常見呼吸系統疾病臨床診療策略,廣州醫學院第一附屬醫院 蘇雪娥教授,內容摘要,一、支氣管哮喘（BronchialAsthma）概述；診斷；冶療；二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）概述；診斷；冶療；三、社區獲得性肺炎（CAP）概述；診斷；冶療；四、急性細菌咽扁桃體炎治療及抗生素含理應用,一、支氣管哮喘診療策略,（一）概述,、定義；多種細胞及其組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。如無及時合理防治，隨病程延長，可發生氣道狹窄與重塑。 如及時、合理防治可有效控制發作與發展。“全球哮喘防治創議（GINA）”為目前防治哮喘的重要指南。,、流行病學全球約16億病人，是呼吸糸統常見病、多發病各國患病率1%13%我國患病率1%4%,城市多于農村兒童3%5%，老年比例上升。,（二）病因,、遺傳因素；、激發因素：環境空氣；感染；食物、藥物；氣侯、運動；精神、情緒；月經、妊娠；,（三）診斷,、診斷標準： 典型臨床表現；反復發作喘息（氣促、胸悶、咳嗽）多于夜間或凌晨發生，可有接觸過敏原。發作時肺部聞及哮鳴音。癥狀經治療或可自行緩解。排除相似疾病（心源性、肺癌、過敏性肺炎）癥狀不典型；激發試驗、支氣管舒張試驗、肺功能晝夜呼氣峰值流速（PEF）變異率 20%變異型；,、哮喘分期與嚴重程度,分期；急性發作期、慢性持續期、緩解期。 急性發作期嚴重程度；輕、中、重、 危重。臨床；意識、體位、呼吸頻率、語言、出汗、呼吸 輔助肌參與、哮鳴音、心率、血壓、奇脈 、 SaO2。檢驗；血、尿常規、血氣分析、電介質、ECG及X光胸片。 分析有否合并并發癥和水電解質紊亂。,嚴重程度判斷依據,（四）治療,目的：控制癥狀防治病情惡化，盡量維持正常肺功能與活動功能，避免死亡。原則：持續抗炎治療、輔以支氣管舒張治療。 急性加重期；兩者并重。急性重癥治療：全面治療加特殊療法。,、一般措施,1. 消除惡化誘因、脫離過敏源2.開通氣道及氧療、嚴密觀察3.處理并發癥：氣胸、縱膈氣腫、糾正水電解質酸堿紊亂。,、特異性治療策略,哮喘導致氣道阻塞：（1）支氣管痙攣：2茶堿+抗膽堿藥 （2）粘膜水腫：糖皮質素（ GC ）抗炎劑控制,（一）支氣管舒張劑藥物治療,目標；緩解癥狀。 （1）首選2受體激動劑(2-AG) 作用機制；直接作用氣道2受體,激活 腺苷酸環化酶,使細胞內的 環磷腺苷(CAMP)游離Ca2+ 支氣管平滑肌松弛解除痙攣。,常用藥（口服、吸入）短效（） ：舒喘靈（沙丁胺醇） 博利康尼（特布他林） 口服242.5mg Tid長效（1012h） ： 美普清（丙卡特羅） 50 g Bid或QN 班布特羅（邦備）10mgQN吸入：定量氣霧劑、干粉、持續霧化、 按需吸入。,重癥常用藥（吸入、靜脈聯用）吸入；舒喘靈1mg+N.S5ml霧化吸入30分 鐘重復，或用舒喘靈mg+N.S20 ml持續吸入45分鐘。靜脈；舒喘靈0.5mg+N.S100ml 滴速2-4 ug /min,（2）茶堿類（靜脈、口服序貫） 先負荷量：氨茶堿0.125-0.25+N.S40ml 緩慢靜注后，接靜滴，滴速2035mg/Kg/h。癥狀緩解后，改口服緩釋茶堿（長效）舒弗美/多索茶堿02Bid 注意事項；茶堿用量每天不超過1g。 了解茶堿用藥史。,（）（）,（3） 抗膽堿藥（吸入）,異丙托溴胺（異丙托平）；膽堿能(M)受體拮抗劑，阻斷節后迷走神經通路，降低迷走神經興奮性，舒張支氣管及減少痰液分泌。并能與2激動劑聯合吸入有協同作用。常用藥；可必特氣霧劑、溶液，愛喘樂溶液及氣霧劑。,（二）抗炎治療,1、糖皮質素（G.C）是當前控制哮喘最有 效的治本藥物。作用機制：抑制炎癥細胞遷移和活化 抑制細胞因子的生成與釋放 抑制炎癥介質合成與釋放 增強平滑肌細胞對2受體的反應性。,治療哮喘作用機制,* 抗炎： 抑制哮喘發作時氣管炎癥中每一個環節。 抑制氣道黏膜中炎癥細胞趨化聚集； 抑制炎癥細胞活性與炎癥介質釋放，減少氣道上皮細胞損傷。 抑制炎癥介質致炎活性減少速激肽受體表達，N原性炎癥反應 ,治療哮喘作用機制,*抗過敏：抑制細胞免疫； 減少氣道中肥大細胞數； 抑制型變態反應，使IgG、IgA和IgM合成*抗滲漏： 氣道微血管通透性上皮細胞黏液分泌,治療哮喘作用機制,*松弛氣道平滑肌： 氣道平滑肌細胞膜流動性 受體表達 ，防止受體下調 抑制磷脂酶AA 、 收縮平滑肌介質合成*降低氣道高反應性（BHR）；對不同刺激物所致BHR均有效。,GC哮喘治療,制劑選擇：重癥病例宜早靜脈全身用藥。 重度發作：首選甲強龍作用快，1h起效，46h達高峰。 用法與用量：療效呈劑量依賴，首劑甲強龍125mg+NS100mldrip/30min維持量：4080mg q4-8h，23天癥狀援解，改口服美卓樂后漸減劑量，一個月后改表面激素。,第4天 美卓樂16-12mg/d2-3d 8mg/d3-5d 4mg/d7d 4mg/god7d，不超過7天表面激素（激素依賴者延長減量時間，遞減20至停藥） 如減量過程中復發，重加大量劑為復發前加倍量。,改口服用法與用量,中度發作期GC用法與用量,口服法；強的松3060mg/d 10mg 加吸入劑 美卓樂1632mg/d 4mg 加吸入劑 吸入劑：規則使用1周才明顯見效，推薦長期使用抗炎治療最有效。用法：Bid吸入 必可酮（倍氯米松）布地奈德（普米克都保） 輔舒酮（氟地卡松）（長效） 舒利迭（干粉吸入）（沙美特羅50g 氟地卡松(250g 500 g ),2、白三烯受體 拮抗劑（LTRA）,LTRA分泌 平滑肌收縮細胞因子 黏液分泌 細胞趨化 血管滲漏,藥物,LT 調節劑：調節L.T的生物活性發揮抗炎及舒張支氣管平滑肌。 孟魯司特 10 mg q.d 安可來 20 mg q.d 順爾寧 10 mg q.n,3、其他用藥,色甘酸鈉：非G.C抗炎藥，部分抑制炎癥 細胞釋放介質，預防過性哮喘 發作。其他 ：酮替芬及H1受體拮抗劑（氯雷它定）對輕癥哮喘有一定療效。 基因治療：個體基因變異會影響哮喘患者對藥物的反應性,（三）其他救治措施,腎上腺素應用： 氯氨酮、利多卡因 硫酸鎂 碳酸氫鈉 人工通氣,預防哮喘發作與下列因素密切有關；,突然仃藥；呼吸道感染：合胞病毒、鼻病毒過敏源：吸煙與被動吸煙：氣侯突變、情緒激動：,二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）診療策略,（一）概述,1、定義：COPD是一種呈進行性加重氣流受限，不完全可逆的慢性呼 吸系統常見病。與慢性支氣管 炎和肺氣腫密切相關。隨病程 進展肺功能進行性減退。嚴重 影響患者的生產力和生活質量。,2、流行病學特點,患病率，死亡率高。成為全球性健康問 題。WHO統計常見病死因4位。中國城市第4位。農村第1位。沉默殺手，中到重度才被發現。反復加重進行性發展。,3、發病機制：未完全清楚,多數觀點：氣道、肺組織、肺血管慢性炎癥激活：肺巨噬細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞介質釋放：LTB4、IL-8、TNF-a破壞肺組織促進持續炎癥發展。環境與生活方式：大氣污染，長期吸煙，損傷肺組織。,4、診斷,高危病史：吸煙史臨床癥狀體征：不完全可逆氣流受限肺功能檢測：吸入支氣管舒張藥，第1秒用 力呼氣量/用力肺活量（FEV1/ FVC）70%及FEV1 80%（預計值）（COPD程度）。目前用6秒用力呼氣量代替FVC，即FEV1/ FEV6,診斷及鑒別診斷,慢性支氣管炎：支氣管壁慢性非特異性炎癥肺氣腫：肺部終末細支氣管遠端氣腔異 常，持久擴張，伴肺泡壁及細 支氣管破壞。COPD：肺功能出現氣流受限不完全可逆鑒診：支哮、支擴、肺結核、肺癌、代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、先天性肺氣腫。,COPD嚴重程度分級及治療,（二）COPD穩定期治療目標：延緩病情進展，延長壽命，減少癥狀，提高生活質量,1、防誘因：教育勸導戒煙，離開污染環境，重視營養；（呼吸功能耗能厭食、營養狀態差） 預防感染；接種流感或肺炎球菌疫苗。,2、對癥治療,支氣管擴張劑2 腎上腺素受體激動劑； 可必特氣霧劑200g/噴 規律給藥1-2噴/次qid，按需8-12次/ 24h,支氣管擴張劑抗膽堿藥：異丙托溴胺（愛喘樂）氣霧劑 200 g/噴/次 3-4次/天 茶堿類：舒弗美：0.2Bid 多索茶堿：0.2Bid氨茶堿：o.1Tid 祛痰藥：中西藥,穩定期COPD中支氣管擴張劑的應用,支氣管擴張劑是COPD疾病治療和管理的核心按需或常規使用可以預防或減少癥狀的發生優先應用吸入性治療。使用原則是：抗膽堿能類藥物，2受體激動劑，茶堿。單一或聯合使用。常規使用長效支氣管擴張劑更有效，更方便。支氣管擴張劑的選用，取決于病人個體的反應。,抗膽堿能藥物,作用機制：通過抑制正常的膽堿能介導的支氣管收縮，發揮支氣管舒張作用，適用于長期的COPD治療和緩解急性支氣管痙攣。異丙托溴銨作為吸入型抗膽堿能藥而普遍應用，作為四元銨復合物，很少吸收，不損害粘液纖毛清除功能，幾乎無副反應。安全性評價:耐受性好。主要不良反應為口苦,抗膽堿能藥物,異丙托溴銨（商品名：愛全樂）起效時間：15分鐘-30分鐘，作用時間長可維持68小時副作用小長期吸入可提高COPD患者生活質量噻托溴銨長效，作用時間長達24小時以上已在某些國家上市,摘自中國COPD治療指南,老年COPD患者用藥策咯,（一）老年人生理功能特點： 生理性老化改變：胸部、膈肌、肺泡結構。環境污染刺激；病理性損害。免疫功能下降：肺泡巨噬細胞吞噬功能下 降，易呼吸道感染不易局限 MOF,藥代動力學特點：,給藥途徑藥物吸收；口服吸收-藥效下降，緩釋片療效保證。皮下或肌注血藥濃度下降，起效慢。選用靜脈或霧化吸入。,藥物分布：,老年人水分及肌肉組織下降，脂肪比例升高水溶性藥物濃度升高，脂溶性效應延長。如鎮靜安眠藥持久作用，對哮喘、COPD使用鎮靜劑尤應慎重。,藥物代謝與排泄：,肝代謝下降、腎血流下降半衰期長，應適當減少劑量及延長給藥 間隔時間。臨床用藥注意事項：多數有基礎疾病，生理性功能低下。用藥問題復雜性：藥物不良反應，藥物間的相互作用。合理用藥：安全有效、恰倒好處。,抗膽堿能藥物+2激動劑,異丙托溴銨+沙丁胺醇（商品名：可必特）不同作用機制與作用時間的藥物聯合使用，可增強支氣管舒張作用，減少副作用治療COPD(中-重度）穩定期/急性發作期的核心治療藥物。可作為緩解哮喘急性發作的首選藥物替代沙丁胺醇起效更快（5分鐘起效）作用時間更長（6-8小時）臨床作用更強(對FEV1的改善優于其中的單一成分),摘自中國COPD治療指南,抗膽堿能支氣管擴張劑的優勢,起效雖略慢于2受體激動劑， 但對FEV1改善優于2受體激動劑， 且持續時間長。安全性好， 敏感性不隨年齡變化。無明顯心血管副作用。急性加重期必不可少，穩定期維持治療的基礎用藥。適合長期使用， 改善肺功能。與受體激動劑聯合治療， 效果加成 ，不增加副作用。應為COPD治療的首選支氣管擴張劑。, 長期康復氧療（LTOT）： 并呼衰患者可提高生活質量和生存時間 適應癥：低氧血癥（PaO255mmHg）、肺動 脈高壓、心衰、RBC（HCT 55%） 方法：鼻導管吸氧1-2L/min 時間：15h/d 目標： PaO260mmHg，SaO2 90%,3、康復治療,體育鍛煉；呼吸鍛煉；呼吸肌鍛煉； 心理治療；,（三）COPD急性加重 （AECOPD）治療,1、臨床表現：氣流受限基礎病史 咳嗽加劇、痰量增多 出現膿痰、粘痰 呼吸急促加重（氣喘） 胸部發緊,2、 加重原因,氣管支氣管感染 病毒或細菌感染 細菌感染：痰量明顯增加，呈膿性。 鑒別并發癥：肺炎、充血性心衰、氣胸、胸積液，肺血栓栓塞，心律失常。,3 、診斷與嚴重性評價,(1)診斷：臨床表現：氣促加重伴喘息、咳嗽加劇，可發熱，胸悶。 痰：量，黏度，色。 耐力降低，X線異常。,(2)嚴重程度評價,體征：神志變化 發紺，外周水腫，體循環淤血， 呼吸輔助肌運動，胸腹矛盾運動。 血氣：PaO270mmHg,PH風濕熱、腎小球腎炎抗菌素：青霉素G、V（口服）、阿莫西林 紅霉素（口服），頭孢12代病灶治療：療程10天 忌用：磺胺、四環素,二、抗菌素合理應用,（一）抗菌素臨床使用誤區；門診感冒患者約有75%，外科手術高達95%，住院病人高達80%，且廣譜或聯合達58%，把抗生素視為萬能藥。不合理使用抗生素達63%。抗菌素可以預防感染抗菌素可以外用對抗菌素期望值過高,（一）抗菌素臨床使用誤區；,新抗菌素比老抗菌素好抗菌素是消炎藥，萬能退熱藥普通感冒或流感使用抗菌素使用廣譜、高效抗菌素治療輕微感染,（二）目前臨床抗菌藥不合理應用主要表現,無指征的預防用藥 無指征的治療用藥抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤給藥途徑、給藥次數及療程不合理不合理的聯合用藥,（三）抗菌藥物使用的基本原則,抗菌藥物臨床應用指導原則此原則由中華醫學會、中華醫院管理協會藥事專業委員會與中國藥學會醫院藥學專業委員會三學術團體聯合發表,指導原則基本內容,抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類細菌性感染的治療原則和病原治療上述四大方面內容中抗菌藥物臨床應用的基本原則