急腹癥的超聲診斷策略廣州市花都區人民醫院超聲科2017.05.07 急腹癥（ acute abdomen）的定義v一組起病急、變化多、進展快、病情重，需要緊急處理的腹部病癥。按部位分類 ：實質性臟器病變空腔臟器病變 血管性病變 病變類型 闌尾炎 v 炎癥 回盲部病變：腸套疊 梗阻穿孔腫瘤 回盲部解剖：概念：是回腸與盲腸互相交接的部位，稱回盲部。部位： 在人體位于右下腹部（個別高位者可達肝下，低位者可入盆腔）。組成：有回腸末段（端、回腸下端）、盲腸、闌尾及其系膜、血管、 淋巴結、神經等。v超聲如何尋找回盲部？v 1、讓我們先來找升結腸，升結腸的超聲特點：位于右腎前方，超聲圖像外形呈波浪狀（結腸袋的原因），正常只能顯示結腸表面圖像，因為內多含有氣糞體，有時充盈稀便，可顯示后方腸壁結構。v 2、沿著升結腸向下探查，在右下腹結腸與回腸相接處放慢速度，旋轉探頭，并適當加壓顯示回盲瓣。回腸常有蠕動，結腸不動。v 3、在回盲瓣下方約兩厘米處，就應是闌尾的連接處。所以一般找到回盲部后，探頭不要移動，就地旋轉，應該可以找到闌尾的出口及近端。闌尾壁回聲呈：強 弱 強。闌尾腔內一般為線樣強回聲。v尋找和認識回盲部的意義：v1、回盲部是腹部兩大急腹癥發生的部位。v2、明確回盲部在正常位置（右下腹）。v3、明確腸套疊的類型：回盲（結）型，結結型，或是小腸套。v4、尋找闌尾可靠的解剖標志。回盲部的兩大常見急腹癥：腸套疊和急性闌尾炎 定義：腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內，并導致腸內容物通過障礙。病因：有原發性和繼發性兩類1、原發型 : 一般均發生于嬰幼兒及兒童，病因未完全清楚：可能與飲食的改變，小兒回盲部系膜未完全固定、活動度較大，腺病毒感染有關。2、繼發型： 成人腸套疊、 80為器質性病變，可繼發于腸炎、腸壁血腫、腸重復畸形、腸息肉、急腹癥術后、腸惡性淋巴瘤、美克爾憩室等臨床表現：腹痛、血便、腹部包塊、嘔吐、不明原因的陳發性哭鬧。腸套疊（ intussusception）v對腸套疊同心圓征的再認識：v 很多的腸道疾病可以表現為同心圓征，例如腸壁的水腫（炎性水腫，腹型紫癜等），回盲部水腫的橫切面，腫脹的闌尾（闌尾炎）橫切面、腸道回蟲梗阻等。v腸套疊的同心圓征與其他腸道疾病的同心征有何不一樣？v腸套疊同心圓征形成的解剖學基礎：v腸套疊的構成：套疊的部分由三層腸壁組成：外層為鞘部 (外筒 )，中層為套疊腸段的折入部 (中筒 )，最內層為套疊腸段的返回部 (內筒 )，套入部的前端稱為頭部套疊腸段的入口處稱為頸部、系膜附著于腸壁的一側，隨套人腸段進人中筒與內筒之間。腸壁改變的病理生理過程：v 鞘部腸壁主要為高度擴張與長期痙攣，病情進一步發展，發生局灶性灰白色動脈性缺血壞死，易穿孔（比套入部紫紅色淤血壞死更有穿孔的危險）。v 套入部的頸部最早發生血循環障礙。早期靜脈受阻，組織淤血水腫，套入部腸壁靜脈怒張破裂出血，與腸黏液混合成果醬樣，腸壁水腫繼續加重，動脈受壓，套入部供血停止而發生壞死。Case 2017-4-18 14:48 戴某 男 24歲Case 2017-4-18 14:48v戴某，男， 24歲，腹痛腹脹并肛門停止排便排氣2天入院。v 術中所見：患者腹腔內淡黃色積液約 500ml，可見少量膿苔。距離回盲部約40cm見回 -回型腸套疊，近段回腸套入約 15cm腸管，套疊腸管起始端見一個2.5*2.5cm橢圓形暗淤紅色腫物，質偏硬，局部腸壁增厚，腸腔狹窄。回腸腸管見多發圓形、橢圓形腫物，較大者約 3.0*2.5cm，邊界清、質地軟，表面呈灰白色。回腸腸系膜淋巴結多發腫大，較大者直徑約 1.5cm，質中偏軟，邊界清可活動。探查空小腸、全部大腸未見明顯病變，腹腔內肝臟、膽囊及胃、脾臟未見明確病變 。v一、如何找到闌尾？v1、回盲瓣順針轉向移動法：v2、右側腹自上而下橫縱切升結腸、盲腸尋找闌尾：v （經典途徑：闌尾 盲腸 升結腸）v3、右下腹麥氏點區任意掃查：急性闌尾炎三種方法尋找闌尾的關鍵所在：v 闌尾基底部與盲腸的關系恒定，闌尾的位v 置也隨盲腸的位置而變異，盲腸除了位v 于右側髂窩外，可以高位，盆位，也v 可以位于左側腹（左髂窩）。因此，v 能準確定位盲腸的位置成為尋找v 闌尾的關鍵。v三種方法的比較：v 1、回盲瓣順鐘轉向移動法：能準確定位盲腸，減少盲目性，容易探及闌尾的起始部，檢出率高，但要求檢查者對回盲部解剖結構及超聲圖像非常熟悉。v 2、右側腹自上而下縱橫切升結腸、盲腸尋找闌尾：定位盲腸下端準確，易探及闌尾起始，容易發現盲腸外側位、盲腸后位及高位闌尾。v 3麥氏點任意法：十分簡便，常常在腰大肌或髂腰肌或髂血管前方發現闌尾，缺點是檢查有一點盲目性，對闌尾起始部的定位準確性不如前兩種方法。v工作中的實際應用：v 在實際操作的時候常常是多種方法結合靈活應用，習慣是麥氏點任意法，探查不到闌尾，改升結腸到盲腸的縱橫切，仍探查不到闌尾，用回盲瓣順鐘轉向法，聯合法的應用有利于闌尾顯示率的提高。v 。v 注意點：v 1、對于直徑小于 6mm的闌尾，要具體病例具體對待！看它的蠕動情況，看它的壁，看它的周圍情況，結合臨床體征，結合實驗室檢查等等。v 2、闌尾一定要掃查全程，很多闌尾炎近端都是正常的，僅僅在遠端發生炎癥，腫脹。v 3、兒童特別是小嬰兒身體本身比較小，所以闌尾的位置相對成人來說，一個切面上多會帶到腎或是肝等器官，不要誤以為是異位，要結合實際情況。v 4、當闌尾發炎時，周圍腸管有時會擴張、積液。一般升結腸如果看到液體，就說明有點腸麻痹了。v 5、掃查闌尾時，如果找不到闌尾或找到闌尾明確排除闌尾炎時，建議要同時掃查右腎，排除腎結石。女童要掃查附件，排除附件扭轉、囊腫等疾病。v 6、肥胖兒童及成年人需高頻探頭與低頻探頭結合觀察（小凸陣探頭非常有用）。同心圓征的鑒別：v腸壁水腫、闌尾炎、腸道蛔蟲、回盲瓣水腫等橫切面都可以是同心圓征象。如何鑒別？v1、同心圓特征鑒別：腸套疊的同心圓是偏心性的。v2、通過大小鑒別：闌尾炎同心圓直徑多在 1.0cm以下。v小腸套疊同心圓在 2cm左右。回結腸套疊一般在 2.5-3cm以上。v3、通過位置鑒別，回結腸套疊多發生在右上腹，小腸套疊多發生在中下腹部，闌尾炎多發生在右下腹部。v v 小結v1、正常回盲部超聲圖像的認識。v2、如何尋找闌尾提高闌尾炎的診斷率。v3、腸套疊同心圓征的解剖學基礎。v手術記錄：v 患兒取仰臥位，頭低腳高 15左側臥位，麻醉達成后常規消毒鋪巾，取臍正中縱行切口長約 1cm，逐層切開腹壁各層結構進腹，直視下置入10mm Trocar建立氣腹。進鏡觀察無副損傷，分別于反麥氏點、恥骨上正中線鏡下穿刺置入 5mm Trocar，置入 5mm抓鉗。探查腹腔， 見腹腔干潔，盆腔及右下腹少量混濁腹水，大網膜游離。見闌尾位于盲腸下位，螺旋狀屈曲，長約 8cm，直徑約 0.8cm，充血腫脹，表面布滿膿苔，未見明顯穿孔。 分離闌尾系膜，將其以絲線結扎并以電鉤斷離。于闌尾根部結扎闌尾，距結扎線 0.5cm處將遠端斷離后自臍部Trocar取出送病理，近端闌尾殘端黏膜以電鉤均勻燒灼。腹腔徹底沖洗后，檢查系膜殘端無出血，闌尾殘端結扎確切無滲漏，探查兩側結腸旁溝無積膿，退鏡后撤除氣腹，關閉腹部各穿刺孔，結束手術，術程順利，術中出血約 1ml。其他空腔臟器疾病v潰瘍穿孔：v腫瘤Case 2016-11-3 晏某，男， 47y術中所見：v胃竇前壁近幽門處見一直徑約 2cm的穿孔，有黃色渾濁液體溢出，局部組織明顯充血