規范化的胰島素注射與管理,中國糖尿病藥物注射技術指南解讀,目錄,案例,張女士，68歲，使用甘舒霖50R 26u，20u Bid治療，血糖控制不佳，時高時低，高時達25mmol/L，低時2.9mmol/L，診斷為脆性糖尿病。為了明確診斷（是否為脆性糖尿?。?，從護理的角度應該做怎樣的評估？,評估患者胰島素注射技術！,注射技術是影響胰島素治療的三大關鍵因素之一,胰島素類型、濃度和劑量注射裝置皮下組織血流注射深度注射部位注射到皮下硬結胰島素抗體運動,影響胰島素吸收的因素：,規范化胰島素注射與管理的意義,確保準確劑量的胰島素被恰當吸收最大限度減少注射的不良反應將患者的不適感降到最低,目錄,規范化的胰島素注射管理內容,注射部位的選擇注射部位的輪換選擇合適的針頭正確的胰島素注射方法關于針頭重復使用的建議胰島素的儲存與管理,中國糖尿病藥物注射技術指南2011版,關于注射部位選擇的推薦,注射餐時胰島素等短效胰島素，最好選擇腹部1-7；A1希望胰島素的吸收速度較緩時，可以選擇臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉層的風險8,9；A1給少兒患者注射中效或者長效胰島素時，最好選擇臀部或者大腿10。A1,Frid A, Gunnarsson R, Gntner P, Linde B. Effects of accidental intramuskulr injection on insulin absorption in IDDM. Diabetes Care 1988; 11: 41-45. Frid A & B Linde (1993) Clinically important differences in insulin absorption from the abdomen in IDDM. Diabetes Research and Clinical Practice: Vol 21. No 2-3. 137-141. Frid A, Lindn B. Intraregional differences in the absorption of unmodified insulin from the abdominal wall. Diabet Med 1992;9:236-9.Annersten M, Willman A. 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Practice Diabetes International 2002; 19(Suppl 2-1): S1-S2.Smith CP, Sargent MA, Wilson BP, Price DA. Subcutaneous or intramuscular insulin injections. Arch Dis Child 1991;66:879-82.,中國糖尿病藥物注射技術指南2011版,腹部以肚臍為中心，半徑2.5cm外的距離。越靠近腰部兩側（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會變薄，因此容易導致肌肉注射。,根據可操作性/神經血管距離/皮下組織狀況：適合注射的部位,上臂上臂側面或者后側部位；皮下組織較厚，導致肌肉注射的概率較低。,臀部臀部上端外側部位；即使是少兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險性。,大腿大腿外側；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經較遠，針頭導致外傷的概率較低。,推薦的注射部位,注射部位還應考慮胰島素在不同部位的吸收差異,不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）： 研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢1,1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,不同注射部位吸收胰島素速度快慢不一,125I標記清除占初始劑量的百分比（%）,時間（分鐘）,時間（分鐘）,*p0.05 ，大腿 vs 上臂*p0.05 ，上臂 vs. 腹部*p上臂大腿,Mudallar SR, et al. Diabetes Care 1999; 22: 1501-1506.,根據注射需求選擇注射部位,胰島素注射部位的選擇,預混胰島素或胰島素類似物理想的注射部位為：早晨腹部；傍晚大腿或臀部短效胰島素或速效胰島素類似物理想的注射部位為：腹部中長效胰島素（NPH）或長效胰島素類似物理想的注射部位：大腿或臀部,如存在脂肪增生、皮膚移植或軀體殘障（如關節炎、癱瘓等），可選擇臀部代替大腿。,關于注射部位輪換的推薦,一種已經證實有效的注射部位輪換方案：將注射部位分為四個象限（大腿或臀部可等分為兩個等分區域），每周使用一個象限并始終按順時針方向進行輪換1,2；A3在任何一個象限或等分區域內注射時，每次的注射點都應間隔至少1cm，以避免重復的組織損傷；A3從注射治療一開始，就應教會患者掌握一套簡單易行的注射部位輪換方案3；A2每次患者就診時，醫護人員都應檢查患者輪換方案的執行情況。A3,Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Paz Hospital, Madrid, Spain.Lumber T. Tips for site rotation. When it comes to insulin. where you inject is just as important as how much and when. Diabetes Forecast 2004;57:68-70.Thatcher G. Insulin injections. The case against random rotation. Am J Nurs 1985; 85: 690-2.,中國糖尿病藥物注射技術指南2011版,注射部位的輪換：不同注射部位之間的輪換,午餐前,晚餐前,不同注射部位之間的輪換：“每天同一時間注射同一部位，每天不同時間注射不同部位”,早餐前,午餐前,晚餐前,早餐前,睡前,一天注射三次：,一天注射四次：,注射部位的輪換：左右輪換,注射部位左右輪換：左邊一周，右邊一周，部位對稱輪換左邊一次，右邊一次，部位對稱輪換,注射部位的輪換：同一注射部位內的輪換,同一注射部位內的輪換：每次注射時離上次注射點之間距離至少1cm的距離,關于注射針頭的選擇：成年,4mm、5mm和6mm針頭適用于所有成人患者，包括肥胖患者 1-8；A1,Clauson PG, Linde B. Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients. Diabetes Care 1995;18:986-91.Jamal R, Ross SA, Parkes JL, Pardo S, Ginsberg BH. Role of injection technique in use of insulin pens: prospective evaluation of a 31-gauge, 8mm insulin pen needle. Endocr Pract 1999;5:245-50.Birkebaek N, Solvig J, Hansen B, Jorgensen C, Smedegaard J, Christiansen J. A 4mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults. Diabetes Care. 2008 Sep;22(9): e65. Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. 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Diabet Med 1998;1:S50.,中國糖尿病藥物注射技術指南2011版,針頭的發展歷程,針頭的粗細由外徑直徑來衡量，以英文字母G代表，G=Gauge，G值越大，針頭越細；針頭的長度由毫米（mm）來衡量；,選擇適當的針頭長度,注射到肌肉層的危害：加快胰島素的吸收速度，導致體內血糖控制不穩定，增加低血糖風險疼痛感增加注射到表皮層的危害：影響胰島素起效和作用持續時間導致胰島素的滲出、疼痛、無菌膿腫及因淋巴細胞刺激而胰島素免疫反應增強,King L, et al. Nursing Standard 2003; 17: 45-52,即使消瘦患者，絕大多數皮膚表面至肌肉厚度超過6mm,67.9%6mm,84.9%6mm,皮膚表面至肌肉層厚度：所有患者中67.9%超過6mm,皮膚表面至肌肉層厚度：所有患者中84.9%超過6mm,研究納入21例體型消瘦的兒童糖尿病患者（16例男性）和32例體形消瘦的成年糖尿病患者（23例男性），BMI-Z評分20IU/次）胰島素注射時，應適當延長停留時間至15s以上。,韓紅霞等，武警醫學院學報.2007.16(4): 447,關于針頭重復使用的建議,注射筆針頭應一次性使用1-7。A2,Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991; 303: 26-27.Strauss K, De Gols H, Letondeur C, Matyjaszczyk M, Frid A. The second injection technique event (SITE), May 2000, Barcelona, Spain. Pract Diabetes Int 2002; 19: 17-21.Danish Nurses Organization. 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Pract Diabetes Int 2002;19:63.,重復使用注射筆針頭的常見原因,知識缺乏不了解重復使用針頭的危害,經濟條件太貴了，不能承受,個人經驗多次重復使用未感到風險,風險教育教育者沒有提過,其他,中華現代護理雜志 2010,16(14): 1631-1632.,358例使用胰島素注射筆的糖尿病患者，年齡1982歲，以問卷形式進行調查其胰島素筆用針頭安全使用情況。,重復使用注射筆針頭具有多重風險之一：影響注射劑量的準確性,注射漏液,藥液流失,溫度降低時胰島素體積收縮導致空氣進入筆芯，產生氣泡導致注射時間的延長產生漏液現象,溫度升高時胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏浪費胰島素改變混合胰島素的濃度,重復使用注射筆針頭具有多重風險之二：針頭斷裂或針管堵塞,重復使用注射筆針頭具有多重風險之三：疼痛增加,新針頭,多次使用后的針頭,（高倍電子顯微鏡下的針頭形狀）,1.Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99.2.Chantelau E, et al. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27.,重復使用注射筆針頭具有多重風險之四：導致皮下脂肪增生和硬結,下腹部皮下脂肪增生,上腹部皮下脂肪增生,腹部兩側皮下脂肪增生,Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18,注射器材的規范廢棄,胰島素注射筆針頭的廢棄,胰島素專用注射器的廢棄,廢棄針頭或者注射器的最佳方法是，將注射器或注射筆針頭放入專用廢棄容器內再丟棄。如果沒有專用廢棄容器，也可使用加蓋的硬殼容器。,關于胰島素貯存的推薦,已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后一個月內，且不能超過保質期）；A2未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應儲藏在28的環境中，切勿冷凍；A2避免受熱或陽光照射，防止震蕩；有必要培訓患者，在抽取胰島素之前，先確認是否存在結晶體、浮游物或者顏色變化等異常現象。,Perriello G, Torlone E, Di Santo S. Fanelli C. De Feo P. Santusanio F. Brunetti P, Bolli GB. Effect of storage temperature on pharmacokinetics and pharmadynamics of insulin mixtures injected subcutaneously in subjects with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1988;31:811 -815.,目錄,與注射相關的相關問題,皮下脂肪營養障礙與其他并發癥皮下脂肪營養障礙疼痛出血和淤血,皮下脂肪營養障礙,左側：正常的部位捏起皮膚較薄,右側：發生皮下脂肪營養障礙的部位，捏起皮膚較厚,每次注射前都應檢查注射部位，尤其是對已經出現皮下脂肪增生的患者推薦方法：不僅需要視診而且需要觸診。正常皮膚能被緊緊的捏在一起，而發生皮膚硬結的皮膚卻不能判斷并避開出現疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結、出血、瘀斑、感染的部位如發現皮膚硬結，請確認出現硬結的部位及大小，避開硬結進行注射,關于皮下脂肪營養障礙的推薦：（一）,患者（尤其是已經出現皮下脂肪營養障礙的患者）每次就診時，醫護人員應對其注射部位進行檢查。每個注射部位至少每年檢查一次（兒童患者最好每次就診時都檢查）。醫護人員應教會患者自己檢查注射部位，并培訓他們如何發現皮下脂肪增生1,2；A2用墨水筆在皮下脂肪營養障礙部位的兩端，即正常皮膚與“橡皮樣”病變的交界處做標記，測量并記錄病變的大小以便長期隨訪。若病變部位肉眼可見，應同時拍照以便長期隨訪；A3,Seyoum B, Abdulkadir J. Systematic inspection of insulin injection sites for local complications related to incorrect injection technique. Trop Doct 1996;26:159-61.Teft G. Lipohypertrophy: patient awareness and implications for practice. J Diab Nursing 2002;6:20-3.,關于皮下脂肪營養障礙的推薦：（二）,病變組織恢復正常通常需要數月至數年，在此之前，不得在此部位進行注射1,2；A2注射部位由病變組織轉換至正常組織時，通常需要減少胰島素的注射劑量。注射劑量的實際變化因人而異，并在頻繁血糖監測的指導下進行2,3；A2目前，預防和治療皮下脂肪營養障礙的策略包括：使用純化的人胰島素，每次注射時規范檢查注射部位，選擇注射部位時范圍更廣，不重復使用注射筆針頭4-9。A2,Hambridge K. The management of lipohypertrophy in diabetes care. Br J Nurs 2007;16:520-4.Jans M, Colungo C, Vidal M. Actualizacin sobre tcnicas y sistemas de administracin de la insulina (II). Update on insulin administration techniques and devices (II). Av Diabetol 2008;24:255-69.Saez-de Ibarra L, Gallego F. Factors related to lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients; role of educational intervention. Pract Diabetes Int 1998;15:9-11.Teft G. Lipohypertrophy: patient awareness and implications for practice. J Diab Nursing 2002;6:20-3.Nielsen BB, Musaeus L, Gde P. Attention to injection technique is associated with a lower frequency of lipohypertrophy in insulin treated type 2 diabetic patients. 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