20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,小 兒 腹 瀉(Infantile Diarrhea),重慶醫科大學附屬兒童醫院傳染病教研室詹學,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,概述(overview),腹瀉病是全球性的公共衛生問題，主要累及兒童，好發年齡為6月2歲。引起小兒腹瀉的原因是多種多樣的，所以說腹瀉是一種消化道綜合征。腹瀉病是兒童最常見疾病之一，是導致小兒營養不良、生長發育障礙的重要原因。,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,小兒腹瀉的定義(Definition of infantile diarrhea),大便性狀改變大便次數增多,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,病因(etiology）,內因(易感因素) 嬰幼兒的消化系統發育不成熟 機體防御功能較差 人工喂養外因感染性因素（感染性腹瀉）非感染性因素（非感染性腹瀉）,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,感染性因素（infective factors）,病毒：輪狀病毒（Rotavirus）最常見，其他如腸腺病毒、諾瓦克病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、星 狀病毒等。圖1細菌： (1)腸毒素性細菌：如霍亂弧菌、產毒性大腸桿菌（ETEC）、難辨梭狀芽胞桿菌。 (2)腸侵襲性細菌：如痢疾桿菌、侵襲性大腸桿菌(EIEC）、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門氏菌、耶爾森氏菌.圖2寄生蟲：阿米巴原蟲、隱孢子蟲、藍氏賈第鞭毛蟲。真菌：白色念珠菌.圖3,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,輪狀病毒,腺病毒,冠狀病毒,星狀病毒,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,霍亂弧菌,痢疾桿菌,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,阿米巴滋養體,藍氏賈第鞭毛蟲,隱孢子蟲,白色念珠菌,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,非感染因素（noninfective factors）,飲食因素：即食餌性腹瀉癥狀性腹瀉:過敏性腹瀉:其它：如乳糖不耐受、天氣因素,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,發病機理(pathogenesis),20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,食餌性腹瀉,飲食不當 食物未被充分消化、吸收,積滯在腸道上部，酸度下降,腸道細菌上移、繁殖,食物被發酵、腐敗,短鏈有機酸增多 腐敗性產物 （乙酸、乳酸） （如胺類）,腸腔滲透壓升高,水份進入腸腔 腸蠕動加快,腹瀉,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,病毒性腸炎（滲透性腹瀉）,輪狀病毒,小腸絨毛上皮細胞,復制,上皮細胞空泡變性、壞死、絨毛脫落、新生陷凹上皮細胞取代,回吸收面積 雙糖酶活性,水電解質吸收 腸腔滲透壓,腹瀉,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,ETEC 腸粘膜上皮細胞 繁殖 腸毒素,不耐熱腸毒素（LT） 耐熱腸毒素（ST）,上皮細胞膜受體結合,腺苷酸環化酶 鳥苷酸環化酶,ATP cAMP GTP cGMP,腸上皮細胞吸收減少（Na、Cl、水） 分泌Cl增加,腸液增多，超過結腸吸收能力,腹瀉,激活,激活,腸毒素性腸炎（分泌性腹瀉）,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,侵襲性細菌 侵入腸粘膜固有層,充血、水腫、浸潤,滲出、潰瘍、出血,腹瀉,侵襲性腸炎（滲出性腹瀉）,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,臨床表現(clinical manifestation）,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,病程分類急性腹瀉： 腹瀉病程2周遷延性腹瀉：腹瀉病程2周2月慢性腹瀉： 腹瀉病程2月,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,腹瀉病的共同臨床表現輕型腹瀉特點: 胃腸道癥狀輕無脫水無中毒癥狀重型腹瀉特點：胃腸道癥狀重明顯脫水，電解質紊亂中毒癥狀重,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,脫水(dehydration),定義 指水分攝入不足或丟失過多所引起的 體液總量，尤其是細胞外液量的減少,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,一、脫水程度的判斷,脫水程度 輕度 中度 重度 體液丟失 10% 占體重% 失水量(ml/kg) 50 50100 100120 精神 稍差 萎靡或煩躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明顯凹陷 深凹 眼淚 有 減少 無 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 極干 皮膚彈性 好 差 極差 尿量 稍減少 明顯減少 無尿 肢端循環 暖和 稍涼 涼、濕（厥冷）,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,二、脫水性質的判斷,脫水性質 低滲性 等滲性 高滲性水與鈉丟 鈉水 鈉=水 鈉水失的比例血鈉(mmol/L) 150病理生理 細胞外脫水 細胞內外 細胞內脫水 無水移動臨床表現 易休克 一般脫水表現 高熱、煩渴 煩躁、驚厥原因 慢性腹瀉 急性嘔吐、腹瀉 中暑 營養不良 部分輪狀 伴腹瀉 病毒腸炎,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,病因分類,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,輪狀病毒腸炎,概述 病原 A組輪狀病毒 流行病學： 病人和病毒攜帶者為傳染源 糞-口或呼吸道傳播 好發年齡：6月24月 小流行或散發，好發秋冬季,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,Rotavirus,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,臨床特點 1 起病方式 急（發熱、嘔吐、上呼吸道炎）；2 腹瀉特征 大便外觀、量、次數、常規+大便輪狀病毒抗原檢測；3 伴隨癥狀 容易伴隨脫水（性質、程度）、容易導致電解質紊亂、代謝性酸中毒；4 自然病程 38天；5 腸道外表現 心肌炎、腦炎、皮疹； 輔助檢查： 抗原檢測、血清抗體檢測。 GO,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,血清鉀低于3.5mmol/LEtiopathogenisis -鉀攝入量不足 -鉀丟失過多（胃腸道、腎臟、出汗） -鉀向細胞內轉移,低鉀血癥(Kaliopenia),20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,Clinical Manifestation 神經肌肉系統: 軟弱無力 胃腸道系統: 惡心、嘔吐、腹脹、 鳴音減弱、麻痹性腸梗阻 心血管系統: 心音低鈍、心率紊亂、 血壓下降、心電圖異常 腎臟: 尿濃縮功能差、尿量多、 低鉀性堿中毒,低鉀血癥(Kaliopenia),20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,血清鈣低于1.88mmol/L；離子鈣 0.9mmol/L Etiopathogenisis 維生素D缺乏、甲狀腺功能低下 慢性腎功能衰竭、低蛋白血癥 酸中毒糾正后、濫用利尿劑 Clinical Manifestation 神經、肌肉興奮性增高 口周、手足麻木、刺痛，手足搐搦，喉痙攣，驚厥。,低鈣血癥（hypocalcemia）,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,血清鎂低于0.65mmol/LEtiopathogenisis -攝入不足 -腸道疾病多 -腎臟排泄過多 -應用堿性藥物過多 -用枸櫞酸抗凝劑Clinical manifestation 神經、肌肉興奮性增高,低鎂血癥 （hypomagnesemia ）,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,代謝性酸中毒 (metabolic acidosis) 由于H增加或HCO3-丟失所致 Etiopathogenisis -體內堿性物質經消化道或腎臟丟失 -酸性物質攝入過多、產生過多、排除障礙 Clinical manifestation 呼吸深快、呼出的氣含酮味、心率增快、 口唇櫻紅、意識障礙； 新生兒及嬰幼兒臨床表現不典型實驗室檢查：血氣分析HCO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低,酸堿平衡紊亂Disturbance Of Acid-base Balance,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,診斷(diagnosis),明確是否為腹瀉病 區分感染性與非感染性腹瀉 明確病因,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,了解病史,流行病史: 季節、年齡、散發或流行、與腹瀉病接觸史、不潔飲食史、有無飲食不當等；過去用藥情況: 有無長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑等；糞便性質: 膿血樣、粘液樣、水樣、蛋花樣、豆腐渣樣；伴隨癥狀: 嘔吐、腹痛、發熱、里急后重等；原發病的病史: 有無肺炎、腦膜炎、敗血癥等。,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,體格檢查脫水、酸中毒、心臟體征、腹部包塊及壓痛、腸鳴音低或是亢進、末梢循環等實驗室檢查 糞便常規檢查：糞便外觀、氣味，糞便常規鏡檢 （有無白細胞、紅細胞、吞噬細胞、脂肪球，寄生蟲 卵及原蟲，霉菌的菌絲和孢子） 糞便培養 大便抗原檢查 大便還原糖試驗,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,診斷思路,腹瀉,大便白細胞多 大便白細胞無或少膿血便 水樣便 侵襲性細菌,痢疾桿菌侵襲性大腸桿菌鼠傷寒沙門氏菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌,非感染,感染,食餌性癥狀性過敏性其他,病毒,腸毒素性細菌,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,預防(prevention),1.加強衛生宣傳；2.提倡母乳喂養；3.培養兒童衛生習慣；4.注意氣候變化時的護理；5.在新生兒室、托幼機構及醫院中應注意消毒隔離；6.避免長期濫用廣譜抗生素，以避免腸道菌群失調。,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,治療(Therapy),原則： 繼續飲食 預防脫水 糾正脫水 合理用藥 繼續飲食 合理用藥 1 抗生素 2 微生態制劑 3 腸粘膜保護劑 4 營養支持治療 5 中醫中藥 預防和治療脫水 補液：口服補液 采用ORS液靜脈補液,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,一、口服補液ORS配方 氯化鈉、碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀、葡萄糖ORS原理 小腸的Na+-葡萄糖偶聯轉運機制 適應癥 1）預防脫水2）輕、中度脫水，無嘔吐者口服量的計算預防脫水 輕度脫水 中度脫水2040ml/kg 50ml80ml/kg 80100ml/kg自由飲用 46小時 46小時注意事項,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,二、靜脈補液 適應癥 1）中度以上脫水2）嘔吐頻繁者,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,靜脈補液的步驟,第一天的補液：三定、三量 定性 定量 定速 累積損失量 繼續損失量 生理需要量,液體張力計算 常用液體, 種 類 510%GS N.S 1.4%SB或 最終張力 適應癥 1.87%乳酸鈉 （張） 2:1液 2 1 1 擴容用 3:4:2液 3 4 2 2/3 高滲性脫水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等滲性脫水 6:2:1液 6 2 1 1/3 9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上 1:1液 1 1 1 等滲性脫水 1:2液 2 1 1,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,溶液張力,-張力是指溶液溶質的微粒對水的吸引力，溶液的濃度越大,對水的吸引力越大-判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值(280320mosm/L，計算時取平均值300mosm/L)相比所得的比值，它是一個沒有單位但卻能夠反映物質濃度的一個數值 溶液滲透壓=（百分比濃度101000每個分子所能離解的離子數）/分子量 -如0.9%NaCl溶液滲透壓=(0.91010002)/58.5=308mosm/L 該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為1 故該溶液張力為1張,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,(1)補充累積損失量定補液量（定量） 由脫水程度決定脫水程度 輕度脫水 中度脫水 重度脫水累積損失量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg補液成份： 等滲性脫水 1/21/3張； 低滲性脫水 2/3等張； 高滲性脫水 首批用等張、3/4張或2/3張,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,定補液的速度（定速）由脫水程度、性質決定累積損失量應在頭812小時內補完，余下時間補充繼續損失量和生理需要量；,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,如果為重度脫水(即休克)，則應首先快速補液，即21等張含鈉液 1520ml/kg （300ml ）、3060分鐘內靜脈推注，然后再補充余下的累積損失量。 高滲性脫水注意事項: 速度宜慢；最初輸入的液體選用等張、3/4張或2/3張的液體。,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,（2）補充繼續損失量定補液量（定量） 1040ml/kg定補液成分(定性) 1/21/3張定補液的速度（定速）在補完累積損失量后的1216h勻速滴入（3）補充生理需要量定補液量（定量） 6080ml/kg/日定補液成分(定性) 1/31/5張定補液的速度（定速）在補完累積損失量后的1216h勻速滴入,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,根據上述三方面的需要計算第一日所用的液體量 輕度脫水為100120ml/kg 中度脫水為120150ml/kg 重度脫水為150180ml/kg,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,2. 第二天的補液 補充繼續損失量和生理需要量,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,三、糾正酸中毒輕度酸中毒，可以不另行補堿。中、重度酸中毒時，則須補堿糾正。無血氣分析時: 按5%NaHCO3 5ml/kg 計算 減半輸入有血氣分析時: 5%NaHCO3 ml數=(-BE)0.5體重(kg) 減半輸入,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,四、糾正低血鉀 1）見尿補鉀2）補鉀量： 按0.20.3g/kg/日計算 10%KCl 2-3ml/Kg/日3）溶液中含鉀濃度：0.3%4）補鉀時間8小時,20082009,重慶醫科大學兒童醫院 傳染病教研室,五、糾正低鈣血癥、低鎂血癥 原則：見驚補鈣，必要時補鎂 10葡萄糖酸鈣 2ml/kg+5%GS稀釋一倍后緩推（1ml/min). 必要時候68小時可以重復 25MgSO4 0.20.4ml /Kg稀釋成2.5%溶液靜滴。 1224小時后可重復0.2ml/Kg，靜脈滴入 或25MgSO4 0