重癥心衰患者的營養支持,哈勵遜國際和平醫院心內科 鄭 群,概 述,心血管疾病是危害人類健康的嚴重疾病，它是造成死亡的主要原因之一。心血管疾病種類繁多，病因復雜。多種疾病如冠心病、高血壓病、瓣膜病、心肌病、心律失常等均可導致心肌損傷引起心力衰竭。,國內研究顯示，隨著心肌梗死患者的存活率日益提高，高血壓病的備受關注，心力衰竭的首要病因已經從20年前的風濕性瓣膜病轉變為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，據統計約55.7%的心衰患者源于冠心病。,內 容,重癥心衰的營養代謝特點,重癥心衰的營養支持目的,營養支持的時機及途徑,營養要素及其需要量,如何實施營養支持,營養支持的監測,3,4,5,6,7,何謂重癥心力衰竭,1,2,心力衰竭,定義:在各種致病因素的作用下心臟的收縮和（或）舒張功能發生障礙，使心輸出量絕對或相對下降，以至不能滿足機體代謝需要的病理生理過程或綜合征。心力衰竭屬于心功能不全的失代償階段。是各種心臟病的終末階段。,隨著冠心病、高血壓等常見病發病率上升和人口老齡化的加快，特別是冠心病診療水平的提高，急診溶栓和直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）等梗死后再灌注治療的廣泛開展使急性心肌梗死早期存活率明顯改善，但后期心衰患病率逐步升高。近20年來，心衰的危害日益顯現，已明顯超過其他心臟疾病，使住院率及醫療費用不斷攀升。,心力衰竭的分期,A期：器質性心臟病未造成心臟形態和功能的異常。有導致心力衰竭的基礎，及時控制原發病，可預防發生心力衰竭。B期：器質性心臟病已造成心臟形態改變，如心臟擴大、心肌肥厚；心臟功能尚能代償，此期抗心衰治療可以阻止病情進展到C期，并可使心臟形態在器官水平恢復到正常。C期：器質性心臟病不僅造成心臟形態改變，而且導致心功能失代償，如左心室射血分數下降，堅持門診治療尚可穩定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀態向B期、A期恢復。D期：因心臟功能失代償而需反復住院。,心衰各期的相互轉換,A期各種器質性心臟病 B期 C期 D期,心力衰竭對機體的影響,心肌收縮力 前負荷 后負荷 心排出量 心率 順應性,心力衰竭對機體的影響,心排出量,組織器官灌注不足,肺循環和體循環淤血,腎臟、胃腸道等缺血、缺氧,尤其肝淤血、胃腸道淤血水腫,心臟惡液質,蛋白質能量營養不良在慢性心力衰竭患者中很常見。 心臟惡液質：心力衰竭最嚴重的并發癥，是指與之前正常的非水腫性體重相比，6個月內丟失6%的體重，是獨立于年齡、功能性疾病分類、左室射血分數及氧需求量之外，預測不良預后的獨立因素。其18個月后的死亡率通常在50%。,重癥心衰的營養代謝特點,熱量消耗增加：可能與交感神經系統的代償興奮或呼吸困難有關。熱量攝入不足、厭食：與腸壁水腫致胃腸運動減弱、惡心、低鈉飲食有關。熱量儲備減少：腸壁水腫致腸道營養吸收不良。缺氧致血管舒縮功能長期失調，組織氧供不足、水鈉潴留致全身組織水腫，使內臟蛋白合成降低。,重癥心衰患者營養支持目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能； 采用通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能， 增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸，這是實現重癥病人營養支持的總目標； 合理的營養支持，可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防治并發癥。,重癥心衰患者營養支持目的,臨床營養支持,維持細胞正常代謝支持組織器官功能參與機體生理功能修復組織器官機能,促進病人康復,重癥心衰患者營養支持的時機,營養支持應在充分復蘇、獲得穩定的血流動力學狀態、 糾正嚴重的代謝紊亂的前提下及早開始； 對于重癥患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內喂養； 血流動力學不穩定時，患者需要積極的血流動力學支持治療，以維持細胞灌注，應暫停腸內營養直至復蘇完全和（或）病情穩定。,營養支持的途徑,腸外營養（Parenteral nutrition ，PN） 通過外周或中心靜脈途徑 腸內營養（Enteral nutrition，EN） 通過喂養管經胃腸道途徑,1,2,營養要素及其需要量,碳水化合物：葡萄糖是碳水化合物的主要來源，是非蛋白質熱卡合成所必需的能量來源，提供總熱卡50%60%；1g葡萄糖=4Kcal脂肪：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的3050；攝入量可達11.5g/kg.d ；1g脂肪乳=9Kcal氨基酸/蛋白質：蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN電解質6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷 微量元素：鐵、辛、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、 鈷10種維生素： 水溶性9種 脂溶性4種,碳水化合物,種類: 單糖: 葡萄糖、果糖、半乳糖； 雙糖: 蔗糖、麥芽糖、乳糖； 多糖: 淀粉、糊精、糖元、功能: 提供能量; 構成細胞，構成神經組織； 保肝解毒作用；需求: 最低需要量 100克/天. (防止蛋白組織過度分解和酮癥酸中毒),脂肪,組成:大豆油/紅花油、卵磷脂、甘油。 功能: 1. 濃縮的能源; 2. 構成機體組織； 3. 必需脂肪酸的來源; 4. 促進脂溶性維生素的吸收; 5. 維持體溫，保護臟器； 6. 飽腹作用 (延長胃的排空). 需求: 1. 占總能量的 30%50% ; 2. 平衡攝入各種脂肪酸; 3. 必需脂肪酸不低于總能量的 3%,氨基酸/蛋白質 腸外營養的核心,-目的：提供氮源，合成蛋白質。-輸入要求：氮量足夠，同時有足夠的非蛋白熱量供給。-組成：結晶L-氨基酸。-含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1：11：3 。,非蛋白能量/氮的比值NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白質的比例關系, 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以達到節氮效應.建議標準: NPC : N = 150 : 1,礦物質、微量元素,包括: 鈉、氯、鉀 (電解質) 鈣、鐵、鎂、磷、硫 碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒功能: 1. 參與酸堿平衡, 及滲透壓作用. 2. 參與化合物經細胞壁的轉運. 3. 參與神經沖動的傳導和肌纖維的興奮. 4. 構成機體的組分, 如骨骼和牙齒.需要量:根據臨床變化調整,重癥心衰患者如何實施營養支持,若患者的腸道功能存在，首選腸內營養； 反之，則選擇腸外營養。,指南推薦,推薦意見：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持。（B級） 推薦意見：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養（PN，PNEN）。（C級）,重癥心衰患者如何實施營養支持,重癥心衰患者為減輕心臟負荷， 需控制輸入液體總量、控制體 內鈉水潴留。,鈉的攝入,輕度心力衰竭病人每日攝入的總鈉量應限制為2000mg（相當于5g食鹽）中度心力衰竭病人每日鈉攝入量應限制為1000mg（相當于2.5g食鹽）重度心力衰竭病人則每日不得超過500mg（相當于1.3g食鹽）。,水的攝入,水的潴留主要繼發于鈉的潴留。身體內潴留7g氯化鈉的同時，必須潴留1L水，方能維持體內滲透壓的平衡，故在采取低鈉飲食時，可不必過于嚴格限制進水量。國內學者主張對一般患者的液體攝入量限為每日10001500ml（夏季20003000ml）。嚴重心衰，尤其伴有腎功能減退患者，由于排水能力減低，采取低鈉飲食的同時，必須適當控制水分的攝入，否則可能引起稀釋性低鈉血癥，宜將液體量限制為500-1000ml。,重癥心衰患者如何實施營養支持,腸外營養（PN）支持：以經中心靜脈導管注入為宜，營養液配方可選用高濃度的葡糖糖、脂肪乳劑及氨基酸，給予非蛋白熱量20-30Kcal/(kg.d)，糖脂比為6:4，熱氮比100-150（Kcal）： 1（g）,重癥心衰患者如何實施營養支持,腸內營養（EN）支持：可經鼻腸管、經皮內鏡下胃造口（PEG）管或空腸造口管實施喂養，應該從小劑量開始，逐步增加，24小時勻速輸入。 可采用高熱量密度（1.5Kcal/ml）的EN配方，