精神分裂癥,Schizophrenia,精神分裂癥,是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)智能尚好，有的患者在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化多數(shù)患者對疾病缺乏自知力,流行病學(xué),發(fā)病年齡一般在1545歲成年人口中的終生患病率為%左右（0.5%1.6%）年患病率為0.26%0.45中國四省市的流調(diào)報道月患病率 0.8%(0.7%1.1%，2009)估算我國目前有700萬800萬精神分裂癥患者占精神殘疾人數(shù)的70，是導(dǎo)致精神殘疾的最主要疾病,流行病學(xué),起病以亞急性與慢性居多。病程多呈持續(xù)進展，可導(dǎo)致社會適應(yīng)能力的下降甚至精神衰退。50的病人曾試圖自殺，10的病人最終死于自殺。早期給予充分合理的治療，多數(shù)病人可取得不同程度的療效，故預(yù)后尚可樂觀。,病因和發(fā)病機理,精神分裂癥發(fā)病的有關(guān)因素：盡管病因未完全明確，但個體的易感素質(zhì)和外部社會環(huán)境的不良因素對疾病發(fā)生、發(fā)展的作用已經(jīng)被大家所共識。遺傳因素社會環(huán)境因素 軀體生物學(xué)因素 神經(jīng)生化病理假說 腦結(jié)構(gòu)研究,遺傳因素,患者近親中的患病率比一般居民高數(shù)倍，與患者血緣越親近，精神分裂癥的預(yù)期發(fā)病率越高。 一級親屬患本病的危險率大約是一般人群的10倍； 二級親屬.3倍； 雙親均為精神分裂癥，其子女患病的危險率可達40%。,社會環(huán)境因素,經(jīng)濟水平低、社會階層低、社會生活環(huán)境差、生活動蕩、職業(yè)無保障等心理社會應(yīng)激的負荷；素質(zhì)應(yīng)激模式：認為個體具有易患素質(zhì)，當受某些環(huán)境因素的作用時就有可能患病心理、社會因素可以誘發(fā)分裂癥，但尚未發(fā)現(xiàn)能決定是否發(fā)病的心理社會因素性格特征：主動性差、依賴性強、膽小、猶豫、孤僻、敏感、內(nèi)傾、害羞、思維缺乏邏輯性、好幻想等,子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷,出生時的并發(fā)癥如窒息、子癇等。病毒感染等危險因素。,神經(jīng)生化病理假說,多巴胺（DA）活動過度假說： 皮質(zhì)下DA功能亢進，皮層DA功能不足中樞5HT功能障礙假說谷氨酸系統(tǒng)功能不足,神經(jīng)病理學(xué)和大腦結(jié)構(gòu)的異常,約3040精神分裂癥病人有腦室擴大或其他腦結(jié)構(gòu)異常。精神分裂癥患者的額葉一紋狀體功能缺陷假說。,臨床表現(xiàn),前驅(qū)期癥狀感知覺障礙思維障礙 情感障礙 意志行為障礙 其他,前驅(qū)期癥狀,前驅(qū)期癥狀心境變化: 抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認知改變: 奇怪或含糊觀念, 學(xué)習(xí)工作退化感知覺改變（對自身或外界）行為改變：如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變：睡眠、食欲、精力、動機絕大部分患者從出現(xiàn)輕度異常到癥狀明朗化常可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久不太引人注目，回溯病史時才能發(fā)現(xiàn)。,感知覺障礙,幻覺： 幻聽最常見，幻視較常見，幻嗅、幻味、幻觸不常見 內(nèi)臟幻覺如大腦燒灼感，血管的沖動感或骨髓切割感等感知綜合障礙：較常見,思維障礙（核心癥狀）,思維內(nèi)容障礙：最主要的表現(xiàn)是妄想思維形式障礙：包括思維散漫、思維破裂、思維不連貫、詞的雜拌、語詞新作、模仿語言、重復(fù)語言、刻板言語、內(nèi)向性思維和緘默癥等思維過程障礙：思維阻滯（中斷）、思維貧乏、抽象概括能力下降、持續(xù)語言、思維云集、邏輯倒錯性思維、音連意連、病理性象征性思維、病理性贅述等,情感障礙,情感淡漠、遲鈍；情感不協(xié)調(diào)（不恰當）；情感倒錯；抑郁癥狀在精神分裂癥的發(fā)生率25%左右有的患者表現(xiàn)出一種幻想性的狂喜，宗教性的極樂狀態(tài)，或?qū)`魂出竅和宇宙將要毀滅的焦慮,意志行為障礙,意向倒錯：吃一些不能吃的東西或傷害自己的身體違拗、被動服從木僵、臘樣屈曲，緊張性興奮激越和沖動控制能力減退，社交敏感性降低自殺：約50%有自殺企圖，約10%15%最終死于自殺怪異行為：如扮鬼臉、幼稚愚蠢的行為，傻笑、脫衣、脫褲,意識、智能、自知力,意識清晰一般沒有記憶和明顯的智能障礙有認知功能減退 注意障礙、記憶障礙、抽象思維障礙、信息整合障礙多數(shù)患者有不同程度的自知力損害,慢性期癥狀,以陰性癥狀為主可殘留一些陽性癥狀社會功能受損,陽性癥狀 & 陰性癥狀,陽性癥狀：指精神功能的異常或亢進，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀：指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、誤快感體驗、注意障礙。,分裂癥5維癥狀群描述,陽性癥狀陰性癥狀認知癥狀行為癥狀（攻擊、敵意等）情感癥狀（焦慮抑郁）,精神分裂癥的5維癥狀,社交/職業(yè)功能障礙工作人際關(guān)系自我照顧,精神分裂癥I型和II型的分類 I型精神分裂癥 II型精神分裂癥主要癥狀 幻覺、妄想等陽性癥狀 情感淡漠、言語貧乏等陰性癥狀對抗精神病藥物的反應(yīng) 良好 差認知功能 良好 有改變預(yù)后 良好 差生物學(xué)基礎(chǔ) DA功能亢進 額葉萎縮、DA無特別變化,臨床表現(xiàn) （常見臨床類型 ）,1偏執(zhí)型精神分裂癥 2青春型精神分型癥 3緊張型精神分裂癥 4單純型精神分裂癥 5未定型精神分裂癥6. 精神分裂癥后抑郁 7. 殘留型精神分裂癥 8. 其他類型,偏執(zhí)型精神分裂癥（疑）,又稱妄想型，最常見的亞型。一般起病較緩慢，起病年齡較青春型及緊張型晚，多在30歲以后。其臨床表現(xiàn)相對穩(wěn)定，常以偏執(zhí)性的妄想為主，妄想泛化，結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，日益荒謬，往往伴有幻覺（特別是幻聽）。而情感、意志和言語障礙不突出，無顯著的人格改變和衰退，自發(fā)緩解者少，治療效果較好。目前年齡有年輕化趨勢。,青春型精神分型癥（亂）,較常見。多在青春期發(fā)病，起病較急，病情發(fā)展較快。主要癥狀是思維內(nèi)容離奇，難以令人理解，思維破裂。情感改變突出，喜樂無常，表情做作，傻笑、不協(xié)調(diào)。行為幼稚、愚蠢、作鬼臉，常有興奮沖動行為及本能意向亢進。幻覺妄想片斷零亂，精神癥狀豐富易變。預(yù)后較差。,緊張型精神分裂癥（僵）,一般起病急，多在青壯年期發(fā)病。主要臨床相為病人言語運動受抑制，表現(xiàn)為木僵狀態(tài)或亞木僵狀態(tài)，緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn)，主要癥狀有言語緘默，緊張性木僵、違拗、蠟樣屈曲、倔強癥、被動服從和持續(xù)言語、緊張性興奮表現(xiàn)為突發(fā)而短暫性劇烈的興奮發(fā)作，無目的地砸破東西。本型可有自發(fā)緩解，治療效果也較其他型好。目前有減少趨勢，而以亞木僵多見。,單純型精神分裂癥（懶）,較少見，青少年起病，起病緩慢，持續(xù)進行，病情自發(fā)緩解者少，早期可出現(xiàn)類神經(jīng)衰弱癥狀，但自知力差，不主動就醫(yī)。主要臨床表現(xiàn)為日益加重的孤僻、被動、生活懶散、思維貧乏、主動意志減退（懶散、喪失興趣）、情感淡漠及行為古怪。由于妄想和幻覺等精神病性癥狀不明顯，往往不易早期發(fā)現(xiàn)，是難于確定診斷的一個類型。在治療上較困難，對抗精神病藥不敏感，故預(yù)后最差。,未定型精神分裂癥,臨床上不符合上述四型，部分癥狀同時存在或難以分型者。也稱未分化型或混合型。并不少見。,精神分裂癥后抑郁,當精神分裂癥癥狀部分或大部分已控制后，部分病人出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，可持續(xù)較久。,起病形式、病程,起病可急、亞急或慢性，以慢性和亞急性者居多。病程經(jīng)過有持續(xù)和間斷發(fā)作兩類，前者病程慢性遷延，逐漸出現(xiàn)精神衰退；后者病程在精神癥狀急劇出現(xiàn)一段時間后，間隔以緩解期。少數(shù)發(fā)作一次緩解后終生不復(fù)發(fā)。,預(yù)后,起病較急，有明顯的誘因，起病年齡較晚，病前性格無明顯缺陷，家族遺傳史不明顯，病程為間歇性發(fā)作，陽性癥狀占優(yōu)勢者以及偏執(zhí)型和緊張型預(yù)后較好。慢性起病，無明顯誘因，發(fā)病于兒童或青少年，病前性格內(nèi)向，精神分裂癥家族史陽性，病程呈遷延進展，單純型或青春型，陰性癥狀占優(yōu)勢者等則預(yù)后較差。,診斷要點,包括可靠的病史與精神檢查，病人表現(xiàn)有特征性的思維和知覺障礙，情感不協(xié)調(diào)、平談以及意志活動缺乏等癥狀社會適應(yīng)能力下降，包括社交、日常生活、工作和學(xué)習(xí) 意識清晰，智能完好，但自知力不全或喪失病程有緩慢發(fā)展，遷延不愈的趨勢，活動期精神病性癥狀持續(xù)不短于1個月，包括前驅(qū)期癥狀不短于3個月 無特殊陽性體征,躁狂癥,急起發(fā)病并表現(xiàn)為興奮話多的精神分型癥青春型應(yīng)與躁狂癥鑒別。分裂癥患者為不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮，雖然行為動作多，但情緒并不高漲甚至呆板淡漠，不主動接觸別人，動作單調(diào)而雜亂，有時怪異，與環(huán)境刺激不協(xié)調(diào)，還有分裂癥的其他癥狀如思維破裂，幻覺妄想等。躁狂患者為協(xié)調(diào)性精神運動興奮，患者常主動接觸別人情感活躍、生動，有一定感染力。,抑郁癥,精神分裂癥的緊張性木僵應(yīng)與抑郁性木僵鑒別。兩者的情感障礙有本質(zhì)的不同緊張型患者情感淡漠、表情呆板、不語不動，或伴有違拗和緊張性興奮、接觸困難抑郁患者的情感是低落、不是淡漠，與周圍仍有情感上的交流。,強迫性神經(jīng)癥,精神分裂癥病人的強迫癥狀內(nèi)容較荒謬離奇、多變，病人對強迫性體驗的情感反應(yīng)不鮮明，自知力不完整，求治不主動。,- 6 - 4 - 2 0 2 4 6 8 10,精神分裂癥是反復(fù)發(fā)作的慢性遷延性疾病，它的自然病程決定了其治療應(yīng)該是長期的全病程治療,精神分裂癥病程模式圖,診斷時間 (年),癥狀嚴重度,精神病癥狀,陰性癥狀,認知損害,治療,藥物治療 軀體治療心理治療,常用的抗精神病藥,傳統(tǒng)抗精神病藥(第一代，DA拮抗為主)吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪等硫雜蒽類：泰爾登丁酰苯類：氟哌啶醇苯甲酰胺類：舒必利非典型抗精神病藥(第二代，DA與5-HT拮抗或多受體拮抗)氯氮平利培酮奧氮平奎硫平,第一代抗精神病藥物,主要作用于腦內(nèi)D2受體，為D2受體阻斷劑臨床上治療幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效對陰性癥狀作用微小，并可產(chǎn)生繼發(fā)陰性癥狀不能改善認知功能對患者工作能力改善不明顯引發(fā)Eps和TD的比例較高由于上述，影響患者用藥的依從性,第二代抗精神病藥物,具有較高的5-羥色胺2A型(5-HT2A)受體的阻斷作用，即多巴胺(DA)受體與5-HT受體的聯(lián)合拮抗劑對陽性癥狀療效較好，而且對陰性癥狀、認知癥狀和情感癥狀有效，EPS明顯減少,藥物治療的原則,足量足療程原則單一用藥原則個體化用藥原則,藥物治療,急性期治療 恢復(fù)期治療 （鞏固治療 ）康復(fù)期治療 （維持治療）,治療分期,急性期治療恢復(fù)期治療（鞏固治療）維持期治療（維持治療）,1.急性期治療,全面檢查，作治療前基線評定進行強化性藥物治療，療程4-6周根據(jù)病情、家庭照料情況等因素選擇治療場所進行家庭教育和心理治療,目標,緩解主要癥狀，爭取臨床緩解為恢復(fù)社會功能、回歸社會作準備預(yù)防自殺、沖動行為的發(fā)生將藥物不良反應(yīng)降到最低，防止嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生,2.恢復(fù)期治療（鞏固治療）,藥物治療為主，療程3-6個月治療場所：康復(fù)病房或基地、社區(qū)、家庭（門診）家庭教育和心理治療,目標,預(yù)防癥狀復(fù)燃促進回歸社會控制精神分裂癥后抑郁或強迫癥狀預(yù)防自殺控制和預(yù)防長期藥物不良反應(yīng)：Eps、TD、溢乳、體重增加、糖脂代謝障礙、EKG變化等,3.維持期治療（維持治療）,酌情調(diào)整藥物劑量，盡量不更換藥物療程酌情而定，一般不少于2-5年治療場所：家庭（門診）、社區(qū)加強心理治療，爭取社會支持,目標,預(yù)防復(fù)發(fā)和惡化提高治療依從性恢復(fù)社會功能增強應(yīng)對軀體、心理應(yīng)激能力,電休克治療（ECT）,有明顯的情感癥狀和緊張癥癥狀難治性患者拒絕藥物治療ECT治療次數(shù)一般不應(yīng)超過12次,心理治療,目標： 1、提高對疾病和治療的認識能力 2、提高對治療的合作性、依從性 3、提高對社會的適應(yīng)性 4、提高自我保健能力,心理治療方式的選擇,1、急性期：支持性心理治療、尊重、同情、 理解、安慰和幫助2、恢復(fù)期：集體心理治療、心理咨詢、技能訓(xùn)練、認知療法、家庭治