肝臟的分段與血管走行,肝臟的位置與毗鄰肝臟的解剖要點肝臟的血管走行肝臟的分葉肝臟的分段,肝臟的位置與毗鄰,肝臟的解剖要點,肝臟周圍韌帶的組成肝蒂及肝門的解剖,肝臟周圍韌帶的組成,肝臟的膈面,肝臟周圍韌帶的組成,肝臟的臟面 肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶,肝蒂及肝門的解剖,肝蒂及肝門的解剖,肝臟的血管走行,Glisson系統 肝內膽管 肝門靜脈 肝固有動脈 肝靜脈系統 肝右靜脈 肝中靜脈 肝左靜脈,2017/11/2,肝臟解剖及分段,12,門靜脈經肝門入肝后分為兩支，分別進入肝左葉和肝右葉。肝門靜脈在肝內反復分支，最終注入肝血竇。肝血竇含有來自肝門靜脈和肝固有動脈的血液，經肝靜脈注入下腔靜脈。,肝臟的分葉,肝臟的分段,Couinaud 肝段劃分法 ：Couinaud根據肝門靜脈梢系的分布和 肝門靜脈的走行，分肝兩半，4葉和8段，并將此8段自尾葉始用S1-S8 順時針命名。 S1 尾葉 S2左外上段 S3 左外下段 S4 左內葉 S5 右前下段 S6 右后下段 S7 右后上段 S8 右前上段,肝臟的分段,(1)最頭端的層面,為3支主肝靜脈和下腔靜脈匯合的層面,2017/11/2,肝臟解剖及分段,32,(2)肝門靜脈左支層面,2017/11/2,肝臟解剖及分段,33,(3)肝門靜脈右支層面,2017/11/2,肝臟解剖及分段,34,(4)最尾端的層面,為肝門靜脈主干和膽囊水平的層面,首先找出肝臟的三大靜脈：肝中靜脈，肝左靜脈，肝右靜脈。肝右靜脈和肝中靜脈之間是右前葉，肝右靜脈以后是右后葉找出門靜脈及其分叉部位。門靜脈分叉可以區分上段和下段，即肝S5/S8,S6/S7，門靜脈分叉以上為S8，S7. 一般規律，從CT上看，最先看到的是S8，然后是S2、3，肝左外葉以肝裂為界，比較容易辨認，左內葉為肝裂和肝中靜脈之間區域，膽囊往下的層次是S5，最后的層面一般是肝S6，下腔靜脈和門靜脈夾著的是尾狀葉，即S1.,CT的發展拓寬了對比劑的使用空間對比劑使MSCT的優勢得以發揮,國內外CT增強率對比,為什么要增強,提高病變的檢出率了解病變的血供特征，幫助病變的鑒別鑒別血管與淋巴結,鑒別占位病變性質了解病變的范圍，術前分期CTA灌注成像（perfusion）,造影劑種類,血管內注射用含碘造影劑：非離子型、離子型膽系造影劑：靜脈、口服胃腸道口服造影劑：碘類、脂類、氣體椎管、腦室用造影劑：Isovisit 、Omnipaque肝、脾特異性造影劑：EOE-13淋巴系統造影劑,造影劑應用方法,濃度：300-370mg/ml用量：80-100ml注射流量：3-3.5-4ml/s種類：非離子心臟：優維顯370mg/ml其它部位：300mg/ml,掃描方法（128層，肝）,動脈期：35秒門脈期：65秒平衡期：90-100秒延遲期：3-20分,使用碘對比劑禁忌證有明確嚴重甲狀腺功能亢進表現的患者不能使用含碘對比劑。失代償性心功能不全、肝腎功能損害、肺氣腫、體質極差、長期糖尿病等應慎用。,腹部CT檢查前準備檢查前6小時禁食，可適量飲水。病人在3天內不可做胃腸造影，以免鋇劑殘留，干擾CT影像。為抑制腸管蠕動，可給予副交感神經阻滯劑；為減少腸內氣體，可給予緩瀉劑，于掃描前排便；非急診全腹CT掃描前應使用甘露醇或番瀉葉等排盡腸道內食物及糞便。,肝細胞癌(HCC),多數為富血管性，動脈期強化顯著少數為少血管性，動脈期強化不顯著門脈期有助于少血管病變的顯示和門脈瘤栓的顯示時間密度曲線為速升速降型,彌漫性肝癌,A（動脈期）,P（門脈期）,肝硬化伴HCC,動脈期,靜脈期,巨塊型HCC,動脈期,靜脈期 60s,30s,動脈期,靜脈期,部分強化的HCC,動脈期,平掃,門脈期,平掃,強化,HCC,彌漫性肝癌，門脈左支栓塞,門脈栓塞,血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolypoma）,平掃：肝右葉類圓形病灶，內呈混雜密度，可見多發斑塊狀脂肪密度。增強：瘤內可見多發團片狀、結節狀強化，其內密度更加不均勻。周邊可見低密度包膜。,海綿狀血管瘤的影像特征,平掃為圓形或卵圓形的低密度早期邊緣強化強化自邊緣向中心推進延遲掃描呈等密度等密度充填的時間大于3分鐘密度變化與同層主動脈一致,平掃表現,門靜脈期,動 脈 期,延 遲 期,肝右葉血管瘤,動脈期,門脈期,延遲10分鐘,動脈期,門脈期,延遲30分鐘,肝血管瘤,25s,60s,30分,T1,T2,肝轉移瘤,多數為乏血管性病變門脈期價值大于動脈期動脈期有助于顯示病灶生長活躍的區域，顯示病灶的范圍大于門脈期,轉移瘤：牛眼征（瘤周水腫和富血供）,宮頸癌轉移,結腸癌轉移,胰腺癌轉移,乳腺癌轉移,賁門癌轉移,肝膿腫,肝膿腫為肝組織局限性化膿性炎癥。一種為細菌性肝膿腫，因外傷或細菌經血行感染，如大腸桿菌，細菌通過肝動脈到達肝臟，還可來自膽道感染到達肝臟形成膿腫。另一種為阿米巴肝膿腫，為阿米巴原蟲的感染，膿腫壁較厚，膿腫中央有膿液，并可產生氣體，多為單房，少數為多房?；颊呖杀憩F肝大、肝區疼痛，發熱、乏力，食欲不振等。CT表現：平掃：肝內可見一低密度環形陰影，壁較厚，腔內充滿膿液，CT值膿液囊腫水，邊緣不規則。膿腔內有積氣，呈黑色影，為其特征，并有液平面，慢性者壁增厚。增強：炎癥部多有血供，呈環帶狀增強，CT值5070Hu，膿腫部無血供，故不增強（環征）。,肝膿腫,阿米巴肝膿腫,局灶結節增生（FNH）,正常肝細胞、Kuffer細胞、血管、膽管等正常的肝小葉結構消失星狀纖維斑痕輻射狀排列平掃：等或略低密度動脈期：高密度，中心向外擴散靜脈期：等或略高密度,FNH,FNH,肝囊腫,先天性囊腫為多發性，常與腎、胰囊腫合并發生，約50%伴腎囊腫。囊腫呈圓形，大小各有不同，囊壁很薄，囊內充滿澄清液體，囊內可有出血或并發感染?；颊咭话銦o癥狀，當囊腫巨大時可有上腹脹痛，肝區不適，消化不良，惡心等癥狀。CT表現：平掃：肝內單發或多發圓形陰影，呈低密度，CT值0-15Hu，邊緣銳利，清晰，光滑。增強：無強化。多囊肝：為常染色體顯性遺傳疾病，常伴多囊腎。,多囊肝多囊腎,CT值：40Hu,高密度囊腫,包蟲囊腫：邊界清晰的低密度包塊，可見囊壁，50%可見粗糙的囊壁鈣化，75%可見子囊。增強掃描“水上浮蓮花”征顯示更清晰。,肝硬化,在我國肝硬化主要是由病毒性肝炎引起肝硬化主要為肝組織損害，肝結締組織增生，結節形成，肝功能受損。早期肝臟可增大，之后肝臟縮小，同時引起門脈高壓。CT表現：肝臟各葉比例失調。肝臟密度減低，（腹部臟器中肝臟的CT值最高，若低于脾臟密度則認為肝臟密度減低）。脾大（個肋單元）。肝門增寬和膽囊移位。靜脈曲張：常見于肝門和胃周圍，一堆小球形或扭曲的條索形軟組織影。腹水，肝脾外周一圈低密度影。,肝硬化 門靜脈高壓 脾大 腹水,脂肪肝,脂肪肝為機體代謝異常所引起的肝代謝障礙，正常肝臟含脂質5%。根據指肪浸潤程度和范圍分為彌漫性和局限性脂肪肝。CT表現：平掃：肝大小形態正常，局限性或彌漫性密度減低，如肝的密度在下降16Hu以上時則為脂肪肝，肝血管影變模糊。增強：增強后血管顯影特別清晰，分布如樹枝狀，無推移包繞改變，肝脂肪浸潤區強化不明顯。,脂肪肝,膽囊炎與膽石癥,原因 結石梗阻、細菌感染、胰液返流。病理 膽囊粘膜充血水腫、膽囊增大、囊壁增厚，慢性膽囊炎常合并有膽石癥。CT表現：急性膽囊炎：膽囊腫大、飽滿、壁肥厚3mm，邊緣模糊，周圍呈現的環形低密度影，7090%合并膽石癥。增強雙環影，粘膜高密度，漿膜低密度。慢性膽囊炎：壁增厚，膽囊縮小。,膽石癥：在膽計淤滯和膽道感染等因素作用下，膽汁中膽色素、膽固醇、粘液物質和鈣鹽析出，凝集而形成結石，多為膽囊和膽管結石。 CT表現：可見肝內、外膽管或膽囊內單發或多發，圓形、多邊形或泥沙狀高密影，其位置可隨體位變換而改變，與占位性病變不同。結石以上層面膽管擴張（肝內膽管直徑5mm，肝外膽管直徑10mm）。若結石位于擴張的膽管中央，周圍環繞低密度膽汁，稱之為“靶征”；若結石緊貼于擴張膽管的一側壁，膽汁呈偏心狀圍繞結石，則形成“新月征”。部分膽管結石的密度較低，不易顯示，應注意有無膽管擴張并測其CT值。,膽囊炎,膽囊結石,膽總管結石,急性膽囊炎并膽石癥 平掃,膽囊癌,絕大部份為腺癌，極少數為鱗癌。好發于膽囊底部、體部，少數見于膽囊頸部，常有肝臟轉移及腹膜后淋巴結轉移。CT表現：膽囊癌分三型：1、膽囊壁增厚型：膽囊壁局限性或彌漫性不規則增厚，內緣凹凸不平。增強后有明顯強化，此型常有鄰近肝實質侵犯，表現為膽囊周圍肝實質低密度區。2、結節型：單發或多發結節或較小腫塊，由膽囊壁突向腔內，局部膽囊壁增厚。增強后明顯強化。3、腫塊型：膽囊窩較大軟組織影，有明顯強化，常伴肝臟轉移，肝門、胰頭周圍及腹主動脈旁淋巴轉移。肝門區膽道受侵或腫大淋巴結壓迫可出現肝內管擴張。,膽囊癌，膽囊管受侵,左、右肝管及以下的肝外膽管癌，不包括肝內膽管細胞癌。80%為腺癌，少數為鱗癌。膽管癌沿血管、膽管束向周圍侵犯。CT表現：肝門部章魚樣不規則腫塊，膽管截斷、擴張。增強后腫塊呈明顯延遲強化。,膽管癌,膽管癌：延遲強化,章魚樣改變 膽管截斷、擴張,MRI：,急性胰腺炎,1、胰腺輕至中度增大，輪廓不規則。2、胰腺密度多均勻或較低。3、胰腺邊界模糊，胰周脂肪因炎性水腫而密度增高。4、胰腺被膜增厚。5、假性囊腫形成。6、膿腫呈囊性改變，當其中出現空氣影時可確診。7、壞死性胰腺炎上述改變更明顯，出血表現為密度增加。8、增強掃描可發現局灶性低密度不強化區，提示胰腺組織有壞死。,急性胰腺炎,急性胰腺炎,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎系由膽道疾道疾病引起，部分由急性胰腺炎轉變所致。胰的腺體呈不同程度的纖維化、鈣化，胰島細胞及腺泡萎縮，消失，可使胰腺整體變性，胰腺功能降低。臨床表現患者呈反復或隱匿發作，可有上腹痛，可合并糖尿病，常伴有膽道疾患。CT表現：1、胰腺可萎縮或限局性擴大。2、胰管擴張3mm呈串珠樣。3、胰腺內可見條狀況或斑點，鈣化，與胰管走行一致。是診斷的主要依據。4、胰腺假性囊腫形成。5、局限軟組織塊及合并胰腺癌 25%。,胰腺假性囊腫 平掃,胰腺假性囊腫 增強,胰腺癌,形態不規則腫塊, 密度不均（通常為低密度, 偶而為囊狀）。胰腺癌為少血管腫瘤，增強掃描強化不明顯，正常胰腺組織強化明顯，使腫瘤顯示更清楚。胰頭癌: 胰尾縮小, 胰管擴張，侵犯膽總管下端引起膽總管阻塞、梗阻性黃疸，胰管及膽總管同時受累，形成“雙管征”。MRCP顯示梗阻擴張的胰管和膽管其梗阻末端呈喙突狀（惡性改變，與膽石癥相區別）。,胰頭癌,胰頭癌：“雙管征”,胃十二指腸動脈狹窄、僵硬胰十二指腸上動脈狹窄、阻塞、中斷,胰頭癌：,胰腺癌（體尾部）,胰島細胞瘤（幾乎所有功能性胰島細胞瘤都為富血供）,脾淋巴瘤,HD中約40%于開始即有脾臟侵潤，NHL中約 67%有脾臟侵潤。 增強后有輕至中度不規則強化，強化程度弱于脾實質 淋巴瘤病灶可以相互融合成地圖樣。 常合并腹膜后淋巴結增大，全身性淋巴瘤常有全身淺表淋巴結增大（與脾臟轉移瘤區別）。,活檢：淋巴瘤,血管內皮瘤：類似血管瘤強化，但不規則強化征象更顯著,脾轉移,穿刺：脾膿腫,脾梗死：尖端指向脾門,脾外傷：血腫不強化,脾破裂：脾動脈分支閉塞，血管破裂，造影劑外溢，脾破裂外形。,代表性疾病舉例,肝臟三大常見腫瘤: 肝囊腫 肝血管瘤 肝細胞癌 的診斷及鑒別,平掃,增強,動脈期,門脈期,肝囊腫,平掃,增強,動脈期,延遲期,肝血管瘤,平掃,動脈期,門脈期,肝癌,肝癌低密度的三多癥 多層面 多中心 多形態,肝癌快進快出,肝血管瘤慢進慢出,肝囊腫不進不出,總結,胃腸道,了解管壁厚度，腫瘤侵犯范圍腫瘤診斷觀察淋巴結轉移觀察鄰近臟器轉移腫瘤術前分期，制定治療計劃,Headline,胃癌累及肝左葉,胃竇癌,左上腹腫塊與胃壁關系密切直徑大于5cm多向胃腔外生長，或跨壁生長腫塊內地圖樣液化區粘膜面潰瘍肝內囊性轉移,胃平滑肌肉瘤,胃平滑肌