慢性腎衰竭注意事項,一、病史介紹,患者，男性，71歲，發熱2天于2014年7月22日入院。2天前在做血透后出現發熱，21日T38.8，22日達到39.5，經主任會診，考慮感染，轉入我科治療。,一、病史介紹,患者既往有高血壓病史20余年，曾經不規則服用減壓藥物，血壓控制不理想。現在口服安來、拜新同、銀杏葉片控制血壓。目前血壓15080mmHg左右。,一、 病史介紹,尿毒癥病史10余年，2005年10月開始腹透，今年元月，應為長期腹透導致置管處出現感染，后在省立醫院予以上腔靜脈處動靜脈短路，行血液透析至今。（每周3次）,一、 病史介紹,患者主訴，2013年9月出現全身性皮疹，然后開始出現全身性色素沉著。僅僅是面部，手心，腳心色素較其他部位相比稍淡。,二、病因與發病機制,特別提示,我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。,國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。,三、臨床表現,消化系統系尿素等代謝產物對胃腸道粘膜刺激引起。首發癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。,最早出現和最突出的癥狀,三、臨床表現,血液系統EPO減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。,三、臨床表現,心血管系統高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質減少；外周阻力增高。可致左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。,三、臨床表現,心血管系統心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。,CRF常見死亡原因之一。,三、臨床表現,心血管系統尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。,心包積液多為血性，Cap破裂所致。,三、臨床表現,心血管系統動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發病為糖尿病和高血壓的患者。,CRF主要死亡原因之一。,三、臨床表現,神經肌肉系統早、中、晚期表現。,“尿毒癥不安腿”（周圍神經異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。,尿毒癥腦病（中樞神經系統異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發作。,三、臨床表現,呼吸系統酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質性肺炎、心力衰竭等有關。,三、臨床表現,皮膚頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經末梢炎有關。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。,三、臨床表現,腎性骨營養不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發性甲狀旁腺功能亢進所致。,少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。,三、臨床表現,水電解質和酸堿平衡紊亂脫水與水腫；低Na與高Na +血癥；低K與高K血癥；低Ca和高Ca血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。,三、臨床表現,感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。,CRF的主要死亡原因之一。,三、臨床表現,其他表現體溫過低：與Scr升高呈負相關。尿毒癥性假糖尿病：外周組織對RI應答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關。,四、實驗室及其他檢查,尿液少尿1000mld或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。,血液Hb80gL，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。,四、實驗室及其他檢查,腎功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。,B超雙腎縮小,六、治療要點,病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優質低蛋白飲食加必須氨基酸。,低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化,六、治療要點,對癥治療水電解質和酸堿平衡失調：維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補液（前一日尿量加400700ml）。,六、治療要點,對癥治療水電解質和酸堿平衡失調：維持鉀平衡：低鉀：口服K鹽或含K食物。高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。,六、治療要點,對癥治療心血管系統：高脂血癥低脂飲食，藥物治療。高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、受體阻滯劑、透析。,六、治療要點,對癥治療心血管系統：,透析心包穿刺切開引流,限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析,尿毒癥性心包炎,心力衰竭,六、治療要點,對癥治療血液系統：貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療腎性骨病：活性vitD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療消化系統：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。,六、治療要點,感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出代謝產物）。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。,七、護理,（一）血透護理（二）導管護理（三）皮膚護理（四）如何保護外周血管的護理（五）飲食護理（六）心理護理（七）安全護理,皮膚護理,切記皮膚癢了不能撓，撓癢增強了對皮膚的刺激，產生的疼痛掩蓋了癢感，時間一久皮表發生增殖性變化，皮膚變得粗糙、肥厚本身就是對于末梢神經感受器的一種刺激，會使瘙癢加重，便形成了新的條件反射。其結果是越搔越癢，造成惡性循環。,皮膚護理,有一些人還會有這樣的經驗，癢癢時洗個熱水澡，美美地燙一燙來解癢。不過，最終的結果往往是越燙越癢。這是因為洗熱水澡，由于頻繁的燙搓和肥皂刷洗，會使人的表皮上本來不足的脂肪膜喪失掉，連皮膚表面正常的水分含量也難以保持住，所以會更癢。這種解癢方式也不足取。,皮膚護理,那尿毒癥病人皮膚發癢怎么辦呢？ 首先要注意增強體質，適當運動。早晚穿脫衣裳前后進行全身自我按摩，以促進皮膚微循環。,皮膚護理,其次，保持個人衛生，勤換內衣(內衣最好選用柔軟棉絲織品)，少吃刺激性食物等良好的生活習慣是可以有效防止瘙癢發生的。以溫水浴代替熱水澡，每周12次，且忌使用強堿性洗衣皂，應用中性皂或浴液，用量要適當，不要狠搓久泡。,皮膚護理,另外教你止癢三法： 1.局部皮膚瘙癢時，可用鮮絲瓜葉搗爛涂搽患處，治療效果較好。 2.皮膚瘙癢時，可將一撮香煙灰放在一容器內，滴上幾滴水，使其呈糊狀，敷于患部，即可止癢。 3.急性局限性皮炎或皮膚瘙癢，用食鹽水洗滌、涂搽，可以止癢。 積極防治原發疾病，是解決尿毒癥病人瘙癢的根本。,如何保證外周血管的護理,馬鈴薯外敷透明貼,飲食護理意義,在臨床上維持性血液透析患者極易由于飲食控制不合理，導致水潴留、高鉀血癥、充血性心力衰竭，甚至死亡。為此，對維持性血液透析患者實施合理準確的飲食護理，不僅可以達到或維持良好的營養狀態，防止或減輕并發癥，還可以改善透析效果(體重、心胸比率、血壓、血生化、貧血)，從而增強患者適應日常生活和社會活動的能力。,飲食護理,1.1 攝入足夠的蛋白質 血液透析可丟失一定量的蛋白質和氨基酸，同時有促進蛋白異化作用，造成負氮平衡。因此，血液透析患者應比保守療法患者攝取更多的蛋白質。蛋白攝入量以1.2kg/d較合適。如果患者蛋白質攝入量只有1.0kg/d，營養不良將持續存在。在質的方面，必須注意蛋白質的優質化，2/3以上或80%應給予高生物價優質蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、魚等動物蛋白，這樣的優質蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質的利用率高，產生代謝廢物(如尿素)少。,飲食護理,1.2 攝入適量的熱卡 充足的熱量，能夠抑制蛋白異化并維持理想的體重；若熱量不足，食物中的蛋白質和自身蛋白質(如肌肉)就會作為熱量來源被消耗。由于蛋白分解代謝加快，糖原異生增加，可產生更多的代謝廢物，不僅加重蛋白質營養不良，,飲食護理,更加重酸中毒并促進高鉀血癥。對維持性血液透析患者，推薦熱量攝入為3335kcal/(kgd)。并應根據患者的營養狀態、血脂濃度和勞動強度適當增減。熱量主要由糖類和脂肪來提供，糖類攝入量一般為56g/(kgd)，食物中糖類過多可產生以三酰甘油為主體的型高脂血癥。脂肪攝入量一般為1.31.7g/(kgd)，應攝取不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸比例在1.5以上的食物，如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動脈硬化。,飲食護理,1.3 維持水平衡 大多數維持性血液透析患者少尿或無尿，嚴格控制水的攝入，維持水平衡是預防并發癥、提高存活率的重要環節。透析期間進水過多引起水潴留，嚴重者可因循環負荷過重而死亡。透析中超濾過多會引起低血壓、心絞痛、心律失常和肌肉痙攣。原則上每日進水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數+500ml。判斷水分限制的最好指標是體重的變動，兩次透析間期體重增加應控制在1.5kg以內為宜。患者應每天在相同條件下、固定時間內記錄體重和血壓，并定期檢查心胸比率。,飲食護理,血透病人應嚴格控制水的攝入，如進水過多，可能會出現心衰、高血壓、急性肺水腫甚至導致死亡。如一次大量超濾，又會出現低血壓、嘔吐、肌肉痙攣、透后乏力等。為減輕口渴感，應避免飲濃茶、濃咖啡，可在飲品中加入檸檬片或薄荷葉，或將部分飲品做成冰塊，含在口中有較好的止渴作用。,飲食護理,1.4 限制食鹽攝入患者能否遵守液體限制規定，在很大程度上取決于鈉的攝入量，因為鈉能潴留水分，鹽多產生口渴感，增加飲水量。如食物中適當地限制鈉鹽，可避免口渴，自動減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發癥。所以對于維持性血液透析患者來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為35g/d，同時還應避免高鈉食物，如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制品。,飲食護理,1.5 限制鉀的攝入 維持性血液透析患者應特別注意食物中的鉀。(1)避免高鉀食物，蔬菜、水果、堅果類、薯類、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等含鉀高，需特別注意。(2)降低食物中的鉀含量，可通過浸泡、煮沸、超低溫冷藏等除去食物中的鉀。(3)及時監測血鉀濃度，并根據尿量隨時調整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。,飲食護理,1.6 減少磷的攝入高磷血癥是引起腎性骨病和繼發性甲狀旁腺功能亢進的重要因素，也是維持性血液透析患者的嚴重并發癥。所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。(1)低磷飲食是透析患者避免高磷血癥的第一步措施。磷主要存在于奶制品、蛋黃、動物內臟（心肝）、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等食物中，注意適當控制；菜湯中含有溶解的磷，應少喝為佳。(2)為了保證蛋白質攝取量，在充分透析的基礎上服用磷結合劑也是防治高磷血癥的重要手段。,飲食護理,1.7 鈣的攝入由于透析患者活性維生素D缺乏以及機體對活性維生素D作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應在嚴密監測血清鈣磷水平條件下，給患者補充足夠的鈣劑和維生素D。,飲食護理,1.8 補充水溶性維生素患者在透析中不可避免地丟失水溶性