醫院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求培訓管理制度,預防保健科二0一七年八月,醫院電子門診日志及出入院登記簿填寫要求,一、門診登記,1、門診登記實行首診負責制，所有門診都要建立門診日志，由門診接診醫生負責填寫門診日志，對于就診病人較多的醫療機構，可指定其他具備醫護資質的人員幫助填寫除診斷項目外的相關內容，待病人就診結束，由接診醫生填寫診斷內容，并簽名確認。實行電子門診病歷的可不再使用紙質登記，但登記項目符合要求，并可動態監控記錄情況。要求：門診日志登記數與該科掛號數符合率要求95%以上。,2、門診日志應包括：姓名、家長姓名、有效證件號、性別、年齡、職業、聯系電話、工作單位、現住址、病名/初步診斷、發病日期、就診日期、初診或復診等十三項基本內容，如有可能可登記聯系電話。要求登記齊全，分科、分月裝訂成冊。對于肝炎、菌痢、淋病、梅毒等有實驗室診斷的必須登記檢驗結果。若是傳染病在備注欄中注明報告人、報告時間、訂正時間等。傳染病報告病例分類：分為疑似病例、臨床診斷病例、實驗室確診病例、病原攜帶者和陽性檢測結果五類。,其中：,需報告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質炎、艾滋病以及衛生部規定的其他傳染病；陽性檢測結果僅限采供血機構填寫。肝炎、菌痢、梅毒、淋病必須填寫實驗室診斷依據。,傳染病死亡病例，在填寫傳染病報告卡時，應同時填寫死亡日期。在臨床診斷中無論第幾診斷（或者疑似傳染病？），只要出現可疑傳染病診斷必須按照傳染病報告。一人患兩種傳染病須填報兩張卡片。,二、出入院登記,1、出入院登記實行床位負責制，所有病例均需進行出入院登記或電子病歷，由負責其床位的臨床人員填寫出入院登記，對于住院病人較多的醫療機構，可參考病歷幫組填寫，但須有臨床醫生簽名確認。要求：出入院登記與住院病例符合率達100%。,2、出入院登記包括：姓名（14歲以下兒童填寫家長姓名）、有效證件號、性別、年齡、職業、現住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉歸情況等十一項基本內容。,3、對于實行電子病歷（門診和住院）的醫療單位，由負責醫院管理的科室按照門診日志和出入院登記規定的項目，定期將本院各科室門診日志和出入院登記導出，并存放待查（保存三年），導出項目不全或者無導出功能的，要盡快增加項目，并完善電子病歷導出功能。,要求：,各科室補登的門診日志和出入院登記簿要求與檢驗科的陽性登記簿內容必須相吻合。,電子版門診日志和出入院登記管理制度,做好疫情報告是落實傳染病防治相應法律、法規的一項重要基礎工作。門診日志、出入院登記可為傳染病疫情監督提供重要基礎資料，但傳統手工登記方法易出現登記缺項及字跡模糊等。從2017年6月起，我院正式啟動電子門診日志管理系統，同時將完善出入院登記的電子系統。現就有關電子版門診日志和出入院登記管理制定以下制度。,1、從2017年5月1日起。全院門診醫生及各臨床科室正式啟動電子版門診日志。 2、紙質日志上的所有欄目已全部錄入到電子版中（姓名、性別、年齡以及部分地址已經由系統自動生成）。,3、醫生必須認真、詳細、如實填寫相關信息欄目，做到不漏項、不缺項。 4、進一步完善家庭地址到門牌號，地址可以寫單位，可以直接寫小區但必須有門牌號。,5、醫生必須要完整登記病人的有效證件號碼和聯系電話號碼。6、14歲以下兒童必須有家長的姓名，學齡兒童（包括托幼兒童）必須填寫所在學校（托幼機構）全稱、年級、班級。,7、如患者為傳染病、慢病、腫瘤病例等則要求：,（1）傳染病報告卡仍然采取紙質卡報告方式，要在傳染病登記本做好記錄，并在規定時限內報預防保健科。慢病、腫瘤則應在病人門診診斷后或出院診斷明確后打印報告卡放在固定的位置，由預防保健科專人收集網報。,（2）各種報告卡上所有的信息記錄必須與電子版門診日志、出入院登記完全一致、互相吻合。（3）醫生在疾病診斷時，必須嚴格按照疾病診斷標準，不得書寫混淆不清的疾病診斷（如結膜炎、肝炎名稱等）,8、病人就診后醫生必須告知病人將就診卡保留，以便下次就診時使用，病人的信息保留在內，醫生可以避免反復填寫病人信息，以減輕醫生工作量。,9、從2017年6月1日起，若電子門診日志、出入院登記填寫不符合上述要求，出現缺項的由醫務科或預防保健科提醒一次并限期整改，2日后仍未整改的，每個病例缺項一項扣款5.00元，以此類推；并上報醫院質控登記進行全院通報，通報后仍未更正的將加倍處罰。,10、凡市縣督導、考核中，存在問題并被扣除分值的，每1例扣責任醫生或科室50.00元，屬職能科室監管不到位導致的，則每例扣職能科室20.00元。11、傳染病、慢病、腫瘤報告卡遲報、漏報的將按“醫院傳染病疫情報告管理制度”處理。11、本制度從批準之日起執行。,三、檢驗登記要求,檢驗科結果登記必須有病人姓名、性別、年齡、就診科室、床位號、檢驗項目、檢驗方法、檢驗結果、檢驗科檢驗人員簽名。陽性結果用紅筆或用紅章標記，以示區別。傳染病陽性結果必須反饋給首診醫生，并做好反饋記錄（首診醫生簽字確認）。,四、放射登記要求,放