抑郁癥治療進展,情感(心境) 障礙的分類,重性抑郁發作的診斷標準(根據CCMD-3),抑郁發作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至 發生木僵。嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。癥狀標準以心境低落為主，并至少有下列4項：1. 興趣喪失，無愉快感；2. 精力減退或疲乏感；3. 精神運動性遲滯或激越；4. 自我評價過低、自責或有內疚感；5. 聯想困難或自覺思考能力下降；6. 反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；7. 睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多；8. 食欲降低或體重明顯減輕；9. 性欲減退。嚴重標準 社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果病程標準1. 上述情況至少已持續2周。2. 可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。分裂癥狀緩解后，抑郁癥狀持續至少2周。排除標準排除器質性精神障礙或精神活性物質和非成癮物質所致之抑郁。,心境惡劣的診斷標準(根據CCMD-3),癥狀標準 持續存在心境低落，但不符合任何一型抑郁 的癥狀標準，同時無躁狂癥狀。嚴重標準 社會功能受損較輕，自知力完整或較完整。病程標準 符合癥狀標準和嚴重標準至少已2年，在這2年中，很少有持續2個月的心境正常間歇期。,排除標準1. 心境變化并非軀體疾病(如甲亢)或精神活性物質所致， 也非其他精神病性障礙的附加癥狀。2. 排除各型抑郁(包括慢性抑郁或循環性情感障礙)3. 排除抑郁性人格障礙,重性抑郁：患病率：35%（美國）終生患病率：美國：15歲45歲中，女為21.3%，男為12.7%。女：男=1.72.7:1德國：女：男=3.5:1臺灣：女：男=1.6:1猶太人患病率男女相似。雙相情感障礙：患病率：1%（美國）終生患病率：10個國家分區調查：雙相障礙終生患病率為0.3% 1.5%。美國：1.3%,抑郁癥的流行學,一般抑郁發作是短程的，即使未經治療亦可在69個月內緩解。30%只發作一次。大多重性抑郁是復發性的，有潛在終生患病傾向。每次復發提示將來發作風險進行性增加，已發作3次以上者，3年內復發的危險性達85%。起病年齡的影響,重性抑郁的自然史,抑郁癥的幾種特殊形式,1. 精神病性抑郁2. 季節性抑郁3. 焦慮性抑郁4. 非典型性抑郁5. 隱匿性抑郁,有以下幾大類：一、三環類(TCAs)及雜環類二、單胺氧化酶抑制劑(MAOI)三、選擇性5-HT回收抑制劑(SSRI)四、5-HT拮抗/回收抑制劑(SARI)五、NE、DA回收抑制劑(NDRI)六、5-HT、NE回收抑制劑(SNRI) (雙回收抑制劑)七、選擇性NE回收抑制劑(NSRI)八、NE和5-HT2選擇性拮抗劑(NaSSA)九、其他新藥,抗抑郁藥,一、TCA或多環類,二、單胺氧化酶抑制劑(MAOI),1. 氟西汀(fluoxetine)日量：2080mg2. 帕羅西汀(paroxetine)日量：1060mg3. 舍曲林(sertraline)日量：50200mg4. 氟伏草胺(fluvoxamine)日量：100300mg5. 西酞普蘭(citalopram)日量：2060mg,三、選擇性5-HT回收抑制劑(SSRI),常用的有：1. 曲唑酮(trazodone)，20500mg/日，分23次，飯后服。2. 尼法唑酮(nefazodone)，50600mg/日，分23次服。,四、5-HT拮抗/回收抑制劑(SARI),五、NE、DA回收抑制劑(NDRI)代表藥是布普品(Bupropin)有效劑量：150450mg/日六、5-HT、NE回收抑制劑(SNRI，雙回收抑制劑)現有的這類藥有：萬拉法星(vanlafaxine)75mg375mg/日，分2-3次服。米那西普郎(milnacipram)多羅西汀(duloxetine)米那普林(minaprine)巴那普林(bazinapram),七、選擇性NE回收抑制劑(NSRI)馬普替林(maprotiline)治療量150250mg/日地昔帕明(desipramine)治療量75300mg/日萊柏西汀(reboxetine)治療量810mg/日八、NE和5-HT2選擇性拮抗劑(NaSSA)米他扎平(mirtazapine)有效劑量1530mg/日,5-HT綜合征,原因：最常由同時應用2種或多種增強中樞神經系統5-HT活性的藥物引起。癥狀出現時間：在提高5-HT能藥物劑量或增加一種5-HT能藥后數小時或12天內。臨床表現：神經肌肉系統異常；認識一行為改變；植物神經功能障礙。診斷：根據sternbach (1991)提出的診斷標準A. 癥狀的發生，與藥量增加或5-HT激動劑的迭加相一致，并含下列癥狀中的3項以上。精神狀態變化(錯亂、躁狂)；興奮；肌痙攣；腱反射亢進；多汗；惡寒；震顫；腹瀉；協調性運動障礙；發熱。B. 上述癥狀排除其他原因(如感染、代謝性疾病、物質濫用及戒斷)所致治療：1. 停藥 2. 支持療法 3. 必要時用5-HT受體阻滯劑。預防：1. 限制SSRIs劑量過高或5-HT能藥合用，尤SSRIs與MAOIs。 2. 停SSRIs換用他藥時，至少間隔5個半衰期。,增高5-HT能活性的藥物,5-HT回收抑制劑西酞普蘭氟伏草胺氟西汀帕羅西汀舍曲林奈法唑酮曲唑酮阿米替林氯米帕明米帕明萬拉法星米那西普郎多羅西汀達體朗米那普林巴那普林右美沙芬哌替啶苯丙胺可卡因,5-HT代謝抑制劑異卡波肼苯乙肼反苯環丙胺氯吉蘭嗎氯貝胺增加5-HT合成L-色胺酸增加5-HT釋放3,4-亞甲基二氧甲基苯胺苯丙胺可卡因芬氟拉明5-HT受體激動劑(直接)丁螺環酮舒馬普坦雙氫麥角胺增加5-HT活性(非特異性)鋰電驚厥治療,SRI停藥綜合征,一、定義：指停用或驟然減量SRI后2472小時內病人出現的一些軀體和心理反應。二、發生率(報告不一) ：多數臨床報告：帕羅西汀2050%，氟伏草胺1428%，氟西汀幾乎0。三、臨床表現1.軀體癥狀：最常見者：頭昏、感覺異樣、乏力、惡心、多夢、頭痛。2.心理癥狀：焦慮或易激惹、煩躁不安、多動、人格解體、注意力不集中、思維遲鈍、意識模糊等。少數病人有攻擊沖動行為或自殺意念。四、病程：一般在停藥后13天內出現，持續12周，最長不超過3周，大多癥狀輕微短暫，恢復原用藥物癥狀即緩解。五、處理和預防：1. 輕者不必處理，重者恢復原藥原量2. 除氟西汀外，采用緩慢減量法，57天減1次,抗抑郁藥與性功能障礙,幾乎所有抗抑郁藥可引起性功能障礙。如：心境穩定劑：鋰、卡馬西平TCAs：丙咪嗪、氯丙咪嗪MAOIs：苯乙肼(最易引起)、馬氯貝胺(較小)SSRIs：Paroxetinefluoxetinesertralineflavoxamine, citalopram其他：Venlafaxine (最突出)影響最小的抗抑郁藥：萘法唑酮、米氮平、曲唑酮、布普品。,對策：等待(治療早期)；減少藥量；藥物假日； 藥物更換；附加藥物：賽庚啶(cyproheptadine)5-HT拮抗劑48mg/日布普品(Bupropion)NE、DA回收抑制劑75mg150mg/日育亨賓(Yohimbine)a2-adrenergic拮抗劑5.410.8mg/日金剛胺(Amantadine)DA激動劑100mg400mg/日利他林(Methylphenidate)DA激動劑10mg30mg/日米氮平(Mirtazapine)5-HT2+5-HT3拮抗劑15mg45mg/日最好一開始就使用較少引起性障的抗抑郁藥。排除共存疾病所致。排除其他藥物所致。,重性抑郁的治療,幾個實用性名稱：response：有效癥狀顯著減輕50%。remission：緩解已無疾病活動癥狀或體征，恢復良好。recovery：康復要有46月，甚至9個月的持續緩解期才能稱達到recoveryrelapse：復燃雖已達response或remission，但在達recovery之前癥狀惡化recurrence：復發一次新的發作在前次發作recovery之后Refractory：難治性有1520%的抑郁發作對多種干預無responseresidual：殘留一次急性抑郁發作后仍有持續的輕度的殘留癥狀。,重性抑郁的治療過程,包括急性期、繼續治療期和維持治療期三個階段：1. 急性治療期：目的在最大限度減輕癥狀，最好達完全緩解。通常46周內癥狀顯著減輕，完全緩解平均需812周。2. 繼續治療期：目的在鞏固療效，防止復燃(relapse)。使用急性期治療有效相同藥物和相同劑量，持續46個月，以后可酌情減量，再用藥612個月。3. 維持治療：目的在預防復發(recurrence)治療對象：慢性抑郁或高復發病人，過去已有3次重性抑郁發作，或已有2次發作而伴高危險因素者。藥物及藥量：最好原藥原量。治療持續時間：尚無統一概念，維持多年,抑郁癥治療療程,單相抑郁：第一次發作：WHO、APA和BAP都主張：急性期癥狀緩解后，持續治療期推薦46個月(原藥原量)，維持期治療1年或1年以上。第二次發作：WHO推薦維持治療2年，BAP主張發作2次或2次以上者應長期維持治療。第三次發作：應長期甚至終生服藥治療。,雙相抑郁：1.雙相I型：心境穩定劑+抗抑郁劑，抑郁輕者可單用心境穩定劑。雙相II型：心境穩定劑+抗抑郁劑，躁狂輕或發作次數少者可單用抗抑郁劑。2.如對單用鋰有效，癥狀緩解后再服612個月。3.如果鋰與抗抑郁藥合用有效，則在癥狀緩解穩定后漸撤抗抑郁劑，鋰繼續治療612個月。4.如果開始單用抗抑郁藥，一旦癥狀緩解即加上鋰，或以鋰代替抗抑郁藥，維持治療612個月。5.需長期或終身服心境穩定劑的指征：雙相I型：兩次躁狂發作，或一次嚴重躁狂發作，但有強烈家族史者。雙相II型：3次輕躁狂發作，或需抗抑郁劑但又誘發輕躁狂者。6.拉莫三嗪(Lamotrigine)(50200mg/日)。7.奧氮平對雙相抑郁急性期處理有效，+SSRI后效更好更快。,病程和預后,一、抑郁癥的病程一次未經治療的抑郁發作持續613個月，經治療者病程約3個月。治療少于6個月者大多數復發。二、抑郁癥的復發率Kilon Lee等(1988)：隨訪16年，56%和62%至少再住院1次。Angst(1992)：追蹤10年，7580%多次復發。Keller(1993)：追蹤5年，復發率為7287%。Gitlin(1995)：報道復發率為68%。研究發現，隨著年齡的增長，有發作次數增多和病程延長的趨勢。20年的平均發作次數為56次。大約56%原診斷為單相抑郁者在其第1次抑郁發作后610年出現躁狂發作，躁狂發作常發生于24次抑郁發作之后。,三、影響復發的因素：主要有三：1.治療不足。2. 對治療無效或部分有效。3.心理因素。四、慢性抑郁狀態:Robin和Guze(1972)復習21篇文獻提出慢性抑郁的比例128%。Kilon (1988)隨訪16年，發現22%的病人為慢性病程。Angst(1988)隨訪20年，發現1520%患者轉變成慢性抑郁。形成慢性抑郁狀態的危險因素。總之，根據多個追蹤研究，抑郁癥的預后不如我們過去所認為的那么好。長期追蹤發現：50%健康、30%中度缺陷、20%明顯缺陷、2/3有自殺念頭、15%自殺身亡心理社會功能損害表現為：不能上班，工作能力下降，婚姻不和，人際關系問題等，這是抑郁癥的后果，也是復發應激源。五、提高治愈率，減少復發，改善預后1. 足夠劑量及充分的維持治療時間；2. 積極治療難治病例；3. 心理治療。,精神病性抑郁,占重性抑郁(MDD)總數的15%左右。其幻覺妄想可與心性協調，也可不協調。臨床特點生物癥狀：大多示DST陽性。治療：A. 單一用藥：a. 單用抗抑郁劑三環類無效，單用SSRI有效，單用Amoxpine有效。b.新抗精神病藥：利培酮不如奧氮平。B. 抗抑郁劑+抗精神病藥：a. 過去，三環類+奮乃靜有效；現在，SSRI+奮乃靜也明顯有效。b.SRI+01anzapine效力更好。C. 其他處理： a. ECT：明顯有效；b. 鋰作為增效劑，可能有效；c. HPA抑制劑：Mifepristone (600mg-1200mg/日)。,慢性抑郁障礙的藥物治療,慢性抑郁障礙：心境惡劣(dysthymia)、慢性重性抑郁癥(chronic major depression)、雙重抑郁癥(double depresion)。終生患病率：心境惡劣為30%。2035%的重性抑郁癥將轉變成慢性抑郁癥。心境惡劣障礙患者中40%同時伴有重性抑郁發作，即為雙重抑郁。臨床相：嚴重程度：雙重抑郁(DD)比重性抑郁(MD)癥狀嚴重程度更高，且多有自殺企圖史。但亦有認為兩者無差別者。恢復率：DD比MD恢復差(治療13年后，MD75%恢復，DD只27%)。同病率：DD合并其他精神疾患和人格障礙比率很高。合并焦慮障礙：DD為75%，MD50%。合并藥物依賴：DD為45.2%，MD為28%。合并攝食障礙：DD為22.6%，MD為6%。合并人格障礙：DD為69%，心情惡劣為52%，MD為50%。,治療：A. 抗抑郁劑對心境惡劣雙重抑郁和慢性重性抑郁均有一定效果。B. 治療注意事項：a. 足量足療程，維持治療時間較長。b. 根據具體情況選藥。c. 治療前了解患者軀體情況。d. 鼓勵病人和家屬的治療信心e. SSRI無效換用TCA時，TCA開始劑量小,難治性抑郁的治療,名詞：Treatment-Resistant Depression Treatment-Refractory Depression文獻統計：每次抑郁發作治療中僅25% 40%患者達完全緩解(fell Remmision)失敗原因：病人依從性問題；選藥不合理；治療不足；共病(如高血壓、焦慮)；抗抑郁作用被干擾(如物質濫用酒)。處理方法有三：1. 換藥；2. 加用增效劑； 3. 兩種抗抑郁藥聯用。,對策：一、換藥,1. SSRI to SSRI：一種無效，換另一種SSRI可能有效。2. SSRI to TCAs：效好，注意TCA的副作用。3. SSRI to Venlanfatine：效好。4. SSRI to Bupropion：少數有效。5. SSRI to Mirtazapine：有效，不理想，但見效快。,二、抗抑郁增效治療,1. 碳酸鋰：劑量：常用900mg/日左右(血藥濃度維持在0.41.2mEg/L之間)。見效時間：反應良好者：1/3 2天內見效，1/3 2天2周見效，余1/3需2周以上見效。療程：用藥至少36周，實際用藥時間更長。鋰增效雙相優于單相。增效機理不明。2. 甲狀腺素：下列情況可考慮輔用甲狀腺素進行增效治療：a. 伴甲低者；b. 難治性抑郁患者；c. 雙相II型患者；d. 合并鋰或卡馬西平治療者(可引起甲