新生兒敗血癥,Kris Sekar,博士兒科教授OU健康科學中心美國俄克拉荷馬州俄克拉荷馬城2014年10月中國,新生兒敗血癥,在發展中國家，很多因素都可致新生兒死亡。有20%的新生兒可發展成新生兒敗血癥，1%的新生兒由敗血癥導致死亡。在印度，全身感染的發生率是3%,其中敗血癥占75%，肺炎占25% NNP Network, 2005,敗血癥的分類,早發性敗血癥（24小時經分娩過程中陰檢查陰道超過3次產程延長、難產需借助助產器圍生期窒息（Apgar評分72小時） 通常是醫院或社區感染危險因素:NICU 住院較差的衛生條件低出生體重兒臍帶護理較差早產兒奶瓶喂養有創性操作淺表感染（皮膚膿皰疹、臍部敗血癥）機械通氣嗆奶,早、晚發敗血癥,NeoReviews, Vol.11, No.8, August 2010,對體重2000g的新生兒分娩時使用抗生素預防各種原因引起早發性敗血癥的危險因素,Puopolo, K., NeoReviews 2008, 9;571-e579,IAP缺失的早發性GBS敗血癥的危險因素,Puopolo, K., NeoReviews 2008, 9;571-e579,Puopolo, K., NeoReviews 2008, 9;571-e579,微生物引起的新生兒早發性敗血癥,微生物引起極低出生體重新生兒早期敗血癥,Puopolo, K., NeoReviews 2008, 9;571-e579,“早期” 病原體 (第一周),腸道病毒B族鏈球菌 (GBS)以前活產兒的發病率是4-6/1000 (0.4%)現在通過產前篩查指南指導發病率 24 h) 或胃液檢測見有形物 (5 hpf) -敗血癥篩選陽性 (任意兩項) -總白細胞計數 (0.2) -總白細胞計數 1mg/dl, 微血沉 10mm/h -肺炎的影像學證據,新生兒敗血癥的定義,培養（+）的敗血癥 -從血液中分離出病原體 腦脊液, 尿液或膿液 72 小時尸檢提供敗血癥病理證據,NNF, India,癥狀/體征,體溫波動發熱低體溫聲調或行為低聲吮吸差哭聲尖直哭聲弱激惹,皮膚灌注差紫紺發花蒼白瘀斑不明原因黃疸,大多數本身意義并不意味著什么，具備兩三項即可診斷,癥狀/體征,喂養問題嘔吐腹瀉腹脹低血糖或高血糖,心肺呼吸急促吸凹征心動過速出生最初幾天心動過緩低血壓低氧分壓,征兆/癥狀,囟門凹陷囟門膨隆或搏動頸部僵直不能活動嬰兒看起來很好，但有菌血癥呈現出“冷”表現,臨床癥狀和發病率,在印度研究發現任何兩個以上癥狀都可以100%確診為敗血癥且超過90%的死亡率。,吸吮減弱哭聲弱四肢冷嘔吐哭聲低胸廓凹陷,PIDJ, 2005,新生兒敗血癥,血培養 (1ml 取血)使用BACTEC或BACT/ ALERT系統在24小時可以檢測病原增長 白細胞總數 (0.2CRP 1mg/dl 或 微血沉 15mm/ hLP (腦膜炎的發病率 0.3-3%) EOS在血培養（+）或敗血癥的癥狀存在時 具備腰穿（ LP ）指征在 LOS, 應該在所有新生兒使用抗生素前完成腰穿,新生兒敗血癥,存在下列情況時不能進行腰穿: -檢查發現產婦有高危因素而嬰兒無癥狀 -合并RDS的早產兒 -重癥及血流動力學不穩定的嬰兒,新生兒腦脊液正常值,新生兒敗血癥檢查,尿培養不作為72小時內嬰兒敗血癥診斷的一部分在LOS做尿培養的尿應從恥骨聯合上穿刺或置管獲得。尿路感染診斷: 在離心樣品中白細胞數10/mm 在1ml標本中微生物數10恥骨上經膀胱穿刺的任何生物標本,新生兒敗血癥檢查,呼吸窘迫或呼吸暫停胸部病例的 X 片懷疑壞死性小腸結腸炎腹部 X 片,新生兒敗血癥 新的診斷測試,急性期反應物細胞表面標記物粒細胞集落刺激因子細胞因子分子遺傳學細胞蛋白質組細胞因子芯片,急性期反應物,由肝臟產生的內源性肽，可以對感染或損傷立即產生反應C-反應蛋白Procalcitonin降鈣素原Haptoglobin乳鐵蛋白甲氨蝶呤Oromucosoid,人類C-反應蛋白與磷酸膽堿,五個相同亞基（原聚體）圍繞一個中心孔,NeoReviews, 2005;6:e508-515,什么是 CRP?,非固定-肺鏈球菌中提取出來的特定體細胞多糖組分 急性期反應物由五個相同的非糖基化多肽亞基蛋白組成 .它是在肝細胞中合成，通過白介素（IL）-6和IL-1-的在轉錄水平上調節 CRP確切功能尚不清楚CRP可激活補體，并且對吞噬細胞的功能有影響作用，并在宿主防御的第一道防線中發揮重要作用 CRP是在脂類代謝關鍵組成部分，并促進動脈粥樣硬化和心肌梗塞的發病,血液中CRP的值,健康成年人: 0.8mg/ L新生兒: 10mg/L刺激后4-6小時開始產生，36-48小時左右達到高峰生物半衰期為19小時，減少急性期刺激后每天可降低50%腦脊液中CRP測定值是不可靠的,敗血癥中的CRP濃度(敏感性、特異性、預測值）,在早、晚發型敗血癥中動態測定最佳臨界值為10mg/dl（斯坦福大學）在所有敗血癥中30% 的CRP濃度正常PPV 培養證實早期敗血癥為 5% 晚期敗血癥為34%已經證實CRP濃度較高與感染密切相關.早期和遲發性膿毒癥陰性預測值三值均為最高(99.7 and 98.7)24小時獲得兩個CRP濃度均小于10mg/L，膿毒癥不診斷。,Benitz et al. Pediatrics. 1998;102:e41,C-反應蛋白濁度法測定率,NeoReviews, 2005;6:e508-515,Light scattered isProportional to concentration of antigen,影響CRP的因素,分娩方式 胎齡 敗血癥微生物類型 粒細胞缺乏 手術 預防接種 嚴重的病毒感染（如：病毒、單純皰疹病毒、輪狀病毒、流感病毒）,NeoReviews, 2005;6:e508-515,降鈣素原 (PCT),PCT 由單核細胞和干細胞產生的降鈣素前肽產生PCT在接觸到細菌內毒素 4-6后開始升高在6-8小時達到高峰其半衰期為25-30小時高濃度的PCT發現在RDS、IDM 和血流動力學不穩定的嬰兒PCT 值 2.3ng/ ml 且 CRP 30mg/ L 表示晚發性敗血癥發生可能性很大,細胞表面標志和粒細胞集落刺激因子,嗜中性粒細胞的CD11b和CD64是最有希望的標記物敗血癥培養中CD64敏感性占80%，特異性占79%.同樣CD11b的敏感性占96-100%特異性占81-100%GSF, 有骨髓產生的調節作用可以促進敗血癥中性粒細胞增殖。濃度200pg/ml 敏感性為 95%、特異性為 99%.,敗血癥細胞因子,細胞因子通過介導結合到特定的細胞受體傳感信號，以不同的靶細胞，在膿毒癥的發病機制中發揮體細胞之間生物效應的的通信作用白細胞介素-6（單核吞噬細胞）被證明能增加在早期敗血癥發病，但靈敏度降低，在24-48個小時的濃度迅速下降而變成不可檢測在24小時（IL-6的正常血漿濃度是10mg/mlIL6（早期敏感）與CRP（后期和特殊的），在最初的48小時的聯合檢測與單獨標記相比提高了靈敏度,Mehr et al. pediatr Infec Dis J.2000;19:879-87,敗血癥細胞因子,IL8 是促炎性因子（單核巨噬細胞）被認為是一種明確的標記敏感性為81-90%特異性為76-100%。IL8的復合體和 (70pg/ml)和 CRP (10mg/L) 的敏感性為 80% 特異性為87%.與對照組相比TNF 和 IL6均值明顯高于 敗血癥患者,Franz et al. Pediatrics 2004;114:1-8,敗血癥分子遺傳學研究,聚合酶鏈反應（PCR）分析依賴于一個事實，即細菌特異性16S rRNA基因是保守基因，是用于臨床樣品細菌鑒定的一種有用的方法 PCR 檢測的主要問題是樣本DNA量小和時間殘留導致的假陽性通過PCR沒有檢測到病原體微生物圖案實時 PCR 結合DNA芯片技術將會識別生物抗菌性蛋白質組學：發現在感染新生兒中有八個蛋白學清水平改變,晚發性敗血癥,LOS,病原體獲得性感染,微生物年代的變化 -1950年的金色葡萄球菌(噬菌體型 80/81) -1960年革蘭陰性菌(假單胞菌、肺炎克雷伯) -1970年 B族鏈球菌 -1980年 MRSA 和 CONS -1990年除MRSA和CONS還有腸球菌、耐藥革 蘭陰性菌陰性、念珠菌,晚發性敗血癥首次發病微生物的分布,B Stoll, et al, Pediatrics 2002; 110; 285-291,晚發性敗血癥(LOS),晚發性敗血癥早期確診是極低體重新生兒的一大挑戰通常發生在NICU需要長時間住院治療和TPN的極低出生體重兒超過1/5（21%）的極低出生體重兒會發生LOS理想的生物標記物對確定感染/炎癥將是有益的,理想的生物標志物LOS,臨床特性 -用于開始和停止抗生素使用 -敏感性和預測值接近100% -早期發現感染 -及早發現病原體或病原體的具體種屬 -檢測病情進展，指導抗菌治療 -在疾病早期預測疾病的嚴重程度 -評估預后,理想的生物標志物LOS,實驗室特性穩定化合物可能允許標本采集時間窗 定量測定生物標記物濃度測量的自動性和易操作性 快速周轉時間 樣本體積小每日可用性強、成本低,診斷標志物和晚發性敗血癥,開始注射用抗生素 (Ab)采取培養標本 (72小時發報告.),培養 - ve,臨床回復(停止 Ab),臨床病變(繼續Ab x 7-10 天),培養 + ve,肺炎、敗血癥(繼續 Ab x 7-10 天),腦膜炎、骨髓炎(繼續 Ab x 3-6周),抗生素治療,早發性敗血癥: -氨芐青霉素和氨基糖苷類或頭孢噻肟院內感染: -萬古霉素/ Oxacellin/頭孢噻肟 (對6070% 的Gm陰性微生物有藥敏性)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌: -萬古霉素/環丙沙星/ 阿米卡星腸球菌: -氨芐青霉素和慶大霉素假單胞菌: -哌拉新林他唑巴坦 和 阿米卡星 耐青霉素金黃色葡萄球菌: 氟唑西林、萘夫西林或甲氧西林,Joseph B. Cantey, MD, Pablo J. Sanchez, MD, Department of Pediatrics UT Southwestern Medical Center, Dallas, Texas,輔助治療,靜脈注射免疫球蛋白 (IVIG): 沒有充足的證據支持疑似或確診敗血癥治療中常規使用IVIG。粒細胞集落刺激因子 (G-CSF): 沒有足夠的證據支持使用G-CSF。換血: 在新生兒敗血癥中還沒得到很好的研究，可在某些情況下謹慎使用（DIC、嚴重代謝性酸中毒）已酮可可堿: 這種甲基黃嘌呤已推測急性損傷期可調節RES的活性，降低嗜中性粒細胞的活化。,Tripathi S et al. Internet Journal of medical update 2010;5:45-54,CRP 對早發性敗血癥的診斷有指導意義,NeoReviews, 2005;6:e508-515,CRP 對晚發性敗血癥的診斷有指導意義,NeoReviews, 2005;6:e508-515,對孕35-37的孕婦進行陰道和直腸進行GBS培養1,IPA陽性 前一個嬰兒侵襲性GBS病變 當前孕中有GBS菌尿 (除非是在沒有胎膜早破是兒計劃剖宮產) 未知的GBS及以下 胎齡18小時 孕婦產時發熱(體溫 38.0oC (100.4oF)2,IPA陰性 前次妊娠時GBS培養陽性 除非妊娠期培養陽性或上一個嬰兒有侵襲性GBS病) 對于缺乏勞動或胎膜早破計劃剖宮產者 (忽略GBS培養情況) 對于陰道和直腸GBS培養篩查陰性者，可忽略分娩 時感染危險因素,1 Exceptions women with GBS bacteriuria during the current pregnancy or women with a previous infant with invasive GBS disease.2 If chorioamnionitis is suspected, broad spectrum antimicrobial therapy that includes an agent known to be active against GBS should replace GBS LAP.,分娩時使用抗生素可預防早發型GBS疾病,IAP 對 EOS 和 GBS發病率的影響,GBS的發病率已經下降，但革蘭陰性菌LOS的發病率保持不變。引起EOS的革蘭陰性菌的比例增加。 在NICU隔離病房增加抗革蘭氏陰性菌抗生素使用與IAP可能無關，但進一步明確上述觀察 。,NICU中的念珠菌病,在LOS極低出生體重兒的1500g的感染率為10-15%。發病率從3.51/1000（1995）降至2.68/1000（2004）。白色念珠菌是繼C平滑念珠菌后的另一常見菌種。,Clinics in perinatology 2008;35:223-249,侵襲性念珠菌病感染高危因素,念珠菌感染的臨床表現,先天性念珠菌 -宮內念珠菌病是罕見的并發癥 -以皮膚病變為主，死亡率低 -血性感染者有呼吸困難、白細胞增多、血 培養（+），死亡率較高 -胎盤病理示先天性念珠菌感染占16%,念珠菌感染的臨床表現,血行播散性念珠菌 尿道感染腹部感染心內膜炎眼部感染中樞神經系統感染骨關節感染肺部感染皮膚感染,感染性念珠菌的治療,治療 Amphoteresin B （脂質制劑 ） （5mg/kg q24h） 卡泊芬凈（2mg/kg/天） 米卡芬凈（3mg/kg/天） 氟康唑（12mg/kg負荷量，后6mg/kg維持量） 藥物預防 氟康唑（6mg