腹 痛,定義,腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發生疼痛為主要表現的病證。,腹部又可分為大腹、小腹、少腹、臍腹。 大腹是指歧骨以下肚臍以上的部位。小腹是指臍下正中的部位。少腹為小腹左右兩側。亦有將小腹與少腹統稱為小腹者。臍腹為肚臍周圍的部位。,歷史沿革,腹痛一證首載于內經。歷代醫書中有“繞臍痛”、“少腹急結”、“少腹里急”、“心腹痛”等稱謂。,金匱要略初步創立腹 痛的辨證體系。根據腹痛的寒證、實證、虛證創立了附子粳米湯、大黃附子湯、小建中湯等治療腹痛的有效方劑。,諸病源候論將腹痛分為急腹痛與少腹痛，并提出以脈象定病之所在及判斷預后，對久腹痛的轉歸論述頗詳。,備急千金要方提出九種心痛病名，在治療心痛及腹痛的方劑中，包括了溫中化瘀、理氣止痛等治法，同時還提出熨法、剌法和氣功療法。,金元時期劉河間將腹痛分寒熱兩類朱丹溪以腹痛的新久虛實 來確定治則，還立有“痛忌補氣” 之說李東垣提出“通則不痛”和“痛 隨利減”的觀點,壽世保元將腹痛歸納為寒熱虛實四類臨證指南醫案倡導以“通”為主的治療方法醫林改錯、血證論創瘀血腹痛新治法,西醫學急慢性胰腺炎、胃腸 痙攣、神經官能性腹痛、消 化不良性腹痛、急性腸系膜 淋巴結炎、結核性腹膜炎、 腸粘連、嵌頓疝早期等以腹 痛為主要表現時，均可參考 本篇辨證論治。,病因病機,感受外邪 飲食不節 情志失調 瘀血阻滯 蟲體侵襲 素體陽虛,氣機阻滯臟腑失養,腹痛,一、外感時邪，脾胃失調,風寒暑 熱濕,脾胃運化功能失調,邪滯于中,氣機阻滯，血運不暢,腹痛,素問舉痛論說：“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，注而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。” “寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引故痛。” “熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴則堅干不得出，故痛而閉不通也。”,諸病源候論認為：“因腑藏虛，寒冷之氣客于腸胃膜原之間，結聚不散，正氣與邪氣交爭，相擊故痛。”,中陽受損，運化失司可見大便溏薄陰寒凝滯，陽氣不行則可見怕冷，踡臥，小便清長之象。 風寒之邪入侵腹中，中陽受損，脾胃氣機失調，經脈拘急運行受阻，故腹痛暴作，遇冷痛甚，得溫痛減,若感受暑熱之邪，或兼濕邪與積滯內結于中，腑氣不通，而致腹痛者，因暑熱之邪易傷津耗液，可見煩渴引飲，小便短赤若兼積滯，又可見惡心嘔吐，腹脹納呆等癥舌紅，苔黃膩為濕熱內蘊之象。,二、飲食不節，邪滯中焦,恣食辛辣厚味 過食生冷 暴飲暴食,邪滯中焦,腹痛,恣食辛辣厚味，釀生濕熱，濕遏熱結，氣機阻滯，傳導失司而致脘腹脹滿者，可見疼痛拒按，伴有便秘或便而不爽，舌黃膩，脈滑實之癥。,過食生冷，損傷脾胃，脾失健運，寒濕留滯，氣機阻滯，通降失常，故腹痛暴作，常伴惡心嘔吐，手足逆冷，腹中雷鳴之癥。,暴飲暴食，胃納過盛，脾運不及，宿食內停，氣滯中焦，則見脘腹脹滿，疼痛拒按；宿食不化，濁氣上逆則見噯腐吞酸等；食滯中阻，運化無權則見腹痛欲瀉，瀉后痛減。,三、情志失調，肝失疏泄,情志怫郁，惱怒傷肝，肝失疏泄，氣失條達，肝郁氣滯、橫逆攻脾，肝脾不和，氣機失暢，可引起氣滯腹痛。,四、跌仆創傷，絡脈痹阻,跌仆創傷腹部手術,臟腑經絡受損,氣血瘀滯,五、蛔蟲侵襲，臍腹受擾,蛔蟲內擾腸胃，以致氣機逆亂，胃失和降，故腹痛時作時止。痛時輾轉不安，痛止如常人，蛔蟲扭結成團，阻于腸道，傳化不行則腹痛劇烈，不矢氣，不大便，并可捫及蟲瘕包塊。,六、素體陽虛，心脾失養,素體陽虛或腹痛日久，損及脾陽，中陽衰憊，氣血不足，血行遲滯，臟腑經絡，失其溫養，腹痛乃作，其痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，勞累加重，休息稍減脾陽不振，運化無權，故見大便溏薄心脾兩虛，臟腑失養，故見頭暈乏力，神疲氣短，怕冷，舌淡脈細等癥,不通則痛,病機特點,病理性質,有虛有實,病理因素,寒凝、濕熱、瘀血、積食,類證鑒別,一、腹痛與胃脘痛胃居上脘，其疼痛部位在胃脘近心窩處。腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上的部位。胃脘痛多伴噯氣、吐酸、嘈雜或得食痛減，或食后痛增等特征。而腹痛常少有這些癥狀。,類證鑒別,二、腹痛與脅痛 脅痛的疼痛部位在一側或二側季肋下，很少有痛及臍腹及小腹者，故不難與腹痛鑒別。,類證鑒別,三、腹痛與淋證 淋證之腹痛，多屬于小腹，并伴有排尿窘迫，莖中澀痛等癥。,類證鑒別,四、腹痛與痢疾、霍亂、癥積 痢疾之腹痛與里急后重、下痢赤白粘凍同見； 霍亂之腹痛往往卒然發病，上吐下瀉互見； 癥積之腹痛與腹內包塊并見，但有時也可以腹痛為首發癥狀，須注意觀察鑒別。,類證鑒別,五、腹痛與外科、婦科腹痛外科腹痛，一般先腹痛，后發熱，疼痛較劇，痛有定處，部位局限，壓痛明顯，常伴有肌緊張或反跳痛婦科腹痛多在小腹，與經、帶、 胎、產有關,辨證論治,一、辨證要點辨腹痛緩急辨腹痛性質 辨腹痛部位辨證結合臨床輔助檢查,（一）辨腹痛緩急 1突然起病，腹痛劇烈，常有明顯誘發因素，或伴有寒熱，或伴有嘔吐，噯腐酸臭等癥狀者，屬急性腹痛，因外感時邪、飲食不節、蟲積內擾所致。 2起病緩慢，病程遷延，腹痛時作時止，痛勢不甚，經久纏綿，屬慢性腹痛，多由情志內傷，臟腑虛弱，氣血不足引起。,（二）辨腹痛性質 寒痛：痛多拘急、腹鳴切痛，遇冷痛劇，得熱痛減。寒實者堅滿急痛而拒按，虛寒者痛勢綿綿而喜溫喜按。熱痛：多痛在臍腹，痛處灼熱，或伴有便秘，喜冷飲等癥。,（二）辨腹痛性質 虛痛：病程經久，痛勢綿綿，痛處難以定位，喜溫喜按，饑時痛作。實痛：起病急驟，病程短暫，痛勢較劇，痛處拒按，得食痛增，常伴噯氣、嘔逆、便秘。,（二）辨腹痛性質氣滯：疼痛時重時輕，以脹痛為主，痛無定處，并伴有胸脅不舒、噯氣等癥，得噯氣或矢氣則脹痛可減。瘀血：痛處固定不移，刺痛，拒按，夜間多腹痛加重，常見肌膚甲錯，面色晦暗，舌質紫等癥。,（三） 辨腹痛部位痛在大腹，多為脾胃，大小腸受病痛在少腹，多為厥陰肝經之病痛在小腹，多為腎與膀胱受病痛在臍腹，喜吐清水，多為蟲擾,（四）辨證結合臨床輔助檢查 血常規，血、尿淀粉酶，拍攝腹部平片，必要時還可做腹腔鏡探查及腹部CT檢查，纖維胃鏡、胃腸道攝片、腹部B超、肝腎功能檢查、大便常規、大便隱血、血沉、癌胚抗原等。,二、治療要點 治療腹痛，多以“通”字為法。但 “通”者，決非單指攻下通利。具體施治時，應視其證候的虛實寒熱，在氣在血，予以不同的治法。,新病多實，痛忌補氣 久病多虛，宜溫宜補 寒實腹痛，慎用攻下 實熱腹痛，佐用氣藥 暴痛在氣，通利氣機 久痛在血，活血通絡,三、基本辨證分型及治療 （一）寒實腹痛 主癥特點：腹痛遇寒痛甚，得溫痛減形寒肢冷，大便秘結或溏薄，苔白，脈弦緊。 治法：溫中散寒止痛。 方藥：良附丸合附子理中丸。,弦,如手足逆冷、腹中冷痛、身體盡痛，為內外皆寒，宜用烏頭桂枝湯以散內外之寒。如腹中雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，為寒邪上逆，宜附子粳米湯，以溫中降逆。,（二）實熱腹痛 主癥特點：脘腹脹滿，疼痛拒按，大便秘結或溏滯不爽，煩渴引飲，小便短赤，舌質紅，苔焦黃起刺或黃膩，脈沉實有力。 治法：泄熱通腑。 方藥：大承氣湯加味,（三）食積腹痛 主癥特點：腹痛脹滿，噯腐吞酸，厭食泛嘔，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結，舌苔膩，脈滑實。 治法：消食導滯。 方藥：輕證用保和丸，重證用枳實導滯丸。,（四）氣滯腹痛 主癥特點：腹痛脹悶不舒，攻竄不定，痛引少腹，得噯氣則痛減，遇惱怒則加劇，苔薄，脈弦。 治法：疏肝解郁、理氣止痛。 方藥：柴胡疏肝散加減。,（五）瘀血腹痛 主癥特點：腹痛較劇，痛如針刺，部位固定，拒按，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀。 治法：活血化瘀，通絡止痛。 方藥：少腹逐瘀湯加減。,（六）蟲擾腹痛 主癥特點：臍周腹痛，時作時止。喜溫喜按，胃脘嘈雜，心煩喜嘔，甚或吐蟲、便蟲、腹中蟲瘕。 治法：驅除蛔蟲，調理脾胃。 方藥：宜先用烏梅丸安蛔定痛。,若蟲結成團，腑氣閉結，癥見腹部攻撐作痛，嘔吐，便秘，矢氣，并有蟲瘕，苔薄膩或黃膩，脈弦，宜通里攻下，用大承氣湯加減。,（七）虛寒腹痛 主癥特點：腹痛綿綿，時作時休，喜溫喜按，饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，面色少華，神疲乏力，氣短、形寒肢冷，便溏，舌淡苔白，脈細無力。 治法：溫中補虛，緩急止痛。 方藥：小建中湯加味。,若腹痛下利、肢冷脈遲者，為脾腎陽虛，可用附子理中湯。若腹痛兼見嘔不能食、肢冷脈微者，此陰寒較甚，可用大建中湯。,演變與預后,黃疸,膽癉,胰癉,虛勞,預防與調護,養成良好衛生習慣 飲食須有節制 加強精神調攝,辨證實例舉要,鄧，男，53歲，年3月初診。 一年來反復左少腹劇烈疼痛，西醫診斷為腸粘連，囑其手術治療，患者不愿手術，遂來中醫就診。觀其顏面蒼白，表情痛苦，畏寒、納呆，大便溏薄，小便清長，匍匐按腹而行以緩急迫。捫之腹軟，無包塊索狀物，苔薄白，舌淡嫩，脈沉弱。,辨證思維程序,第一步：首先明確診斷，分清該 病的新久緩急 患者疼痛部位在左少腹，反 復發作已有年余，可見腹痛診斷 成立，且為久痛。明確非外科急 腹痛，而為內科腹痛。,第二步：分清寒熱、虛實 根據患者腹痛兼面色蒼白，畏寒便溏，小便清長，舌淡嫩，脈沉細弱，屬虛寒證。又根據患者雖少腹疼痛劇烈，但喜匍匐按腹而行以緩急迫，當為虛實夾雜之徵。,第三步：分清所屬臟腑經絡 根據患者疼痛部位為左少腹，少腹屬厥陰肝經所絡，故為肝經腹痛。,第四步：尚須做哪些相關檢查 患者雖已診斷為腸粘連，但年過半百，且面白神疲、便溏等虛象疊現，故尚須做以下檢查： 1為排除泌尿系結石，可作尿常規、腹部平片、