痹 證,主講人：南江縣中醫院 岳旭春,教學目的與要求,1.了解痹病的定義和范圍及研究進展。2.熟悉肢節痹病的病因病機及病理轉歸。3.掌握肢節痹病的臨床證候特征，診斷依據 及與痿證的鑒別要點。4.掌握肢節痹病的證治內容。,一、概述,（一）定義1. “痹”字的含義：閉也，閉塞不通之義。指阻閉，突 出本病主要是因經絡阻閉，氣血不行所致特點。2. 痹病的含義：泛指機體正氣不足，衛外不固，邪氣 乘虛而入，致使氣血凝滯，經絡閉阻，引起相關系 統疾病的總稱。痹病有廣義、狹義之分。 內經廣義痹病： 內痹：五臟痹、六腑痹、奇恒之腑痹 外痹：五體肢節痹（狹義）肢節痹病,一、概述,3. 肢節痹病的概念：肢體經絡為風寒濕熱之邪所閉塞， 導致氣血不通，經絡閉阻引起肌肉、筋骨、關節發生 疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關 節腫大變形為主要臨床表現的病證。中醫治療療 效佳。,一、概述,（二）源流內經：設痹論專篇進行論述。論述了痹病的病因病 機、證候分類及病機演變等內容，奠定了痹病的基礎。 如：“所謂痹者，各以其時，重感于風寒之。”“風寒濕 三氣雜至，合而為痹也。”病因病機 “其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為 著痹也。”分類 “五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也，” 病機演變,一、概述,金匱中風歷節病脈證并治及金匱痙濕暍病脈證并 治：為后世的辨證論治打下了基礎。 如：“風濕，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。” “諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫 溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之。” “病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”,一、概述, 隋：諸病源候論：強調體虛感邪是引起痹證的主要 因素。 諸病源候論風濕痹候：“由血氣虛，則受風濕 而成此病。” 唐宋：出現了許多常用有效方劑 如：千金要方獨活寄生湯 濟生方蠲痹湯,一、概述, 明：景岳全書風痹：指出了痹證的寒熱陰陽屬性。 “若欲辨其寒熱，則多熱者方是陽證，無熱者便是 陰證，然痹本陰邪，故惟寒者多 而熱者少，此則 不可不察。”,一、概述,明： 醫宗必讀痹：“治外者，散邪為急，治藏者，養 正為先。治行痹者，散風為主，御寒利濕仍不可廢， 大抵參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅； 治痛痹者，散寒為主，疏風燥濕仍不可缺，大抵參 以補火之劑，非大辛大溫，不能釋其凝寒之害也； 治著痹者，利濕為先，祛風解寒亦不可缺，大抵參 以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕，而氣足自無頑 麻也。”,一、概述,清： 吳鞠通溫病條辨中焦篇濕溫對熱痹的辨證有 一定的發揮，并新加了“宣痹湯” 等重要方劑。 醫林改錯強調了瘀血在痹證的發病中的作用， 新擬“身痛逐瘀湯”，擴充了治療痹病方劑的類型。,一、概述,綜上，由內經金匱隋 唐宋明清， 痹證的辨證論治漸趨完善。,一、概述,（三）范圍 以肌肉、關節疼痛為主要臨床表現的疾病屬本病的范疇。 西醫的風濕性關節炎，類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎、痛風性關節炎、系統性紅斑狼瘡、硬皮病等以肢節痹病為主要臨床特征者，均可參照本節辨證論治。,二、病因病機,病因：主要是風寒濕熱等外邪侵襲。 病機：外邪阻滯經絡，氣血運行不暢，以致肌肉關節 疼痛、麻木、重著、屈伸不利而形成痹病。,二、病因病機,（一）病因1.內因：素體不足，正氣偏虛，腠理不密，衛外不固。 稟賦不足：營衛氣血不足，臟腑經絡組織功能 低下。 勞逸過度：勞：勞力，勞神，房勞；逸：久臥 傷氣，久坐傷肉。 病后、產后：營衛氣血陰陽的不足。 飲食失調：饑飽失常,二、病因病機,2.外因: 風寒濕熱之邪：久居濕地，汗出當風，冒雨涉水， 氣候劇變，冷熱交錯等。 藥物所傷：治療不當，久服祛風燥濕，散寒清熱 之品，誤治或久治不愈。,二、病因病機,（二）病機： 邪氣阻絡，經絡閉塞，氣血不通，脈絡絀急是肢節 痹病的病機所在。,痹病病因病機總圖,風寒濕邪,風濕熱邪,乘虛侵入人體,留注經絡關節,風邪偏勝行痹,寒邪偏勝痛痹,濕邪偏勝著痹,風寒濕邪郁久化熱,熱邪偏勝熱痹,素體陽勝或陰虛有熱,感受熱邪，邪從熱化,反復發作,日久不愈,津血不暢,傷耗氣血,復感于邪，,邪氣內合,痰瘀阻絡,氣血虧虛,臟腑痹,二、病因病機,注意： 1. 風寒濕熱往往相互為虐，方可為病。 風為陽邪，開發腠理，又具穿透之力；寒借風力內 犯，風又借寒凝之勢，使邪伏其病位，而成傷人致 病之基；濕邪借風邪的疏泄之力，寒邪 的收引之 能，風寒又借濕邪的粘著、膠固之性，最終導致經 絡壅塞，氣血運行不暢，脈絡絀急而痛。,二、病因病機,2. 體質不同又有所偏頗：,內濕：脾胃虛損，水濕內停,外濕：霧露之氣，雨濕之邪,濕,外濕引動內濕，二濕相合，愈傷陽氣，濕邪又為陰邪,必傷營絡之血，營傷則衛氣不行, 血傷則陽不行氣 ，邪氣流注關節，脈絡失養則絀急而痛。,陽勝或陰虛之體，則易患熱痹等。,二、病因病機,3.本病大多預后良好。,三、診斷要點,1. 發病特點： 不分年齡、性別，但青壯年、體力勞動者、運動 員及體育愛好者易患，同時發病及病情的輕重與 寒冷、潮濕、勞累及天氣變化、節氣有關。2. 臨床表現： 突然或緩慢地自覺肢體關節肌肉疼痛、屈伸不利 為肢節痹病的癥狀學特征。,三、診斷要點,3.舌苔脈象： 舌質紅，苔多白滑，脈象多見沉緊、沉弦、沉緩、 澀。(本條與臨床不盡相符)4.輔助檢查： 實驗室和X線等檢查常有助于痹病的診斷。,四、鑒別診斷,當與痿病相鑒別，二者病位都在肢體，肢節痹病不愈，因肢體疼痛，活動困難，漸見痿瘦，而與痿病相似。,四、鑒別診斷,痹病 痿病發病部位 四肢均可罹患 大多見于下肢肢體疼痛 為痹證的主要 一般不表現肢體活動 活動正常或屈 痿弱不用為痿狀況 伸不利 病的重要臨床表現肌肉瘦削 一般無 大多有,五、辨證論治,辨證要點1. 把握主癥:肢體關節疼痛為本病的基本特征,是診 斷本病與鑒別癥候的根本所在。2. 辨別何邪所勝和病程的久暫：行、痛、著、熱、 尫痹、虛痹。3. 辨別虛實：勿犯虛虛實實之誤，造成壞病。,五、辨證論治,4. 辨別寒熱：熱痹以關節紅腫灼熱疼痛、發熱、舌紅、苔 黃、脈數等為特點且發病一般較急；風寒濕 痹則雖有肢體關節疼痛，但無局部紅腫灼熱 及全身發熱，舌苔白，脈緩，病勢較緩，遇 陰雨天氣常使疼痛加重。,五、辨證論治,治療原則 總以祛邪活絡、緩急止痛為其大法。根據風寒濕熱的偏勝，分別著重采用祛風除濕、散寒清熱等治法，痹證日久不愈，反復發作，易致氣血虧虛，臟腑損傷，則常需扶正祛邪，在祛邪的同時，結合補養氣血、滋養脾胃之法，痰瘀阻絡者，則需注意化痰祛瘀通絡。,五、辨證論治,另外，除上述基本治則外，對行痹還可配合養血；痛痹，配合溫陽；著痹配合補脾之法（見文獻簡介醫宗必讀 痹）。,五、辨證論治,分證論治1.行痹 證候： 關節疼痛游走不定，不拘上、下、左、 右關節，痛無定處風善行； 惡風或惡寒、可有發熱營衛不和； 舌苔薄白，脈浮或正常脈。,五、辨證論治,病機概要：風寒濕邪，留注經絡關節 ，風邪偏勝。治法：祛風通絡，散寒除濕（宣痹通絡為主，佐以疏風）方藥：防風湯加減宣明論方,五、辨證論治,方解：防風、麻黃：祛風散寒除濕，兼以養血通絡； 當歸、秦艽、肉桂、葛根：活血通絡，解肌止 痛 “治風先治血，血行風自滅”；茯苓：健 脾祛濕；姜、棗、草：和中調營。,五、辨證論治,加減： 本證亦可用宣痹達經湯 ，以蜂房、烏梢蛇、土鱉 蟲、螳螂通經活絡以宣痹；威靈仙、羌活、防風、 秦艽、豨簽草、清風藤疏風祛邪；當歸養血活血； 穿山甲化瘀導滯。,五、辨證論治, 以肩臂肘腕等上肢關節為主者，可選加羌活、白芷、 威靈仙、姜黃、川芎、桑枝等以祛風通絡，活血止 痛；若以膝踝等下肢關節為主者，可選加獨活、牛 膝、防己、萆薢、松節等以通經活絡，祛濕止痛； 以腰背關節為主者，酌加杜仲、續斷、寄生、淫羊 藿、巴戟天、五加皮、金毛狗脊等以溫補腎氣。,五、辨證論治,(3) 若關節腫大，苔薄黃，為邪郁化熱之象，宜桂 枝芍藥知母湯寒熱并用。 (4) 若疼痛久不止，日輕夜重，為久病入絡，加姜 黃、海桐皮、紅花以通絡定痛。,五、辨證論治,2.痛痹 證候： 關節疼痛較劇，痛有定處，甚或屈伸不便寒邪凝 滯，主收引； 得熱痛減，遇寒痛增得熱則氣血較為流暢，遇寒 則氣血更為凝澀； 局部無紅腫灼熱寒為陰邪； 苔薄白，脈多沉弦而緊，或沉遲而弦。,五、辨證論治,病機概要：風寒濕邪，留注經絡關節，寒邪偏勝。治法：溫經散寒，祛風除濕（溫經散寒為主，佐 以和營之品）。方藥：烏頭湯金匱要略,五、辨證論治,2.痛痹：方解：烏頭、麻黃，溫經散寒，除濕止痛；芍藥、甘 草，緩急止痛；黃芪，益氣固表，升陽通痹。,五、辨證論治, 加減： 本證亦可用溫經通痹湯，該方主以附子、干姜、炒川椒溫陽助脾以祛寒，烏蛇、蜂房、土鱉蟲、羌活、螳螂活絡通經，當歸、丹參入血和營以活血化瘀，豨薟草疏風祛邪，共奏宣痹通絡散寒之功。,五、辨證論治,加減： 若關節疼痛劇烈，甚則臥床者，可改用烏附麻辛桂姜湯，方中以制川烏、附子、干姜溫經散寒止痛，麻黃、細辛、桂枝疏風散寒，甘草調和諸藥。 若痛痹不愈再感風寒，皮膚麻木頑厚者，為皮痹，應加益氣活血祛痰之品，如黃芪、當歸、紅花、茯苓、半夏等。,五、辨證論治,3.著痹 證候： 肢體關節酸楚，重著，痛多有定處甚則關節 肌膚腫脹濕性重濁粘滯; 肌膚麻木不仁，手足活動不便濕阻經絡， 陽氣不布； 苔白膩、脈濡緩濕邪偏勝。,五、辨證論治,病機概要：風寒濕邪，留注經絡關節，濕邪偏勝。治法：除濕通絡，祛風散寒（滲濕通經活絡為主， 佐以健脾之品）。方藥：薏苡仁湯類證治裁。,五、辨證論治,3.著痹 方解：苡仁、蒼術，健脾除濕；羌活、獨活、防 風，祛風勝濕；川烏、麻黃、桂枝，溫經 散寒除濕；當歸、川芎，養血活血；生姜、 甘草，健脾和中。,五、辨證論治,加減： 若惡寒發熱，身煩疼，為風濕在表，可去川烏、當歸，加白芷、藿香解表化濕。 關節腫脹者，為水濕內留，加萆薢、木通、姜黃以利水通絡。 濕痹日久不解，肌膚麻木不仁者，為濕阻經絡，加海桐皮、豨薟草、路路通祛風濕、通經絡。,五、辨證論治,3.著痹： 此外，對于痹證中之風寒濕邪偏勝不顯著者，可選用醫學心悟蠲痹湯，作為通治風寒濕痹的基礎方，方中以羌活、獨活、海風藤、秦艽、桂枝，祛風除濕散寒；當歸、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草，活血通絡止痛。并可根據邪氣之偏勝進行加減。,五、辨證論治,4.熱痹 證候： 關節疼痛，灼熱紅腫邪熱壅于經絡； 發熱、口渴、煩悶不安熱盛津傷； 多急性發作，或慢性急發； 舌紅、苔黃膩或黃燥、脈滑數熱邪內盛,五、辨證論治,4.熱痹：病機概要：風濕熱邪，痹阻經絡，熱邪偏勝治法：清熱通絡，祛風除濕（清熱解毒通絡， 佐以疏風之品）方藥：白虎桂枝湯金匱要略,五、辨證論治,4.熱痹： 方解：石膏、知母、粳米、甘草，清熱除煩， 養胃生津；桂枝，疏風通絡。,五、辨證論治,加減： 本方適用于熱邪偏勝者，若濕熱較勝可選用溫病條辨宣痹湯，方中以防已、蠶砂、苡仁、赤小豆祛風除濕，疏利經絡；連翹、山梔、滑石清熱利濕。 發熱口渴苔黃脈數甚者（熱勢亢盛），加銀花藤、連翹、黃柏清熱解毒。,五、辨證論治,加減： 皮膚出現紅斑者（血熱），加丹皮、生地、地膚子、赤芍涼血熄風。 關節紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數者，為熱痹化火傷津，治宜清熱解毒、涼血止痛，可用千金犀角散（犀角、黃連、山梔、升麻、茵陳）加減。,五、辨證論治,5.尪痹 證候： 肢體關節疼痛，屈伸不利，關節腫大、僵硬、 變形正虛邪戀，痰瘀阻絡； 肌肉萎縮，筋脈拘緊，肘膝不得伸，或尻以 代踵、脊以代頭肝腎虧虛，虛 虛寒內生； 舌質暗紅，脈細澀痰瘀之象。,五、辨證論治,5.尪痹： 病機概要：正虛邪戀，痰瘀阻絡。 治法：補腎祛寒為主，佐以活血通絡之品 （補益肝腎，化痰祛瘀）。 方藥：補腎祛寒治尪湯（焦樹德經驗方）,五、辨證論治,5.尪痹：方解：川續斷、補骨脂補腎壯筋骨；制附片補腎陽 除寒邪；熟地填精補血滋養肝腎為主藥；骨 碎補、淫羊藿溫補肝腎強壯筋骨；桂枝、獨 活、威靈仙搜散筋骨風寒濕邪；白芍養血緩 急舒筋為輔藥。,五、辨證論治,加減： 本方補益之力強，而化痰祛瘀之力弱，故可合用桃紅飲或身痛逐瘀湯； 瘀血證明顯者加血竭、皂刺、乳香、沒藥； 兼有低熱，或自覺關節發熱，去淫羊藿，加黃柏、地骨皮； 脊柱僵化變形者，可加金毛狗脊、鹿角膠、羌活。,6.氣虛血虧證 證候： 肢節綿綿而痛，麻木尤甚邪氣久戀； 四肢乏力，關節酸沉，形體虛弱肝腎不足； 汗出畏寒，時見心悸，納呆，顏面微青而白久病 氣血虧虛； 舌質淡紅欠潤滑，苔黃或薄白，脈多沉虛而緩。,五、辨證論治,6.氣虛血虧證 病機概要：邪氣久戀，氣血虧虛 治法：益氣養血活絡為主，佐以舒筋之品 方藥：氣血并補榮筋湯,五、辨證論治,6.氣虛血虧證： 方解：薏苡仁、茯苓、生白術、首烏、當歸、砂仁、熟 地、黃精益氣補血而榮筋；蜂房、烏蛇、豨薟草、 絡石藤、秦艽活絡導滯通經，宣痹止痛；莵絲子、 狗脊補肝腎，強筋骨，暖腰膝，則氣血得補，諸 筋以榮，經絡通暢，而病痛緩解。,五、辨證論治,加減： 本證亦可選用獨活寄生湯，該方能祛風除濕散寒，又能補益氣血肝腎，扶正祛邪，標本同治，對痹證日久而見氣血虧虛，肝腎不足者，甚為適宜。獨活、防風、秦艽、細辛、肉桂，祛風除濕，散寒止痛；人參、茯苓、甘草、當歸、川芎、地黃、芍藥，補益氣血，杜仲、牛膝、桑寄生，補養肝腎。,五、辨證論治,加減： 腰膝痠軟乏力較甚（虛象較著），加黃芪、續斷增強益氣生血，補養肝腎之力。 畏寒肢冷，關節冷痛（寒象較著）加附子、干姜、巴戟天溫陽散寒。 肌膚麻木、肢體重著（濕邪較甚），加海桐皮、蒼術、防己祛風除濕。,五、辨證論治,7.臟腑痹： 痹證復感于邪，內舍臟腑，出現相應的癥狀而成為臟腑痹。臨床上大多采取在治療經絡痹的同時，權衡輕重緩急，兼顧臟腑病變。在臟腑痹中，以心痹較為多見。痹證由經絡而內舍于心，癥見心悸，短氣，動則尤甚，面色少華，舌質淡，脈虛數或結代者，為心氣不足，陰血虧虛。治宜益氣生血，養心復脈，用炙甘草湯。,五、辨證論治,痹證用藥中的注意事項： 1對于風寒濕痹之疼痛劇者，常應用到附子、制川烏等散寒除濕、溫經止痛作用較強的藥物，應用這些藥物時應注意：由小劑量開始，逐漸增加，以摸索對個體的適宜劑量；久煎可緩和藥性，減少毒性，一般可先煎三小時左右，再入他藥同煎；服藥后若見唇舌發麻、手足麻木、惡心、心悸、脈遲或結