癥狀學symptomatology,【嘔血的學習要求 】 一、掌握嘔血的概念 二、掌握嘔血的常見病因 三、熟悉嘔血的問診要點,【嘔血的學習要求 】 四、熟悉嘔血與咯血的鑒別診斷 五、了解嘔血的伴隨癥狀,概念：嘔血是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔出。,嘔血的病因,1、食管源疾病，如：靜脈曲張破裂出血；食管賁門粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）,食道靜脈曲張,2、胃十二指腸疾病，如：消化性潰瘍；急性胃粘膜病變；胃癌；Dieulafoy潰瘍等,胃潰瘍,急性胃粘膜病變出血,cancer,Dieulafoy潰瘍出血,hemorrhagic gastritis,3、肝膽胰腺疾病出血，通過膽道或胰管進入腸道，如：膽道癌、胰腺癌等4、消化道臨近器官出血破入消化道5、全身性疾病 血液疾病 感染 結締組織 其他,嘔血的常見病因,1、消化性潰瘍；2、食管胃底靜脈曲張破裂出血；3、急性胃粘膜病變； 4、胃癌,嘔血的問診要點,1、確定是否嘔血，與咯血、鼻咽部出血鑒別2、 嘔血的誘因，不潔飲食史、大量飲酒史、毒物及藥物接觸史 3、 嘔血的顏色，鮮紅色說明未與胃酸作用或作用時間短，咖啡色系與胃酸作用的結果4、 嘔血量 5、 伴隨癥狀。,癥狀(symptom)，是指患者主觀感覺到不適或痛苦的異常感覺或疾病狀態。體征(sign)，是醫師或他人能客觀檢查到的改變。 疾病的癥狀很多，同一種疾病可以有不同的癥狀，不同的疾病可以有相同或相似的癥狀。醫生通過對癥狀的詳細詢問進行診斷、鑒別診斷，從而治療疾病。,常見癥狀-發熱,正常人的體溫受體溫調節中樞調控，通過神經、體液因素使機體的產熱和散熱過程動態平衡，體溫保持在相對恒定的范圍內（3637）。機體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發熱。,發 熱fever,發熱,臨床分類：感染性發熱非感染性發熱,感染性發熱,引起發熱的最常見原因，各種病原體如細菌、病毒、支原體等均可引起,常見癥狀-發熱,無菌性組織損傷或壞死：大手術、嚴重創傷和外傷、內出血、各種惡性腫瘤等。抗原-抗體反應：風濕熱、藥物熱、結締組織病、血清病，體溫37.538之間。內分泌代謝障礙；甲亢、重度脫水。皮膚散熱減少體溫調節中樞功能異常自主神經功能紊亂，低熱為主。,常見癥狀-發熱,臨床表現： 發熱的分度：低熱 37.338 中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41以上 發熱的特點： T上升期：畏寒、寒戰，肌肉酸痛、乏力。 高熱期：皮膚發紅灼熱、呼吸深快、出汗。 T 下降期：出汗多、皮膚潮濕。,常見癥狀-發熱,熱型及臨床意義： 測量的體溫值記錄在體溫單上連成曲線，曲線的不同形態稱為熱型。 不同的病因所致的熱型不同 ，根據典型的熱型有助于疾病的診斷和鑒別診斷。,常見癥狀-發熱,稽留熱（continued fever），體溫恒定維持在3940數天或數周，24小時波動范圍不超過1。常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎高熱期。,常見癥狀-發熱,弛張熱（remittent fever）,體溫在39以上，波動幅度大，24小時波動范圍不超過2。常見于敗血癥、重癥肺結核及風濕熱等。,常見癥狀-發熱,間歇熱（intermittent fever），體溫驟升后，持續數小時，驟降至正常水平，間歇期持續1到數天。常見與瘧疾、急性腎盂腎炎。,常見癥狀-發熱,波狀熱（undulant fever），體溫逐漸上升39以上，又逐漸下降至正常。常見于布魯菌病。回歸熱（recurrent fever），體溫驟升大39以上，持續數天，驟降至正常水平，高熱期與無熱期各持續數天后規律性交替一次。不規則熱（irregular fever），發熱的體溫曲線無一定的規律。,常見癥狀-發熱,問診要點：起病情況：時間、誘因、程度等伴隨癥狀診治經過發病后一般情況傳染病接觸史、服藥史等,常見癥狀-發熱,發熱伴有咳嗽、咳痰呼吸系統疾病；發熱伴有尿急、尿頻、尿痛泌尿系統疾病。發熱伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉消化系統疾病。發熱伴有肝脾腫大、淋巴結腫大、皮膚粘膜出血急性白血病。發熱伴有昏迷 見于中樞神經系統感染、腦出血、巴比妥類中毒。,治療發熱的非處方藥（OTC）,對乙酰胺基酚解熱作用強，鎮痛作用較弱，作用緩和而持久，對胃腸道刺激小，較為安全有效。可作為退熱藥的首選，尤其適宜老年人和兒童服用。 成人一次0.30.6g，一日劑量不宜超過2g。 阿司匹林解熱鎮痛作用較強。 布洛芬具有解熱鎮痛抗炎作用。其鎮痛作用較強，比阿司匹林強1632倍。 貝諾酯為對乙酰胺基酚與阿司匹林的酯化物。對胃腸道的刺激小于阿司匹林。療效與阿司匹林相似，作用時間較阿司匹林及對乙酰氨基酚長。,用藥注意事項使用解熱鎮痛藥可能掩蓋病情解熱鎮痛藥用于解熱一般不超過3日不宜同時使用兩種以上的解熱鎮痛藥應嚴格掌握用量，避免濫用老年人應適當減量，并注意兩次用藥間隔一定時間（46小時），同時在解熱時，須多次飲水和及時補充電解質。 多數解熱鎮痛藥（腸溶劑除外）宜在餐后服用 使用解熱鎮痛藥時，不宜飲酒或飲用含酒精的飲料避開禁用（孕婦在整個妊娠期應禁用阿司匹林 ）,咯 血,臨床癥狀,咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經口腔咯出。少量咯血有時僅表現為痰中帶血，大咯血時血液從口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。一旦出現經口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要仔細鑒別。,鑒別時須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發現出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時由于血液經后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進行鑒別。,嘔血是指上消化道出血經口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。,對于咯血與嘔血可根據病史、體征及其他檢查方法進行鑒別,【病因與發生機制】 咯血原因很多，主要見于呼吸系統和心血管疾病。,支氣管疾病,心血管疾病,其他,1、支氣管疾病,其發生機制主要是炎癥、腫瘤、結石致支氣管粘膜或毛細血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。 常見有支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管內膜結核和慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。,2、肺部疾病,常見有肺結核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺瘀血、肺梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血腎炎綜合征等。 肺炎出現的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團菌肺炎，支原體肺炎有時也可出現痰中帶血。,在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結核。發生咯血的肺結核多為浸潤型、空洞型肺結核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺結核較少出現咯血。肺結核咯血的機制為結核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出，導致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發的結核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。,3、心血管疾病,其發生機制多因肺瘀血造成肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。 較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動脈高壓或原發性肺動脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和粘稠暗紅色血痰。,4、其他,血液病：如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等某些急性傳染病：如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等風濕性疾病：如結節性多動脈炎、系統性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞病等氣管、支氣管子宮內膜異位癥等,【臨床表現】,1、年齡 2、咯血量 3、顏色和性狀,1.年齡,青壯年咯血常見于肺結核、支氣管擴張癥、二尖瓣狹窄等40歲以上有長期吸煙史(紙煙20支日20以上年)者應高度注意支氣管肺癌的可能性c兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發性含鐵血黃素沉著癥的可能。,2.咯血量,每日咯血量在100ml以內為小量1 00500ml為中等量500ml以上或一次咯血l00500ml為大量。大量咯血主要見于空洞型肺結核、支氣管擴張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現為痰中帶血，呈持續或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。,3.顏色和性狀,顏色為鮮紅色： 肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫和出血性疾病鐵誘色血痰：典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血磚紅色膠凍樣痰：典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫痰：左心衰竭粘稠暗紅色血痰：肺梗死,【伴隨癥狀】,1、咯血伴發熱 多見于肺結核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。2、咯血伴胸痛 見于肺炎球菌肺炎、肺結核、肺梗死、支氣管肺癌等。 3、咯血伴嗆咳 見于支氣管肺癌、支原體肺炎。4、咯血伴膿痰 見于支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞型肺結核繼發細菌感染等。其中干性支氣管擴張癥則僅表現為反復咯血而無膿痰。,5、咯血伴皮膚粘膜出血 可見于血液病、風濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。 6、咯血伴杵狀指 見于支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌等。 7、咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,【問診要點】,1、確定是否咯血 2、發病年齡及咯血性狀 3、伴隨癥狀 4、個人史,檢查,3.支氣管鏡檢查,2.X線檢查,1.血常規、有關凝血機制的檢查、瘤細胞、肺吸早卵、痰普通培養及真菌培養等，對明確咯血的病因幫助很大。,治 療,咯血急診治療的目的是：制止出血；預防氣道阻塞；維持患者的生命功能。,一般療法,1、鎮靜、休息和對癥治療。 2、中量咯血者，應定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內。為防止患者用力大便，加重咯血，應保持大便通暢。,大咯血的緊急處理,1、保證氣道開放 2、安排實驗室檢查 3、配血：在適當時間用新鮮冰凍血漿糾正基礎凝血病。 4、適當應用止咳、鎮靜劑 5、應用靜脈注射藥物：如止血藥，抗生素,止血藥物,1、垂體后葉素 含縮宮素和加壓素兩種不同的激素 加壓素可收縮小血管平滑肌，并有抗利尿作用，劑量加大時也有升血壓作用，能使肺血管收縮和肺循環血壓降低，肺血管破裂處得以血栓形成。 用于大量肺咯血、嘔血及尿崩癥。也可用于產后出血、產后復舊不全，能促進宮縮、引產。禁 忌 癥：(1)對本藥過敏 (2)妊娠高血壓綜合癥 (3)高血壓 (4)冠狀動脈疾病。 (5)心力衰竭 (6)肺源性心臟病。 (7)有骨盆過窄、胎位不正、產道阻礙及剖宮產史者禁用本藥引產。,2、白眉蛇毒凝血酶,本品是從長白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種白眉蛇毒凝血酶，其中含有類凝血酶和類凝血激酶，兩種類酶為相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子、和，并刺激血小板的凝集；類凝血激酶在血小板因子存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子V，并影響因子X。動物試驗結果顯示，本品小劑量時表現為促凝作用，大劑量時表現為抗凝作用。 有血栓病史者禁用。,卡絡磺鈉,本品能降低毛細管的通透性，增進毛細血管斷裂端的回縮作用，增加毛細血管對損傷的抵抗力，常用于毛細血管通透性增加而產生的多種出血。,【適應癥】用于泌尿系統、上消化道、呼吸道和婦產科出血疾病。對泌尿系統療效較顯著，亦可用于手術出血的預防及治療等。,【不良反應】個別患者出現惡心、眩暈及注射部位紅、痛，未見嚴重不良反應。,疼痛,各種損傷性刺激（如化學、機械、溫度、生物等因素）作用于痛覺感受器，有感覺神經傳入中樞而引起的痛苦感受。,概述,疼痛是臨床常見癥狀疼痛具有保護作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克,發生機制：,各種刺激（物理或化學性） 致痛物 游離神經末梢大腦皮質第一感覺區 疼痛,致痛物質：引起疼痛的刺激物,包括: 乙酰膽堿、5-羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產物等,胸痛,胸痛的病因：,1.胸壁疾病：疼痛部位明確，局部有壓痛2.心臟與大血管疾病3.呼吸系統疾病4.縱隔疾病5.其他:如痛風、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等,發生機制：,各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學因子均可產生痛覺沖動，引起胸痛。,胸痛的臨床表現:,1.發病年齡: 青壯年胸痛多見于結核性胸膜炎、自發性氣胸、心肌病、風濕性心臟病等； 中老年人胸痛則應考慮心絞痛、心肌梗死和肺癌等。,2.胸痛部位: 胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位。 皮膚炎癥性病變，局部常有紅、腫、熱、痛等表現； 食管及縱隔疾病所致疼痛多在胸骨后； 肋間神經痛或帶狀皰疹所致胸痛多沿肋間神經的走行分布； 心絞痛和心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前區，范圍約手掌大小，界限不清，可向左肩、左臂內側放射，有的放射至小指和無名指，有時也可放射到咽部、牙齦、面頰、下頜等處，常誤認為牙痛；若為下壁心肌梗死，還可向上腹部放射。,3.胸痛性質及持續時間:胸膜病變所致者多為刺痛、鈍痛或隱痛；心絞痛呈壓榨性伴有窒息感，一般不超過15分鐘；若持續時間超過30分鐘，疼痛劇烈伴有恐懼感或瀕死感，休息或含服硝酸甘油后不能緩解者，應考慮急性心肌梗死；夾層主動脈瘤多為突然發生的胸背部難以忍受的撕裂樣疼痛；肺梗死為突然發作的劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難、紫紺和咯血；帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣疼痛；肋間神經痛為陣發性灼痛或刺痛；食管炎多為燒灼痛。,4.影響胸痛因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物時加劇；胸膜病變常于呼吸或咳嗽時加重；胸壁病變在胸廓運動時加重；心絞痛于運動或情緒激動時加重，休息、含服硝酸甘油后多能迅速緩解；心肌梗死于運動或情緒激動時發生或加重，休息、含服硝酸甘油后均不能緩解。,伴隨癥狀,1.吞咽困難：食管疾病等；2.咳嗽、咳痰：氣管、支氣管、肺部疾病等；3.咯血：肺栓塞等；4.呼吸困難：自發性氣胸、胸膜炎、肺栓塞等；5.蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、主動脈夾層、大面積肺栓塞等。,腹痛(abodominal pain),多有腹部各臟器疾病引起，但腹腔外及全身性疾病也可引起。 腹痛的性質及程度，既受病變性質和刺激程度的影響，也受神經和心理因素的影響。,腹痛急性腹痛慢性腹痛,急性腹痛,1. 腹腔器官急性炎癥 急性胃炎、 急性腸炎、 急性胰腺炎 、 急性出血性壞死性腸炎、 急性膽囊炎等。,急性腹痛,2.空腔臟器阻塞或擴張 腸梗阻 膽道結石 膽道蛔蟲癥 泌尿系結石梗阻等。,急性腹痛,3.臟器扭轉或破裂 腸扭轉 腸絞窄 腸系膜或大網膜扭轉 肝破裂、脾破裂 卵巢扭轉、異位妊娠等,急性腹痛,4.腹膜炎癥：胃腸穿孔 、自發性腹膜炎5.腹腔內血管阻塞：缺血性腸病， 夾層腹主動脈瘤,急性腹痛,6.腹壁疾病 腹壁挫傷 腹壁膿腫 腹壁帶狀皰疹,急性腹痛,7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心絞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂孔疝,急性腹痛,8.全身性疾病所致的腹痛 腹型過敏性紫癜 尿毒癥 鉛中毒等。,慢性腹痛,1.腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎等。,慢性腹痛,2.消化道運動功能障礙：功能性消化不良、腸易激綜合征等3.消化性潰瘍。4.腹腔臟器的扭轉或梗阻：如慢性胃、腸扭轉,慢性腹痛,5.臟器包膜的牽張：實質性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。6.中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。,慢性腹痛,7.腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經有關。8.胃腸神經功能紊亂：如胃腸神經癥。,腹痛發生可分為三種基本機制,內臟性腹痛 軀體性腹痛 牽涉痛,發病機制,內臟性腹痛：是腹內某一器官受到刺激，信號經交感神經通路傳入脊髓。疼痛特點 疼痛部位不確切，位于中線附近 疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛 常伴惡心、嘔吐、出汗等。,發病機制,軀體性腹痛 是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根。疼痛特點： 定位準確 痛的程度強烈而持續 可有局部腹肌強直 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重,內臟性痛與軀體性痛的轉化,闌尾炎早期疼痛在臍周（內臟性痛），當炎癥波及壁層腹膜時疼痛可轉移至右下腹麥氏點（軀體性痛）。,發病機制,牽涉痛(referred pain) 是指內臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛,可在體表的某一部位也發生痛感或痛覺過敏區.,發病機制,牽涉痛（referred pain）： 是腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入，影響相應脊髓節段而定位于體表，即更多具有體神經傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。,牽涉痛的臨床意義： 牽涉痛與病變的內臟有一定解剖相關性，故對病變部位的判斷有一定幫助。 如：膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛；心絞痛牽涉至左上肢內側,臨床表現,1.腹痛部位 region2.腹痛性質和程度 quality & severity3.影響腹痛的因素 provocative-palliative factors4.發作時間和體位的關系 temporal characteristics,臨床表現,1.腹痛部位 region,中上腹部；如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎， 右上腹： 膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點： 急性闌尾炎痛在臍部或臍周：小腸疾病左下腹部： 結腸疾病下腹部： 膀胱炎、盆腔炎異位妊娠破裂,臨床表現,腹痛部位 region 彌漫性或部位不定的疼痛見于： 急性彌漫性腹膜炎（原發性或繼發性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等,臨床表現,2腹痛性質和程度 突發的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛， 多為消化道潰瘍穿孔。 中上腹持續性劇痛或陣發性加劇，應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。 胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結石常為陣發性絞痛，相當劇烈，致使患者輾轉不安。,臨床表現,2腹痛性質和程度 陣發性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現。 持續性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。,臨床表現,2腹痛性質和程度 隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。 脹痛可能為實質臟器的包膜牽張所致。,臨床表現,3影響腹痛的因素 膽囊炎或膽石癥發作前常有進油膩食物的病史， 急性胰腺炎發作前則常有酗酒、暴飲暴食史。,臨床表現,4發作時間與體位的關系 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致； 饑餓痛發作呈周期性、節律性明顯者見于十二指腸潰瘍； 胃粘膜脫垂病人左側臥位可使疼痛減輕；,臨床表現,4發作時間與體位的關系 十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解； 子宮內膜異位者腹痛與月經周期相關；卵泡破裂者發作在月經間期。,臨床表現,4發作時間與體位的關系 胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕； 反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。,常見腹痛疾病,伴隨癥狀,1.腹痛伴發熱、寒戰者顯示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。2.腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關。3.急性溶血性貧血也可出現腹痛與黃疸。,伴隨癥狀,4.腹痛伴休克，同時伴貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）5.腹痛伴休克，無貧血者可能是胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎。,伴隨癥狀,6.腹腔外疾病：心肌梗塞、肺炎（也可伴有腹痛與休克）,伴隨癥狀,7.腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。8.腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。9.腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。10.腹痛伴血尿。,問診要點,1.腹痛的起病情況2.腹痛的性質和嚴重程度3.腹痛的部位。4.腹痛的時間5.腹痛的伴隨癥狀,小結,腹痛的分類腹痛的發病機制腹痛的臨床表現,思考題,腹痛的分類及常見原因有哪些？腹痛及常見腹痛疾病的臨床特點有哪些？,呼吸困難 dyspnea,常見癥狀-呼吸困難,患者主觀感到空氣不足，客觀上表現呼吸費力,并有呼吸頻率、節律及深度的改變。 健康人在重體力負荷時也可出現呼吸困難；只有在安靜狀態下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動時出現的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。 常被描述為氣短、氣促，呼吸運動用力，嚴重的呼吸困難伴鼻翼扇動、張口聳肩、發紺等，并伴有呼吸頻率、節律的改變。,常見癥狀-呼吸困難,病因：呼吸系統疾病：呼吸道梗阻：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、 喉頭水腫、氣管內異物、腫瘤等肺部疾病：肺實質病變、肺不張、肺淤血等胸壁、胸廓和胸腔疾病：胸廓外傷、氣胸、大量胸腔 積液等神經肌肉疾病：重癥肌無力膈肌運動障礙：膈麻痹、大量腹水循環系統疾病：左心或右心衰竭等其他：中毒、血液病、神經精神性疾病,常見癥狀-呼吸困難,肺源性呼吸困難： 由于呼吸系統疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難,常見癥狀-呼吸困難,吸氣性呼吸困難：原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點：吸氣費力、困難，伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。重者表現胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征” 。常見疾病：氣管、主支氣管梗阻或狹窄,常見癥狀-呼吸困難,呼氣性呼吸困難：原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。特點：呼氣費力，呼氣時間延長、緩慢。常見疾病：支氣管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染、細小支氣管痙攣,常見癥狀-呼吸困難,混合性呼吸困難：原因：呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點：吸氣與呼氣均費力，呼吸淺快，可有病理性呼吸音。常見疾病：重癥肺結核、彌漫性肺間質纖維化、大量胸腔積液、氣胸，廣泛胸膜增厚者伴有運動受限，通氣障礙,常見癥狀-呼吸困難,心源性呼吸困難： 左心或右心衰竭引起。 左心衰竭呼吸困難： 機制：肺淤血，肺泡彈性降 低，肺順應性下降 引起。勞力性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難急性肺水腫心源性哮喘,常見癥狀-呼吸困難,勞力性呼吸困難：呼吸困難的程度與體力負荷有關。機制：活動時機體耗氧量增加，加重心臟負 荷。特點：活動時出現或加重，休息時減輕或緩解。見于心功能不全的早期。,常見癥狀-呼吸困難,夜間陣發性呼吸困難：熟睡12小時發生。機制：迷走神經興奮性增高，心肌收縮力減低小支氣管收縮，肺泡通氣減少肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重呼吸中樞敏感性降低，淤血加重、缺氧明顯時才刺激呼吸中樞特點：熟睡發生，咳嗽、坐起后 1030min癥狀消失，伴有喘鳴。,常見癥狀-呼吸困難,急性肺水腫：急性重度左心衰，肺靜脈壓突然增高、肺水腫導致。面色蒼白、紫紺、四肢濕冷、奔馬律、大量白色或粉紅色泡沫痰從口鼻涌出，需緊急搶救。 心源性哮喘（cardiac asthma）：呼吸困難發作生時，高度氣喘、哮鳴聲，面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部大量濕性啰音，心率增快，奔馬律。常見于高心、冠心、風心、心肌炎和心肌病等。,常見癥狀-呼吸困難,右心衰竭呼吸困難：由于右心功能不全，體循環瘀血所致。機制：右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞血氧含量低，酸性代謝產物增多，刺激呼吸中樞淤血肝、胸腹水、呼吸運動受限，氣體交換面積減少常見疾病：慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎,常見癥狀-呼吸困難,中毒性呼吸困難：（1）血中酸性代謝產物增多引起，常見于急、慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒。 特點：呼吸深長規則，伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）藥物和化學物質中毒引起，如嗎啡類、巴比妥類、苯二氮類藥物和有機磷殺蟲藥等。 特點：呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢、節律異常。,常見癥狀-呼吸困難,（3）神經精神性呼吸困難，如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等。 特點：顱內壓增高，呼吸變慢變深，呼吸節律的異常。 （4）精神或心理因素引起，如癔癥。 特點：呼吸淺快，1分鐘可達60100次，常因通氣過度發生呼吸性堿中毒，出現口周、肢體麻木和手足搐溺，嚴重時可有意識障礙。,（5）血源性呼吸困難貧血 呼吸淺 心率快,常見癥狀-呼吸困難,伴隨癥狀發作性呼吸困難伴哮鳴音支氣管哮喘、心源性哮喘突發嚴重呼吸困難急性喉頭水腫、氣管異物、氣胸伴胸痛胸膜炎、氣胸、急性心肌梗死、肺癌伴發熱肺炎、肺膿腫、急性心包炎伴大量漿液性泡沫樣痰急性左心衰、有機磷中毒伴咳嗽、大量膿痰肺膿腫、支氣管擴張癥并感染伴昏迷腦血管病、尿毒癥、糖尿病酮癥、肺性腦病,發紺（cyanosis),發紺： HbO2 呈鮮紅色，去氧后呈紫藍色。 發紺是血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色，稱為發紺，亦稱紫紺。,發生機制,1、缺氧導致血中還原血紅蛋白增多，超過 50g/L。發紺長提示缺氧，但缺氧不一定 發紫紺。2、異常血紅蛋白衍生物增多，入高鐵血紅蛋 白、硫化血紅蛋白。,1、血液中還原血紅蛋白增多（1）中心性發紺（2）周圍性發紺（3）混合性發紺2、血液中異常血紅蛋白增多（1）高鐵血紅蛋白血癥（2） 硫化血紅蛋白血癥,伴隨癥狀,1、發紺伴呼吸困難2、發紺伴杵壯指3、發紺伴有意識障礙及衰竭,水腫,人體組織積聚過多液體使組織腫脹。水腫是等滲液體的積聚，一般不伴有細胞水腫。當細胞外間隙積液在5L以上時，可見顯性水腫（皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、指壓凹陷），之前常有隱性水腫（少尿、體重增加24Kg）。水腫既是癥狀又是體征。,常見癥狀-水腫,發生機制：鈉、水潴留毛細血管濾過壓升高毛細血管通透性增高血漿膠體滲透壓降低淋巴回流受阻,水腫,水腫分類部位：全身性和局部性病因：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營養不良性水腫、淋巴性水腫、炎性