進行性縮小3、出血傾向明顯4、無腹水或腹水發生晚5、急性肝性腦病,14,肝性腦病,是指繼發于急性肝功能衰竭或嚴重慢性實質性肝臟疾病的一種精神神經綜合征,15,精神神經綜合征：,神經上：,輕微性格、行為改變,精 神 錯 亂,嗜睡、昏迷,肌張力增高，鍵反射亢進和撲翼樣震顫。,精神上：,16,臨 床 分 期,一期（前驅期）：輕度性格、行為異常（欣快激 動或淡漠少言，可有撲翼樣震顫。二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行 為失常為主。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主。四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。,17,鞏膜黃染,18,早期：度肝性腦病典型期：度肝性腦病以上晚期：發生腦水腫等致死性并發癥 （達MOF）,19,并發癥,腦水腫感染腎衰竭低血壓電解質和酸堿平衡紊亂低血糖急性胰腺炎門脈高壓內毒素血癥,20,實驗室檢查,1、凝血酶原時間（PT）明顯延長，PT是診斷肝衰竭重要性指標之一，常提示肝細胞有大片壞死，凝血因子合成減少2、膽堿酯酶明顯降低，肝細胞的嚴重損害可引起該酶的合成減少,21,實驗室檢查,3、膽-酶分離現象，在肝功能衰竭時膽紅素進行性升高，而ALT達到一定高峰后逐漸下降，而病情反而嚴重，這一現象是肝衰竭預后不良的標志。4、氨基酸測定，肝衰竭時氨基酸代謝紊亂，使支/芳比值降低，如該比值1可誘發肝性腦病。5、血氨升高可誘發肝性腦病,22,/wtrl//zy//yc//yl//shqh//gwy/,診斷,臨床診斷:依據病史、臨床表現和輔助檢查等綜合分析確定 (1)急性肝衰竭:急性起病，2周內出現度及以上肝性腦病(按度分類法劃分)并有以下表現者:極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。,23,診斷,短期內黃疸進行性加深出血傾向明顯，且排除其他原因肝臟進行性縮小,24,急性肝功能衰竭治療,25,基本原則,早期診斷，早期治療；根據發病機理，采取多環節綜合性治療方案.辯證施治，抓住重點 阻止肝細胞進一步壞死 促進肝細胞再生 為肝細胞再生創造良好的內環境 積極防治和果斷處理各種并發癥,26,（一）支持療法,急性肝衰竭患者常出現多器官功能障礙綜合癥（MODS），內環境嚴重紊亂，營養不足嚴重影響肝細胞再生,27,營養管理,每日1200-1600Kal 高糖低脂， 適量蛋白（25克/日）,28,維持水電酸堿平衡,血鈉血鉀血鈣代謝性、呼吸性堿中毒代謝性酸中毒每日液體量1500-2000ML注意補充各種維生素和微量元素（安達美、水樂維它）,29,支持治療,新鮮血漿（FFP）白蛋白新鮮血丙種球蛋白,30,（二）及時去除病因,停用可疑藥物及時糾正低血壓改善全身氧合情況有外科手術指癥及早手術,31,（三）免疫調節治療,1、抑制超強的免疫反應腎上腺皮質激素：重型傾向、早期（中晚期禁用）環胞素AFK606抗LFA-1-單抗抗ICAM-1-單抗秋水仙堿,32,2、免疫增強劑,胸腺肽1 1.6mg （日達仙）胸腺肽 160-200mg / 日,33,（四）抗肝細胞壞死和促肝細胞再生,1.促肝細胞生長素（PHGF）：促進肝細胞DNA合成，改善Kupffer細胞功能，減少TNF-生成2.前列腺素E1（PGE1）：擴張肝臟血管，增加肝血流量，促進肝細胞再生，穩定溶酶體膜，減少TNF-產生，減輕肝損傷等作用,34,/fkzl//fkzl/lc//fkzl/wy//fkzl/yd//fkzl/zgjl//fuke//fuke/fujianyan//fuke/gjy//fuke/ndy//fuke/pqy//fuke/ydy//fuke/zigongneimoyan//gongjing//gongjing/feida//gongjing/gongjingai//gongjing/milan//gongjing/xirou//gongjing/yanzheng//jbzs//jhsy//jhsy/gwy//jhsy/jiancha//jhsy/shanghuanquhuan//jhsy/wtrl//jhsy/wutongyinchan//jhsy/yaoliu//jryuyue//weichuangfuke//yyhj//zhengxing/cnmxf//zhengxing/xyczx//zhengxing/ydjss//zhengxing/ydzx/,（四）抗肝細胞壞死和促肝細胞再生,3.生長激素（GH）： 通過代謝調節緩解各種應激狀態下的高分解代謝，通過免疫調控作用抑制TNF-的產生，提高抗炎細胞因子IL10的水平，在急性肝損傷中起到保護作用4. 其它生長因子: TGF-. EGF, aFGF是一組參與正常肝再生的細胞因子，在活化、增生及分化的全過程中持續高表達，在體外實驗中有促HC增生的作用,35,（五）肝性腦病的防治,肝性腦病的治療尚無特效方法，仍以綜合治療為主。包括去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等，限制飲食中的蛋白攝入(CLF),36,高血氨癥的處理,A、減少氨的產生：（1）嚴格限制蛋白質飲食；（2）抑制腸道細菌，防止細菌將腸內蛋白質分解產生氨。口服新霉素每日2-4 g；甲硝唑（滅滴靈）200 mg，每日4次；也可選用氟嗪酸(ofloxacin)等（3）慎用利尿劑，以免引起低鉀性堿中毒、促進腎臟氨的生成。,37,高血氨癥的處理,B、防止氨的吸收：酸化腸道，降低腸內PH，使氨的形成吸收減少，還可使血液中的氨通過腸粘膜擴散入腸腔成為銨鹽排出，降低血氨。（1）可用食醋10-20 ml(或冰醋酸1-2 ml)加入生理鹽水100-150ml內，保留灌腸； （2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每日3次，在結腸經大腸桿菌作用分解為乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使腸道pH5，保留灌腸可用50%乳果糖100ml，加水至 230ml,每日1次,38,/fkyz//byby//fkzl//gjjb//jhsy//fkzx//gjjb/gjml//fkyz/ydy//fkzl/zgjl//byby/byjc//fkzx/cvmxf//jhsy/rljs//fkyz/bdyc//byby/nxby//fkzx/yczx//jhsy/wtrl//jhsy/yaoliu//gjjb/gjxr//fkyz/fjy//fkzl/lcnz//byby/byzl//jhsy/gwy//byby/lcxby//fkzx/ydjs//jhsy/jyzs//gjjb/gjfd//fkyz/pqy//fkzl/ydnz//byby/byyy//fkzx/yjbt//gjjb/gjy//fkyz/ndy//fkzx/ydzx//byby/gjxby//fkzx/ydzz//jhsy/zyjc/,高血氨癥的處理,C、去氨藥（1）谷氨酸鈉每日靜脈滴注23g，在三磷酸腺苷和鎂（25%硫酸鎂每日肌注35ml）作用下，可與等克分子量氨結合。如腎功能正常，還能循環利用以降血氨。（2）精氨酸每日量25g，作用為與氨形成烏氨酸的尿素排出。（3）門冬氨酸鉀鎂能促進肝細胞內三羧酸循環和烏氨酸循環，用于治療高膽紅素血氨性肝性腦病。用本品10%溶液20-40 ml加10%葡萄糖500ml靜滴，療程10-21天或更長。,39,恢復正常神經遞質,左旋多巴可進入腦細胞內，經多巴脫羧酸作用，生成生理性神經遞質多巴胺，解除肝功能不良時末受解毒的假性神經遞質（苯乙醇胺、胺）對中樞神經的抑制，適用于非氨性肝昏迷者。每日口服2-4g或靜脈滴注200-600mg,40,糾正氨基酸失調,肝衰竭時血中氨基酸式改變