一例直腸癌患者圍手術期護理,胃腸外科 蔣文艷,查房目標,01. 掌握直腸癌疾病相關知識,02. 掌握直腸癌圍手術期護理,03. 了解直腸癌手術相關知識,04. 胃管非計劃拔管的集束化管理,一、病史匯報,床號 ：6床 姓名：方錦巧 性別：男年齡 ：67歲 住院號：201704727民族 ：漢族 婚否：已婚職業 ：務農 文化程度：初小家族史：無家族遺傳性病史患者醫保類型：新農合患者系“大便帶血伴大便習慣改變2年”入院，門診擬“直腸癌”于2017.4.17入住我科。,現病史：患者于2年前無明顯誘因下出現大便帶血，腹瀉與便秘交替，未予特殊重視，目前偶有大便失禁伴便血加重，柏油樣大便，病程中無進行性體重下降。外院腸鏡示：1、直腸新生物2、結腸多發息肉查體：直腸指檢距肛門約5cm處可捫及直徑約2cm大小包塊，退指指套無血染。,入院評估,ADL100分,Morse0分,Bbraden23分,導管0分,營養風險1分,深靜脈血栓10分,護理體檢,生命體征：T：36.4 P：76次/分 R:18次/分 BP：144/90mmHg,實驗室檢查,01,VALUE,02,03,04,05,抽血化驗,CT檢查,心電圖：竇緩，53次/分,肺功能,心血管彩超,各項術前準備完善： 2017年4月19日在全麻下行 “直腸癌根治術+預防性回腸造瘺術”，術畢于16：15返回病房，術后診斷：直腸癌，術后血壓110/68mmHg，HR：70次/分，氧飽和：96%，呼吸：18次/分。術中探查未見轉移，腫瘤未侵及漿膜，距肛門約5cm。,術后評估,.日常生活功能評估：10分皮膚完整性評估：14分住院病人跌倒/墜床危險因子評估：20分管道滑脫危險： 14分營養風險評分：2分深靜脈血栓形成危險評分：10分,患者神志清楚，呼吸平穩，查體：帶回肛管一根，外露：12cm，骶前引流管一根，外露：8cm ，尿管一根，各引流管予妥善固定，保持通暢，教育告知，右頸內中心靜脈置管一根，深：14.5cm，切口敷料外觀清潔干燥，腹帶加壓包扎，術后給予吸氧，心電監護，禁食水，遵醫囑予抑酸、抗感染、營養補液等對癥支持治療。,術后疼痛趨勢圖,當日手術,4月20日（術后第一天），患者生命體征平穩予停吸氧，停心電監護，切口輔料外觀干燥無滲血，各引流管在位通暢，給予定時擠壓，告知患者及家屬術后相關注意事項并協助患者下床活動。4.20患者下床活動4.24肛門排氣,患者尿管引出暗褐色尿液，與術中損傷膀胱有關，醫囑與NS膀胱沖洗，4.26日尿液顏色變淡，尿管拔除，患者小便自解。,4.23日患者因腹脹，醫囑予胃腸減壓，患者自行拔管。4.25日患者腹脹癥狀未見好轉，醫囑予胃腸減壓，24小時引出草綠色液體80ml，4.26日引出80ml4.27日引出210ml4.28日引出200ml4.29日引出5ml4.30日引出 ml5.1,4.28日患者腹脹未緩解，在局麻下性左下腹造瘺開放術，流出大量糞水。于16:00返回病房。,患者腹脹緩解，醫囑予夾閉胃管,二、護理查體,三、疾病相關知識,01,03,02,04,臨床表現,發病原因,手術方式,輔助檢查,直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，位置低，容易被直腸指診及乙狀結腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關系復雜，手術不易徹底，術后復發率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術時很難保留肛門及其功能是手術的一個難題，也是手術方法上爭論最多的一種疾病。,直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發病與社會環境、飲食習慣、遺傳因素等有關。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認的是動物脂肪和蛋白質攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發生的高危因素。,臨床表現,1、早期直腸癌多數無癥狀,2、生長期：到一定程度時出現排便習慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。,3、大便：逐漸變細，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質。,4、腫瘤：侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時出現尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會陰部疼痛、下肢水腫等。,1.直腸指檢是診斷直腸癌的必要檢查步驟。約80%的直腸癌患者就診時可通過直腸指檢被發現。可觸及質硬、凹凸不平腫塊；晚期可觸及腸腔狹窄，腫塊固定。指套見含糞的污濁膿血。2.直腸鏡檢直腸指檢后應再作直腸鏡檢查，在直視下協助診斷，觀察腫塊的形態、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結腸鏡檢是一種較好的方法。3.鋇劑灌腸、纖維結腸鏡檢對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規檢查，僅為排除結腸直腸多發性腫瘤時應用。,實驗室檢查,4.盆腔磁共振檢查（MRI）了解腫瘤的部位，以及與周圍鄰近結構的關系，有助于術前臨床準確的分期，制定合理的綜合治療的策略，例如：先手術還是先放療？5.腹盆腔CT可了解腫瘤的部位、與鄰近結構的關系、直腸周圍及腹盆腔其他部位有無轉移。對直腸癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X線檢查了解肺部、胸膜、縱隔淋巴結等有無轉移。,實驗室檢查,手術治療,病灶局部切除,根治性切除,保留肛門括約肌功能的手術,保留植物神經的手術,擴大根治術,會陰肛門重建術,局部切除術,手術方式的改變,手術理念的改變,根治切除+挽救生命,根治+保存功能+提高生活質量,過去,現在,直腸癌手術方式,直腸癌前切除術 （Dixon術）經腹會陰聯合切除術（Miles術）拖出式直腸切除術Hartmann術經肛直腸腫物切除術,經腹會陰聯合切除術（Miles術）,適用范圍：位于齒狀線上7cm內的直腸腫瘤切除：乙狀結腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內組織和肛門周圍皮膚、血管特點：創傷較大、腹部保留永久結腸造口,30%,我科最常見的三種手術方式：Hartman/Miles/Dixon,腹會陰直腸癌聯合切除術即A-P切除術，又稱Miles手術，這是治療直腸癌的經典術式，1908年Miles首先詳細描述了這種手術的操作過程，手術要求將肛門、肛管、直腸及其周圍的提肛肌和脂肪組織及部分乙狀結腸予以切除，還要切除盆腔內結直腸系膜以及系膜內的淋巴組織、盆底腹膜等，并需做永久性乙狀結腸造口以使糞便改道。現在人們所作的Miles手術已有別于Miles本人所作的手術，在諸多方面有所改良， 這主要表現在：適應證的改變，許多病例已由后來的一些保肛手術所替代，此種改變的理論基礎是對直腸癌淋巴轉移規律和逆行直腸壁內擴散的認識;骶前間隙及會陰部傷口的處理，Miles只用敷料填充傷口，任其開放等待二期愈合，而現在一般將會陰部傷口一期縫合，骶前間隙內放置膠管引流;淋巴結廓清范圍的擴大及相應的自主神經保留的功能性擴大淋巴結廓清;與Miles手術相結合的聯合盆腔內臟器切除;腹壁造口技術，在這方面有了許多的研究和改進。,Hartmann術,適用范圍：腫瘤局部浸潤嚴重或轉移廣泛時，為解除梗阻和患者痛苦行的姑息性手術特點：將有腫瘤的腸斷有限切除、封閉直腸遠端、留乙狀結腸造口,經腹將直腸癌病灶切除后，將遠側直腸殘端關閉，并將乙狀結腸造口于左下腹部。適用于直腸腫瘤姑息性切除術后或病灶切除后的全身或局部情況不允許行結腸直腸吻合的病例。經過觀察如果病人生存超過2年以上而無復發征象者，還可考慮行結腸直腸吻合，消除造口以改善生存質量。,直腸癌前切除術 （Dixon術）,適用范圍：距離齒狀線7cm以上的直腸腫瘤切除：乙狀結腸和直腸的大部分特點：損傷性小、保留肛門,切除直腸中上段，乙狀結腸和直腸下段吻合，小腸拉出左下腹行預防性造口,四、圍手術期護理問題,P1、知識缺乏：缺乏疾病相關知識護理措施： 1、評估患者的認知水平和接受能力。2、向患者及家屬介紹相關知識及手術的相關知識。3、對患者及家屬提出的問題及時予以解答。O:患者及家屬基本掌握相關知識，并得支持 4.18,術前,P2、知識缺乏：缺乏術前準備相關知識護理措施： 1、向患者及家屬介紹相關知識及手術的相關知識。2、對患者及家屬提出的問題及時予以解答。3、介紹手術醫生的技術水平，鼓勵患者戰勝疾病的信心。4、告知患者術前腸道準備的相關知識，包括飲食、用藥等。O:患者及家屬掌握術前準備相關知識，并得支持 4.18,術前,術后護理問題,PC：出血（4.19）1） 觀察患者生命體征變化尤其是血壓和心率變化。 2） 保持各引流管的通暢，觀察引流液顏色、量、性質，如出現顏色鮮紅，引流量異常增多應立刻通知醫生做出處理。 3）向病人或家屬說明并發癥產生的原因，使病人能夠盡量的進 行自我預防。 4） 嚴密觀察患者有無腹痛，腹膜炎，腹腔膿腫的癥狀和體征，一但發現相關癥狀和體征立刻報告醫生給予處理。5）觀察切口敷料有無滲血，并做好交接班O:患者未發生出血 4.22,術后護理問題,P2導管滑脫的危險：患者導管滑脫危險因素評估14分 4.19護理措施：1、向患者及家屬交待各引流管的位置及意義，防止患者自行拔管。2、妥善固定各引流管，加強巡視3、固定各類導管時，充分考慮導管長度適宜性，防止病人翻身時脫落4、如發生非計劃拔管，按照導管滑脫應急預案處理 4.28日患者導管滑脫評分10分,術后護理問題,P3有跌倒墜床的危險（患者Morse評分為25分）。（4.19）I:1、留陪護1人，指導患者和技術學會使用傳呼系統。床尾懸掛標識。2、加強巡視，觀察病情3、保持地面干燥無積水4、告知患者及家屬有關跌倒的因素，減少危險因素的方法以及跌倒時的應對方式，以免造成更大傷害。,術后護理問題,P4疼痛 （疼痛評分：4分）（4.19） I:1） 協助患者采取相對舒適的臥位，給患者提供良好的病房環境。2） 指導患者正確學會疼痛評估方法 3） 患者咳嗽時，用雙手協助按壓切口，避免傷口震動引起疼痛4） 控制可能影響患者疼痛的環境因素5） 保證患者充足的睡眠以緩解疼痛O：患者疼痛緩解 4.28日疼痛評分0分,術后護理問題,P5自理能力下降：與病人手術創傷有關 4.19 I：1） 按時巡視病房，滿足病人所需,做到四送到床頭 2） 做好病人基礎生活護理，將所需物品放置病人隨手可及處，協助日常生活。 3） 鼓勵并協助病人早期活動，并逐漸恢復自理，必要時護士協助。O：4.28日患者自理能力部分恢復ADL評分50分,術后護理問題,PC：吻合口瘺 （4.19）I：1）觀察患者腹部切口有無滲血滲液，觀察患者體溫及腹部體征 2）保持引流管通暢，觀察引流管顏色、量、性狀 3）遵醫囑與補液，維持水電解質平衡O：患者未發生吻合口瘺 4.28,術后護理問題,P7：缺乏術后康復相關知識（4.19）I：1、正確評估患者接受知識的能力2、制定宣教計劃3、告知患者術后配合康復鍛煉的必要性4、告知患者術后引流管、臥位、活動、并發癥預防等注意事項O：患者掌握術后康復相關知識 4.28,術后護理問題,P8：有深靜脈血栓形成的危險：評分：10分（4.19）I：1）指導患者床上活動，早期下床，按摩小腿肌肉2）班班交接，觀察患者下肢有無水腫及皮膚顏色3）認真聽取患者主訴4監測血凝指標，必要時使用抗凝劑）,患者入院時D-二聚體4.18:0.27 4.20:2.94 4.23:13.47 4.26:3.23 4.29：3.75，4.24、4.25日患者使用低分子肝素鈣皮下注射。4.29日急診雙下肢血管彩超示：雙下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成。,P9：舒適的改變：與腹脹有關（4.23）I:1、及時傾聽患者主訴，給予患者和家屬心理護理2、早期活動3、術后按摩腹部，促進腸蠕動，恢復胃腸功能4、毛巾熱敷，促進腸腔血液循環5、遵醫囑予持續胃腸減壓，并預防患者自行拔管O:患者腹脹緩解（4.29）,自升結腸橫結腸降結腸作單向反復按摩，緩解腹脹不適。,術后護理問題,P10：皮膚和組織完整性受損：與局部切口感染有關（5.1）I:1、定期監測體溫變化2、嚴格交接班，觀察患者切口敷料情況3、定期監測檢驗指標4、嚴格無菌操作，保持床單元與病房貞潔5、及時傾聽患者關于切口的主訴。,術后護理問題,五、集束化護理應用于胃腸外科胃管非計劃拔管,1、背景： 2016年我科發生5例不良事件，導管滑脫3件，2017年第一季度1例導管滑脫，第二季度發生1例導管滑脫。,2、原因分析： a、喉部不適難以忍受，自行拔除；b 、躁動，自行拔除；c 、自覺疾病恢復，強行拔除；d 、拒絕治療，自行拔除。其他：如胃管管徑粗，舒適度低，患者多汗及面部分泌物多導致患者舒適度低，產生治療抗拒心理，護士宣教不到位，患者及家屬心理上重視不夠。,3 、針對原因，制定相應的方法： 加強對患者的健康教育，加強對患者及家屬的溝通，重點讓患者了解胃管的重要性，置管與疾病的關系，置管期間會出現的不適情況，置管的注意事項，提前心理干預。 3+X健康教育模式：“3”3次固定的胃管宣教時間即第一次術前一天，第二次手術返回當日，第三次術后第一天。X表示患者對胃管知識掌握程度的反饋評價次數，由于反饋的次數未知，可能存在一個反復宣教。,加強導管護理的一個風險評估：如果能夠有效的評估患者的意識/依從性狀態，從而采取相應的對策降低胃管非計劃拔管率的發生，有利于我們了解留置導管期間患者的具體情況，提高護士的預測能力、質量意識和安全意識。,導管滑脫風險評估表,注重患者舒適度：鼻貼常規定時更換，更換時清潔皮膚，有卷邊或油漬隨時更換。留置胃管期間，注意患者口腔黏膜的變化，必要時可以給予口腔護理，或者使用口腔護理液漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染，口唇干燥者可用石蠟油潤唇，增加口腔舒適感。緩解咽