前庭陣發(fā)癥 （vestibular paroxysmia ，VP）,概述,前庭陣發(fā)癥又名致殘性位置性眩暈（disabling positional vertigo，DPV），是引起眩暈的疾病之一，主要表現(xiàn)為短暫性的眩暈發(fā)作，可能是橋小腦角池段第 顱神經根受到血管壓迫所致，致病機制類似三叉神經痛（trigeminal neuralgia ，TN ）。VP 在頭暈門診中占3.2-4%，發(fā)病率較良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo ，BPPV）、偏頭痛性眩暈、梅尼埃病、前庭神經炎等常見眩暈疾病低，但因其臨床癥狀與以上疾病較為相似，容易誤診誤治，有報道經治療有效而確診的VP 患者中73%曾被診斷為梅尼埃病 。,發(fā)病機制,1.外周假說Jannetta推測VP的發(fā)病機制與TN類似，系血管壓迫神經（neurovascular compression，NVC）后，使局部神經脫髓鞘，產生異位沖動，相鄰神經纖維間產生短路或假突觸形成，致使動作電位在相鄰神經間過度傳遞，神經沖動過度釋放，引起眩暈癥狀。Sirikci認為血管壓迫顱神經可能是由于隨著年齡的增長，動脈硬化使血管壁變得越來越厚，逐漸變僵硬，或是由于年齡的增長，腦脊液總量增加以及腦萎縮使得顱神經更加伸展，導致先前分離的血管與神經發(fā)生接觸。,發(fā)病機制,1.外周假說Jannetta發(fā)現(xiàn)許多年輕人無大腦沉降或動脈延長的跡象卻有TN和偏側半面痙攣（hemifacial spasm ，HFS）的典型癥狀，通過受累神經的血管減壓，癥狀也可以完全緩解；但Moller認為NVC非常常見，很多正常人既無癥狀也無體征，檢查時也發(fā)現(xiàn)有NVC ，提示這可能是橋小腦角正常解剖的一部分，不能僅憑NVC來診斷前庭陣發(fā)癥。,發(fā)病機制,2.中樞假說有學者認為血管神經之間的接觸只有發(fā)生在顱神經根進入腦干區(qū)才會引起顯著的臨床癥狀，但很多學者發(fā)現(xiàn)，在三叉神經和面神經與血管走行密切的個體中，大約70%的人無任何癥狀。研究提示，以結構性能穩(wěn)定性差為特點的中樞段顱神經的血管壓迫與臨床癥狀有關，只有極少數(shù)顱神經的顱外段受壓后能引起癥狀；這些學者認為，病變部位在顱神經核內，因為病損的存在，導致興奮性增加或者丘腦-皮質投射水平或皮質水平功能障礙使傳出抑制減弱，從而引起了臨床癥狀。,發(fā)病機制,2.中樞假說不同個體的顱神經的中樞段長度不同，其中樞段的長度與相關的微血管壓迫綜合征的發(fā)病率相關，由于前庭耳蝸神經的中樞段是所有顱神經中最長的，所以前庭耳蝸神經壓迫綜合征的發(fā)病率應該是所有NVC綜合征中最高的，估計在8-9/10萬之間。,發(fā)病機制,關于VP 的病理生理機制，“外周假說”和“中樞假說”孰對孰錯，仍有爭議。Adams甚至推斷NVC與患者的癥狀毫無關聯(lián)。總體來說，“雙重病理學說”可能是對各種概念、爭論最好的解答。外周的NVC似乎是定義NVC綜合征各種癥狀的必要因素，中樞病理改變造成中樞神經核內興奮性過高或對顱神經核抑制投射的減少似乎對發(fā)病也必不可少。,發(fā)病機制,此外，單純的血管神經接觸并不足以誘發(fā)疾病，一些未知的因素可能改變了膜電位或隱藏了神經的損傷。動物實驗已經表明，長時間神經直接壓迫或血管神經壓迫造成的缺血，均可導致神經軸突去極化及傳導受阻；短時間機械壓迫造成的局部神經缺血去極化可以誘發(fā)異位放電；這兩種機制均很好地解釋了發(fā)生在同一根神經內的興奮性過高和興奮性過低的現(xiàn)象。,臨床表現(xiàn),患者的癥狀主要與受累神經有關。第顱神經分為前庭上、前庭下及蝸神經，第顱神經在內聽道及橋小腦角池段與其伴行，血管壓迫累及前庭神經時，臨床表現(xiàn)主要為眩暈發(fā)作；累及耳蝸神經時可引起耳鳴、聽力下降、聽覺過敏等；兩者均受累時，可同時出現(xiàn)前庭和耳蝸癥狀；面神經受壓時，可伴發(fā)同側面肌抽搐。,臨床表現(xiàn),Moller等研究發(fā)現(xiàn)，DPV患者最常見的癥狀是旋轉性眩暈或頭暈，在特定頭位時加重，增加體力活動后加重，臥床休息后癥狀減輕或消失。常用的前庭抑制劑（如美克洛嗪、茶苯海明、東莨菪堿等）效果輕微或無效。除此之外，許多患者還有聽神經和/或相鄰顱神經受累癥狀，如搏動性耳鳴、間斷耳部銳痛及一側眼周輕度抽搐。,臨床表現(xiàn),Hufner 等研究發(fā)現(xiàn)，VP 的主要表現(xiàn)為反復眩暈發(fā)作，常伴有平衡障礙及惡心、嘔吐，眩暈常于靜息時發(fā)作，亦可于轉頭、轉身時發(fā)作，發(fā)作頻率不等，最多每天可達數(shù)百次，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；隨著病程的延長，眩暈發(fā)作的持續(xù)時間趨于延長，而且聽力亦趨于受累，表現(xiàn)為耳鳴及聽力下降，少數(shù)僅壓迫蝸神經時，甚至僅表現(xiàn)為發(fā)作性耳鳴或聽力下降而無眩暈癥狀；亦有患者由于聽神經血管交叉壓迫導致類似打字機工作樣耳鳴。,輔助檢查,純音聽閾測試、前庭雙溫試驗對于VP既不敏感也無特異性。在發(fā)作間歇期，常規(guī)神經系統(tǒng)檢查（動眼及第 顱神經）往往無陽性發(fā)現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展，漸漸出現(xiàn)患側感音神經性聾及水平半規(guī)管功能減退。腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential ，BAEP）是一項聽覺傳導通路受損較為敏感的客觀指標，能反映外周聽覺通路及腦干的功能狀態(tài)，任何直接、間接影響腦干聽覺傳導通路功能的因素都可使BAEP 發(fā)生相應的改變，往往在聽覺通路輕微受損而臨床無癥狀和體征時，BAEP已有改變。,輔助檢查,Moller發(fā)現(xiàn)大部分DPV 患者會出現(xiàn)患側-波間期延長；Moller和Schwaber指出，由于神經壓迫導致聽力下降的血管通常發(fā)生在聽神經的腦池段，它會造成波 潛伏期的延長和所有后續(xù)波潛伏期的延長；李艷成等對51例VP患者的BAEP 結果進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)異常者40例，異常表現(xiàn)以-波間期延長為主，且以男性更多見；病程越長，蝸神經越易受累。Hatayama認為，- 波間期延長越明顯，越提示蝸神經損害的不可逆性。,輔助檢查,3分鐘過度換氣試驗（hyperventilation ，HV）可在70%的患者中誘發(fā)一過性眼震，HV所誘發(fā)的眼震并不是VP 發(fā)作的表現(xiàn)，而是提示受壓前庭神經易激惹，并非VP所特有，亦可見于其它破壞前庭神經髓鞘的疾病，如前庭神經鞘瘤。在正常人中，HV不誘發(fā)眼震。CT對于VP的診斷既不敏感也不特異，Ryu對43例可疑NVC的患者行統(tǒng)計學分析指出，后顱窩氣腦池攝影術（air CT）對觀察內聽道周圍的血管袢有幫助，但是不能確診NVC，因為手術中發(fā)現(xiàn)，有些患者內聽道周圍有血管袢，但這些血管袢并不壓迫第 顱神經。,輔助檢查,MRI檢查對于VP的敏感性較高，通常采用三維穩(wěn)態(tài)干擾序列（constructive interference in steady state，CISS）。NVC定義為在MRI上血管與神經之間無腦脊液影像（圖）；Peker 等研究指出高磁場MRI較低磁場MRI顯示NVC效果更佳，MRI掃描不但能明確血管神經之間有無壓迫，還能明確受累神經及致病血管。Best等分別對20例VP患者和20例TN患者行1.5TMRI（CISSMRA），結果發(fā)現(xiàn)20例有臨床癥狀的VP患者中NVC敏感性為100%，特異性65%；但是因TN組患者未行耳蝸前庭功能檢查，不能確定在TN組中，一些有顱神經NVC“假陽性”的患者是否有前庭耳蝸功能的相應改變，因此其特異度應該略高于65%。,輔助檢查,此外還發(fā)現(xiàn)，VP可以由任何類型、大小的血管壓迫腦池段長度超過10mm的第顱神經造成的NVC而引起，這些壓迫75%為小腦前下動脈，椎動脈占10%，小腦后下動脈占5%，另外10%為靜脈。李艷成等對51例VP患者行1.5TMRI三維穩(wěn)態(tài)進動快速成像序列（3D-FIESTA）檢查，發(fā)現(xiàn)VP患者血管神經交互壓迫（neurovascular cross compression，NVCC）的發(fā)生率較高，最常見的為單側NVCC型的前庭蝸神經與小腦前下動脈交互壓迫；但VP組中17.6%患者無NVCC，考慮可能為3D-FIESTA序列在軟組織間缺乏對比，不能顯示周圍無腦脊液存在的神經，對于某些較窄的內聽道神經輪廓顯示不夠清晰準確，不能排除其他軟組織壓迫前庭蝸神經。,輔助檢查,值得注意的是，不能僅依據NVCC即診斷VP，因為血管神經相互接觸是常見的，正常人亦可以有NVCC。對于懷疑VP的患者，MRI可以排除沒有NVC的病例；還能排除其他需要鑒別的疾病；對于神經生理學與臨床結果相矛盾的病例，可以幫助確定患病側別。,輔助檢查,圖1 軸位MRI中NVC a 箭頭所示為壓迫神經的血管袢；b 箭頭所示為血管神經壓迫，血管神經之間腦脊液間隙消失。,診斷標準,Brandt等（1994）提出VP的診斷標準：短暫或反復出現(xiàn)的眩暈，持續(xù)幾秒至幾分鐘； 特殊的頭部位置或頭位改變可誘發(fā)眩暈； 可伴有持續(xù)性或發(fā)作間期的耳鳴或聽覺過敏； 神經生理學檢查可發(fā)現(xiàn)聽覺或前庭功能減退； 抗癲癇藥治療（如卡馬西平）有效。,診斷標準,Hufner等（2008）在Brandt提出的診斷標準的基礎上做了修訂，確定VP的診斷標準：至少5次眩暈發(fā)作，且患者滿足以下A-E：A持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的短暫眩暈發(fā)作；單次發(fā)作可自行緩解。B以下一種或幾種情況下能誘發(fā)眩暈發(fā)作： 靜息狀態(tài)； 特定頭位/體位（非BPPV體位）； 頭位/體位改變（非BPPV 體位）。C發(fā)作時有以下一種或幾種特征： 無伴隨癥狀； 站姿不穩(wěn)； 步態(tài)不穩(wěn)； 單側耳鳴； 單側耳內或耳周悶壓/麻木； 單側聽力下降。D符合以下一種或幾種附加標準： MRI提示NVCC（CISS 序列） ； 過度換氣試驗誘發(fā)ENG可記錄的眼震； ENG隨訪發(fā)現(xiàn)前庭功能障礙逐漸加重； 抗癲癇藥物治療有效。E 排除其他疾病或上述癥狀不能用其他疾病解釋。可能的VP的診斷標準：至少5次發(fā)作；滿足標準A ；符合B-E中至少3條。,鑒別診斷,VP須與其它引起眩暈的疾病鑒別。BPPV通常在一定頭位下才會出現(xiàn)短暫的眩暈發(fā)作，通常持續(xù)15-60秒，眩暈發(fā)作間期通常無癥狀，且無其它耳部癥狀，體位誘發(fā)試驗陽性。梅尼埃病表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降，伴患側耳鳴、耳悶，眩暈持續(xù)數(shù)小時至24小時。,鑒別診斷,偏頭痛性眩暈多表現(xiàn)為不同于BPPV 的位置性眩暈，由運動的視覺場景引發(fā)的視覺性眩暈是偏頭痛性眩暈的典型表現(xiàn)；眩暈持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時，甚至數(shù)天；發(fā)作時常伴有眼前閃光、暗點、視野缺損、恐聲、畏光、偏側頭痛等。前庭神經炎多為超過24小時的持續(xù)性眩暈，患側前庭功能喪失或嚴重下降。后循環(huán)缺血引起的頭暈通常伴隨有其它顱神經癥狀，多見于伴隨有糖尿病、高血壓、吸煙、高膽固醇血癥和外周血管病的老年患者。,治療,首選藥物為卡馬西平，初始劑量為每次100-200mg ，每天三次，或者200-600mg/d。對于卡馬西平不耐受的患者可以選用奧卡西平，也可選用加巴噴汀、丙戊酸或苯妥英鈉。卡馬西平和奧卡西平的平均最大劑量分別為600mg/d和900mg/d。Hufner的研究中，藥物劑量相對較大，卡馬西平為100-1000mg/d /或者奧卡西平300-1500mg/d，還有1例患者應用了30mg的巴氯芬。應用這些藥物后，患者的眩暈發(fā)作頻率降低到治療前的10%（在發(fā)作頻率的控制上卡馬西平較奧卡西平差，分別為12.05%和3.19%），發(fā)作強度降低到15.07%，發(fā)作持續(xù)時間降低到10.81%，且沒有明顯副作用。陳瑛等對20例VP患者應用卡馬西平（0.1/次，3次/日）治療1個月后，患者的癥狀即有明顯改善，隨后的2個月療效無明顯改變，提示使用時間延長對眩暈發(fā)作頻率及發(fā)作程度無顯著影響，其中產生不良反應的3例（15%）均反應輕微，不適感逐漸消失，不影響治療。,治療,奧卡西平對VP治療的隨機雙盲、安慰劑對照試驗正在進行中。對于藥物治療效果不佳者或有藥物禁忌且癥狀較重者，可以選擇手術治療。McCabe 等對8例有DPV癥狀的患者行前庭神經切斷術，隨訪3個月-7年，有7例患者癥狀緩解，1例手術失敗的患者在疾病復發(fā)前癥狀控制良好，再次行后顱窩探查發(fā)現(xiàn)血管袢壓迫了傳入神經的殘留部分，行第顱神經完全切斷后癥狀緩解。Moller等對207例DPV患者行顯微血管減壓術（microvascular decompression，MVD），結果顯示MVD是治療DPV患者的有效辦法。MVD治療VP 患者眩暈的成功率與治療TN 、HFS相仿，可達到80%以上。,治療,Moller等建議早期行MVD，因為隨著眩暈病史的延長，患者的聽力及BAEP亦更加趨于受累，而且一旦聽力受累，行MVD并不能使患者的聽力改善；因此，為避免前庭功能及聽力的永久性損害，一旦發(fā)現(xiàn)受累神經與血管交互壓迫，就應該盡早行MVD。Ryu 也持相同觀點。截止到2008年世界范圍內20組病例報告，共545例第顱神經NVC行MVD的患者，其中有耳鳴癥狀者241例，眩暈269例，耳鳴合并眩暈34例，感音性神經性聾1例；眩暈療效佳者75-100%，平均80%（242/302）；而耳鳴療效佳者為27.8-100%，平均62.4%（171/274）；術前聽力障礙223例，其中49例（22%）術后聽力改善；545例中無1例手術死亡，34