腹外疝(Hernia)馬 軍普外五病房2014-03-04,本章所需掌握內容,概論部分*（基本概念） 斜疝與直疝的鑒別要點*（常見考點） 腹股溝的解剖,包括腹股溝區(qū)，腹股溝管,直疝 三角和股管等部位*（難點） 腹股溝疝的臨床表現(xiàn)* 腹股溝疝治療方法和基本原則* 嵌頓疝和絞窄性疝的處理原則 *,腹外疝的概念,任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正常的或不正常的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為“疝”。腹外疝: 腹內臟器或組織經腹膜壁或盆腔的薄弱點或缺損向體表突出。腹內疝：腹內臟器或組織不正常地進入原有的或因病變而形成的腹內孔隙而發(fā)生。,病因,腹壁強度降低和腹內壓增高二大因素： 1腹壁強度降低： 解剖的薄弱處：見于某些組織穿過腹壁的部 位，如精索或子宮園韌帶穿 過腹股溝管、股動、靜脈穿 過 股管、臍血管穿過臍環(huán)處， 白線。 手術切口愈合不良等。,病因,2腹內壓增高：咳嗽、慢性便秘、排尿困難。,病理解剖,疝環(huán)、疝囊、疝內容物、疝外被蓋疝環(huán)：位于疝囊頸，疝囊的狹窄部分疝囊：壁層腹膜的突出部分疝外被蓋：疝囊以外的各層組織疝內容主要是小腸，大網膜次之其它：盲腸、蘭尾等少見,11,上腹部疝,股疝,腹壁疝/切口疝,腹股溝疝,臍疝,疝的種類,疝的類型, 易復性疝(reducible hernia)： 腹股溝區(qū)腫塊，可以還納入腹腔， 站立時， 腹腔壓力增高時腫塊又出現(xiàn)。 難復性疝(irreducrible hernia)： 疝內物反復突出致囊頸處摩擦，產生粘連， 疝內容物不能完全回納。 滑動性疝： 盲腸、乙狀結腸或膀胱等內臟隨之下移而成為 疝囊壁的一部分。, 嵌頓性疝(incarerated hernia)： 疝環(huán)小而腹內壓突然增高時， 疝內容物可以強行擴張疝囊頸進入疝囊，隨后因囊 頸的彈性收縮，將內容物卡住， 使其不能回復腹腔。最容易嵌額的是股疝； 腸系膜血管靜脈回流受阻，導致腸管淤血、水腫、動脈搏動尚存在。 嵌頓解除以后，上述病變可以恢復正常。,疝的類型,疝的類型, 絞窄性疝(strangulated hernia)： 嵌頓性疝發(fā)展至腸壁動脈血流障礙階段。腸壁逐漸失 去其光澤、彈性和蠕動能力，終于黑 變壞死。 嵌頓性疝和絞窄性疝實際上是一個病理過程的二個階段，在臨床上很難區(qū)分。,疝的類型,(6).腸管壁疝（Richter hernia)：嵌頓的疝內容物為腸管壁的一部分(7).Littre hernia：嵌頓的疝內容物是小腸憩室，常見的是Meckel 憩室(8).W疝：逆行嵌頓性疝，疝囊內各嵌頓的腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內，疝囊內腸管和腹腔內腸管可以同時發(fā)生壞死；疝囊內腸管尚存活，但腹腔內的腸管已壞死,腹股溝疝,分成腹股溝斜疝和腹股溝直疝。 斜疝位于腹壁下動脈外側的腹股溝管內環(huán)突出、向下、向內、向前經過腹股溝管， 再穿出腹股溝外環(huán)，進入陰囊。 直疝從腹壁下動脈內側的直疝三角區(qū)突出，不經過內環(huán)，也不經過進入。 斜疝是最多的腹外疝，發(fā)病率占全部腹外 疝的 90；男性多于女性，右側多于左側。,腹股溝的解剖,腹股溝區(qū)解剖層次：由淺至深，由以下各層(1).皮膚、皮下組織和淺筋膜(2).腹外斜肌腱膜 :腹股溝韌帶；陷窩韌帶； 恥骨梳韌帶；外環(huán)（皮下環(huán)）：在腹外斜肌鍵膜、恥骨結節(jié)上方的（裂隙）。在腱膜與腹內斜肌之間有髂腹下神經、髂腹股溝神經；,腹股溝的解剖,(3)腹內斜肌和腹橫肌：聯(lián)合鍵：由腹內斜肌和腹橫肌融合形成；(4)腹橫筋膜：腹股溝管的底有一卵園形裂隙即內環(huán)（腹環(huán)）(5)腹膜外脂肪和壁層腹膜：,2. 腹股溝管：長45cm；,前壁：腹外斜肌腱膜及外側 l3部有腹內斜 肌覆蓋； 后壁：腹膜和腹橫筋膜及內側 l3的聯(lián)合鍵； 上壁：腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣； 下壁：腹股溝韌帶和陷窩韌帶。 內口：腹橫筋膜的卵圓形裂隙。 外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。,3. 直疝三角：外側：腹壁下動脈；內側：腹直肌外緣；底邊：腹股溝韌帶。,腹股溝疝的發(fā)病機制,先天性解剖異常鞘突下段在嬰兒出生后不閉鎖或閉鎖不完全右側睪丸下降比左側晚和鞘突閉鎖遲，導致右側腹股溝疝較左側多見后天性腹壁薄弱或缺損腹橫肌和腹內斜肌發(fā)育不全腹肌松弛：弓狀下緣與腹股溝韌帶分離腹內斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高,一臨床表現(xiàn)及診斷,（一）普通疝：1腹股溝區(qū)腫塊：在咳嗽及站立時出現(xiàn)，平 臥或用手法可以還納，難 復性疝時不能完全還納。2局部脹痛：3消化不良或便秘等癥狀：難復性疝：癥狀不能完全還納。,（二） 嵌頓性疝：,1疝塊突然增大伴疼痛：腫塊不能還納， 緊張而發(fā)硬， 有觸痛。2機械性腸梗阻表現(xiàn)：腹痛，惡心，嘔 吐，腹脹，肛門 停止排便及排氣。,（三）絞窄性疝：,1疝塊：可以疼痛，也可因出現(xiàn)嵌頓腸襻 壞死穿孔而疼痛緩解。2疝外被蓋組織的急性炎癥。3全身中毒及感染癥狀。4絞窄性腸梗阻表現(xiàn)。,（四）直疝：,1年老體弱者。2腹股溝內側、恥骨結節(jié)上外方出現(xiàn) 半球形腫塊，平臥位自行消失。,（五）斜疝與直疝的鑒別：,1術前鑒別：回納后壓住內環(huán)，不突出的是 斜疝；疝仍可突出的是直疝。 2術中鑒別：疝囊在腹壁下動脈外側的是斜 疝；疝囊在腹壁下動脈內側的 是直疝。,斜疝與直疝鑒別要點,斜疝 直疝發(fā)病年齡 兒童及青壯年 老年突出途徑 腹股溝管、進陰囊 直疝三角、不進陰囊疝塊的外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形、基地較寬回納疝塊后壓住內環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出精索與疝囊的關系 精索在疝囊后方 在疝囊的前方疝囊頸與腹壁下動脈的關系 疝囊頸在腹壁下動脈外側 在內側嵌頓的機會 較多 及少,二鑒別診斷,1睪丸鞘膜積液： （1）腫塊完全在陰囊內，其上是可以清楚地摸 到；而斜疝在體外摸不到腫塊的上界，腫 塊有柄蒂通入腹腔深處。（2）透光試驗陽性。（3）睪丸鞘膜積液在積液中捫及睪丸；斜疝在 腫塊后方捫及睪丸。,2交通性鞘膜積液： 擠壓腫塊，因積液可以被擠入腹腔，體積 可以逐漸縮小。3精索鞘膜積液： 腫塊小位于腹股溝管內，牽拉同側睪丸可 見腫塊移動。4隱睪： 陰囊內睪丸缺如。5急性腸梗阻： 診斷腸梗阻時應考慮有疝的存在。應檢查 腹部和腹股溝。,三治療,（一）非手術治療 1非手術治療指征：（1）一歲以內嬰兒：可以繃帶壓迫內環(huán)。（2）老年體弱或伴有其它嚴重疾病而禁忌手 術者：疝氣帶。,（二）手術治療,禁忌：慢性咳嗽、排尿困難、便秘、脫 水、妊娠等腹腔壓力增高時。手術方法為：傳統(tǒng)的疝修補術無張力疝修補術經腹腔鏡疝修補術,1. 傳統(tǒng)疝修補術,手術的基本原則：疝囊高位結扎：疝修補：加強或修補腹股溝管的前壁或后壁,（1）疝囊高位結扎術：,適應征：幼兒絞窄性腸梗阻因腸壞死，局部有嚴重感染。手術方式：顯露疝囊頸，高位結扎或貫穿縫合，然后切除疝囊，防止內臟進入疝囊。,前壁Ferguson氏法：加強腹股溝管前壁在精索前方，將弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上適用：腹橫筋膜無明顯的缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝和直疝。,(2). 疝修補術：,(2). 疝修補術：,后壁Bassini氏法： 在精索后方，把弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內斜肌與腹外斜肌腱膜之間。 適用：斜疝、直疝。,Halsted氏法：加強后壁精索移位于腹外斜肌腱膜前，把精索移動至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。適用：老年人后壁薄弱者。,(2). 疝修補術：,(2). 疝修補術：,Mcvay氏法：加強后壁在精索后方把弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨韌帶上適用：斜疝、直疝、股疝及復發(fā)性疝。,(2). 疝修補術：,Shouldice法：加強后壁將腹橫筋膜自恥骨結節(jié)處向上切開達內環(huán)，然后兩葉重疊縫合，即先將外下葉縫于內上葉的深面，再將內上葉的邊緣縫于髂恥束上，再造內環(huán)；余同Bassini手術以上四種后壁修補法適用于腹橫筋膜已經哆開、松馳、腹股溝管后壁較為薄弱的病人。Mcvay多用于大的斜疝，復發(fā)疝、直疝,2.無張力疝修補術 （tension-free hernioplasty),手術：分離出疝囊后，將疝囊高位結扎復位，人造材料修補腹股溝管厚壁。優(yōu)點：修補無張力，無牽涉痛，節(jié)省手術時間,3. 經腹腔鏡疝修補術,經腹膜前法完全腹膜外法經腹腔內法,單純疝環(huán)縫合法：用釘或縫線縮小內環(huán),從內部用補片加強腹壁,（三）嵌頓性、絞窄性疝處理原則：,嵌頓性疝原則上應急癥手術，有以下情況，手法復位指征：（1）嵌頓時間在34小時以內，局部壓痛不明顯， 也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征；（2）老年體弱或伴有其它較嚴重疾病而估計腸襻 尚未絞窄壞死者。,（三）嵌頓性、絞窄性疝處理原則：,1需急癥手術以解除梗阻：防止疝內容物壞死并解除腸梗阻。2必要的術前準備：糾正水電酸堿平衡、輸血。3手術的關鍵在于正確判斷腸管（疝內容物） 的生命力， 根據病情確定處理方法。,3.嵌頓性疝注意事項：,如嵌頓的腸袢較多，應特別警惕逆行性嵌頓的可能。切勿把活力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。少數嵌頓性或絞窄性疝，臨手術時因麻醉的作用疝內容物自行回納腹內，以致在術中切開疝囊時無腸袢可見。凡施行腸切除吻合術的病人，因手術區(qū)污染，在高位結扎疝囊后，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗。,股 疝femoral hernia,定義：疝囊經股環(huán)、股管向卵園窩突出的疝。股疝多見于中年以上的婦女，因其女性骨盆較寬廣、聯(lián)合肌腱和陷窩韌帶較薄弱、以致股管上口寬大松馳的緣故。,股管的解剖,狹長的漏斗形間隙，長約11.5cm， 上下二口。上口：即股環(huán)，11.25cm，有股環(huán)隔 膜覆蓋，前沿為腹股溝韌帶；后緣為恥 骨梳韌帶； 內緣為陷窩韌帶；外緣為股 靜脈。 下口：卵園窩。,病理解剖,1腹壓增高腹腔臟器股環(huán)股管。2股疝最易嵌頓，內容物多為小腸大 網膜。因為： 股管是垂直的； 疝塊在卵園窩處向前轉折形成一 銳角； 股環(huán)本身較小，周圍多堅韌的韌 帶。,臨床表現(xiàn),1易復性股疝： 卵園窩處可復性腫塊，患處腫脹、痛感，平 臥回納內容物后，疝塊有時并不完全消失； 因囊頸狹小，咳嗽沖擊感不明顯。2嵌頓性股疝： 卵園窩處腫塊伴疼痛； 急性機械性腸梗阻癥狀。,鑒別診斷,1斜疝： 斜疝位于腹股溝韌帶的上內方，可捫及外環(huán)； 股疝位于腹股溝韌帶的下內方，不可捫及外環(huán)。2脂肪瘤： 脂肪瘤基底不固定，活動度大；股疝基底固定 而不能被推動。,3腫大淋巴結： 可在同側下肢找到原發(fā)灶，外觀呈橢圓型；股 疝半球形，嵌頓時有急性機械性梗阻。4. 大隱靜