慢性阻塞性肺疾病診治進(jìn)展-GOLD2011,教員：李學(xué)軍 副教授第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院老年病科E-mail：Tel：68765229,我國COPD現(xiàn)狀,2000年中國主要死亡原因 死因 構(gòu)成比惡性腫瘤27.23腦血管病20.81心臟病16.49呼吸系病12.77損傷和中毒6.69消化系統(tǒng)3.37,我國COPD現(xiàn)狀,2000年中國農(nóng)村主要死亡原因 死因 構(gòu)成比呼吸系病21.46惡性腫瘤20.00腦血管病18.57損傷和中毒11.77心臟病10.78消化系統(tǒng)4.20,總論,GOLD修訂版重申，COPD全球負(fù)擔(dān)加重。吸煙和有害顆粒吸入，是COPD的重要致病原因。,定義,COPD是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。,診斷與評估,以往GOLD認(rèn)為肺功能檢查支持COPD診斷。修訂版認(rèn)為，任何呼吸困難、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危險(xiǎn)因素病史的患者，醫(yī)生可考慮臨床診斷COPD。COPD的診斷須行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7 ，即明確存在氣流受限，可診斷COPD。目前臨床上依然維持原有肺功能分界點(diǎn)，即以FEV1占預(yù)計(jì)值百分比80%、50%和30%作為氣流受限的分級標(biāo)準(zhǔn)。,診斷COPD的主要關(guān)鍵線索,診斷與評估,COPD評估是一個全新的概念。目的：決定疾病嚴(yán)重程度，包括氣流受限嚴(yán)重程度，患者健康狀況，未來的風(fēng)險(xiǎn)程度（如急性加重，住院，或死亡），最終目的是指導(dǎo)治療。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常嚴(yán)重程度、合并癥情況進(jìn)行綜合評估,修改重點(diǎn)：COPD嚴(yán)重程度分期，舊版本根據(jù)FEV1 進(jìn)行COPD分期。修訂版認(rèn)為，每例COPD患者的FEV1，相對于呼吸困難、運(yùn)動受限和健康狀態(tài)損害而言，并不可靠，因而不再應(yīng)用術(shù)語“分期（stage）”，取而代之為“分級（grade）”。,診斷與評估,評估,GOLD2011修訂版建議，根據(jù)聯(lián)合評估模式將患者分為A、B、C和D4類 。癥狀評估：采用COPD評估測試（CAT，COPD患者生活質(zhì)量評估問卷）或呼吸困難指數(shù)評分（mMRC評分）；分級：應(yīng)用肺功能測定結(jié)果對氣流受限程度進(jìn)行嚴(yán)重度分級；風(fēng)險(xiǎn)評估：依據(jù)加重發(fā)作史和肺功能測定進(jìn)行加重風(fēng)險(xiǎn)評估。最近1年加重2次者，或第1秒用力呼氣量（FEV1）小于預(yù)計(jì)值50%者，是加重的高危因素。合并癥評估。,癥狀評估,COPD對患者的影響取決于癥狀的嚴(yán)重程度（特別是呼吸困難和活動耐力下降）、全身效應(yīng)和可能合并的疾病，而不僅僅取決于氣流受限的程度。,評估癥狀 采用COPD評估測試（COPD assessment test，CAT），或改良英國MRC呼吸困難指數(shù)（modified british medical research council，mMRC）。推薦CAT。采用肺功能檢查評估氣流受限的程度 嚴(yán)重度分級，采用80%、50%和30%預(yù)計(jì)值將嚴(yán)重度分為4個等級，不再將 “合并慢性呼吸衰竭”作為COPD分級中最為嚴(yán)重的GOLD 4的一個指標(biāo)。評估急性加重的風(fēng)險(xiǎn) 采用急性加重史和肺功能檢查，過去1年內(nèi)發(fā)生2次或2次以上急性加重，或FEV150%預(yù)計(jì)值，提示高風(fēng)險(xiǎn)。評估合并癥包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。應(yīng)給予合適的治療 。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P21,COPD嚴(yán)重程度分級（Grade）,CAT評分的評估標(biāo)準(zhǔn),盡管CAT問卷中只有8個問題，但涵蓋了癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響各方面問題，分?jǐn)?shù)計(jì)算也極其簡單，每道問題分?jǐn)?shù)為05分，總分為040分，分?jǐn)?shù)越高則疾病越嚴(yán)重。,COPD評估測試（CAT）,COPD評估測試（CAT）,MMRC 呼吸困難評分,中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17,Modified Medical Research Council Dyspnea Scale,COPD患者聯(lián)合評估方法,COPD分組示意圖,縱坐標(biāo)有兩個維度(GOLD1-4級和急性加重頻率），橫坐標(biāo)為癥狀評分，在分級時采用就重的原則。,風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限GOLD分級）,1,2,3,4,2次或以上10,風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史）,mMRC 0-1CAT 10,mMRC 2+CAT 10+,癥狀（mMRC 或 CAT 評分）,COPD 臨床評估 - 2011年GOLD,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P15,首先評估癥狀：如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10: 較多癥狀 (B or D)。,然后評估急性加重風(fēng)險(xiǎn) (2種方法)：如果 FEV150%而且只有 0 或 1次急性加重/年：低風(fēng)險(xiǎn) (A or B) 如果 FEV150%或者 2次急性加重/年：高風(fēng)險(xiǎn) (C or D) 如果當(dāng)肺功能評估獲得的風(fēng)險(xiǎn)分類與急性加重史獲得的結(jié)果出現(xiàn)不一致時，則以兩種方法評估所得到的風(fēng)險(xiǎn)最高的結(jié)果為準(zhǔn)。,2011 GOLD 關(guān)于COPD 新評估方法,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P33,GOLD 2011 提出新的評估系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),急性加重風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，其肺功能常常是GOLD分級3和4。急性加重風(fēng)險(xiǎn)較高的患者常伴有FEV1的快速降低，以及健康狀態(tài)的迅速惡化。CAT評分10的患者健康狀態(tài)顯著惡化。即使某些患者并無頻繁的急性加重，但肺功能屬于GOLD3級和4 級，同樣有較高的住院率和死亡率。COPD的綜合評估系統(tǒng)反映了COPD的復(fù)雜性，明顯優(yōu)于先前應(yīng)用單一的氣流受限進(jìn)行疾病的分期，其最終目的是更加合理地指導(dǎo)患者的治療。,其他評估指標(biāo):BODE指數(shù),B(Body Mass Index BMI)體重指數(shù):反應(yīng)營養(yǎng)狀況BMI=體重(kg)/身高(m)2O(obstructive index) FEV1%:反映氣流阻塞指標(biāo)支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比為分級標(biāo)準(zhǔn)D(Dyspnea)MMRC:呼吸困難評分Modified Medical Research Council Dyspnea ScaleE(Exercise Capacity)六分鐘步行試驗(yàn):反映運(yùn)動耐力,中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17,四項(xiàng)綜合指標(biāo)建立一個多因素分級系統(tǒng)(BODE)可更全面的比FEV1更好的反映COPD預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn),BODE 評分,中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17,低體重（BMI下降）人體組成改變（FFM下降）骨骼肌功能障礙全身炎癥反應(yīng)其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等,COPD的全身效應(yīng) (systemic effects),緩解癥狀提高運(yùn)動耐量提高生活質(zhì)量預(yù)防疾病進(jìn)展防治急性加重降低死亡率,GOLD2011 治療目標(biāo),治療要點(diǎn),聯(lián)合評估COPD患者癥狀和加重風(fēng)險(xiǎn)是COPD藥物和非藥物治療的基礎(chǔ)。在非藥物治療方面，所有患者均須戒煙，并推薦進(jìn)行鍛煉，以及根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選擇流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種。BD類患者還須接受肺康復(fù)訓(xùn)練，但肺康復(fù)訓(xùn)練的和鍛煉的益處不應(yīng)被過分強(qiáng)調(diào)。非藥物治療：康復(fù)治療其它：氧療，機(jī)械通氣，外科治療,藥物治療,GOLD按照不同類別患者，分別推薦首選藥物、次選藥物和替代藥物。值得重視的是，首選藥物在全球各地均可獲得，并且患者能夠負(fù)擔(dān)。,藥物治療,SABA：短效2受體激動劑；SAMA：短效M受體拮抗劑；LABA：長效2受體激動劑；LAMA：長效M受體拮抗劑；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制劑,注：1、每個小格子中的藥物沒有先后次序之分 2、替代藥物可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以和首選藥物或次選藥物聯(lián)合應(yīng)用,穩(wěn)定期COPD處理,減少危險(xiǎn)因素暴露是預(yù)防及治療COPD重要一步，所有患者均應(yīng)戒煙；藥物治療減少癥狀，減少頻繁的嚴(yán)重的加重，增加健康狀態(tài)及運(yùn)動耐力，但不能改善長期的肺功能下降；由于FEV1并不能較好反映患者真正疾病狀態(tài)，應(yīng)此新版對穩(wěn)定期COPD處理聯(lián)合考慮疾病影響（主要指癥狀負(fù)擔(dān)及活動受限）及將來疾病進(jìn)展（尤其指急性加重）-2激動劑及抗膽堿能藥物，基于其有效性及副作用，長效較短效好，吸入支氣管舒張劑優(yōu)于口服制劑。長期吸入激素加長效的支氣管舒張劑推薦用于有高危急性加重患者；,穩(wěn)定期COPD處理,支氣管擴(kuò)張劑在 COPD 穩(wěn)定期中的應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑是控制 COPD 癥狀的主要治療措施首選吸入療法短期按需使用支氣管擴(kuò)張劑可緩解癥狀，長期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀吸入長效支氣管擴(kuò)張劑更為方便，而且效果更好與應(yīng)用一種支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比， 聯(lián)合應(yīng)用多種支氣管擴(kuò)張劑可以增加療效，減少不良反應(yīng),穩(wěn)定期COPD處理,長期單用口服或吸入激素不推薦用于COPD治療；磷酸二脂酶4抑制劑羅氟司特能減少FEV125次/min。,(2)有創(chuàng)性機(jī)械通氣：在積極藥物和NIPPV治療后，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)神志改變時宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)情況可采用無創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行序貫治療。有創(chuàng)性機(jī)械通氣在COPD加重期的具體應(yīng)用指征見表6。,COPD急性加重期的治療,表有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征 1、嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸2、呼吸頻率35次min3、危及生命的低氧血癥(PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg)4、嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血癥5、呼吸抑制或停止6、嗜睡，意識障礙7、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)8、其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、 大量胸腔積液)9、無創(chuàng)性正壓通氣治療失敗或存在無