老年高血壓特殊性問題,低舒張壓的收縮期高血壓 研究現狀,中國高血壓控制率,6.1% 為美國的6分之一,老年高血壓特殊性問題, 高血壓占我國老年疾病的首位，是老年人 致死、致殘的主要原因,高血壓占老年疾病的 58%,不同類型高血壓發病率與年齡的關系,高血壓雜志 2005，13（8）：500, 收縮壓隨著年齡增加而增高，舒張壓多在50歲 以后趨向正常或偏低,單純收縮期高血壓的發生率, 老年收縮期高血壓是高血壓病常見臨床類型, 老年人舒張壓變化與中青年人不同，常與心 血管事件呈逆相關。因此，低舒張壓對老年 人高血壓患者病情及預后有重要的影響。,老年高血壓臨床類型,經典雙期高血壓（SDH） 純舒張期高血壓（IDH） 純收縮期高血壓（ISH）,實用老年醫學2003，17（4）：172,老年高血壓臨床類型,不對稱性高血壓 SBP和DBP均升高，SBP升高更明顯。 SBP和DBP均升高，DBP升高更明顯。兩極分化高血壓 高SBP，低DBP。,中華心血管病雜志,1987,15(6):338,低舒張壓的收縮期高血壓,190/60mmHg,內 容,低舒張壓的收縮期高血壓特點 低舒張壓的收縮期高血壓機制 低舒張壓收縮期高血壓的處理,低舒張壓的收縮期高血壓特點,患病率：老年高血壓占高血壓患病率60%70%， 其中ISH占38%56%。 低DBP的SBP占ISH中的3040%。,患病率高,脈壓差增大,脈壓差往往大于100mmHg， 多為: 單純性收縮期高血壓 兩極分化型高血壓,血壓波動大,SBP：波動4090mmHg（5.312Kpa）DBP：波動2040mmHg（2.75.3Kpa）,并發癥多,發生率：40%以上，高于中年人（20.4%）原 因: (1)臟器老化，退行性病變。 (2)無癥狀，無及時治療。種 類: (1)與高血壓有關并發癥 多見：腦出血、心衰、腎衰。 (2)與動脈粥樣硬化有關并發癥 多見：腦血栓形成、TIA。,老年高血壓并發癥發生率,42%,32%,27%,26%,體位性低血壓,發生率為3050%；10.417.3%(SHEP)從蹲位到站位或站位到蹲位從臥位到坐位 血壓可突然下降，出現頭 暈，甚至摔倒。,預后較差,腦卒中發生率I SH 50%55%SDH 15%20%IDH 3% 5%不對稱 10%15%兩極化 20%25%,低舒張壓的收縮期高血壓發生機制,老年人高血壓變化類型和程度與動脈硬化程度有關。目前認為，動脈壁硬度有增齡性改變。30歲至80歲SBP呈線性增加，DBP升高50歲后開始下降。,研究證實，大動脈彈性如果要減退35%，SBP升高25%，DBP下降12%，導致脈壓增大。根據動脈壁硬化程度，在臨床上出現SBP升高，DBP偏高、正常或降低等不同情況。,老年高血壓血管壁硬度增加的原因,心血管危險因素（高血糖、高血脂、高血壓、高煙量）,血管活性物質失衡（RAS、交感活性增強）,環境和遺傳因素（高鹽和AT1R異常）,自由基增加,NO生物活性受損,血管壁結構異常（內膜增厚、膠原增多、鈣量增過）,血管功能降低（A 彈性降低、PWV增快、AI增加）,老年高血壓血管壁硬度增加的后果 -血管壁硬度增加造成血管壁僵硬,收縮期大動脈擴張減弱，對血壓升高緩沖能力降 低，使收縮壓升高。大動脈彈性回縮加快，由原來主要發生在舒張期 提前到收縮期，導致收縮壓進一步升高。大動脈彈性回縮減弱和彈性回縮時間提前，舒張 壓降低。,收縮壓升高,舒張壓降低,血小板釋放能力增強,受體 受體,自主N功能紊亂,血管中層彈性纖維減少,內膜表層增厚,動脈壁增厚,動脈硬化,動脈僵硬 彈性減低,動脈順應性 舒張期血流,PWV增快,高SBP,低DBP,血管收縮,5-HT,NE,對血管活性物質敏感,外周阻力,壓力感受器功能,腎功能,腎排鈉,水鈉潴留,老年高血壓舒張壓過低的機制,交感N活性,管腔狹窄,低舒張壓的收縮期高血壓發生機制,動脈血管僵硬度增加（動脈擴張能力降低）神經內分泌功能失調（活性物質敏感增加）自主神經功能的紊亂（心血管應激性增高） 三者均影響血壓的變化，表現收縮壓明顯增 高，舒張壓降低。,低舒張壓收縮期高血壓的處理,老年高血壓臨床特點呈多樣性，與一般高血壓有明顯的不同。因此，老年高血壓容易出現特殊性問題。例如：老年高血壓患者收縮壓高；舒張壓不高或過低；收縮壓正常或稍高而舒張壓過高。這些問題帶來治療困難，難以有效控制血壓異常變化，增加老年高血壓的患者致殘率和死亡率。,低舒張壓收縮期高血壓的處理,老年舒張壓過低的治療新概念,臨床類型： 兩極分化高血壓，單純收縮期高血壓。治療目標： 選擇性降低SBP，不降低甚至提高過低舒 張壓，縮小脈壓差。,老年舒張壓過低的治療新概念,治療策略： 降壓治療應選擇具有降低動脈僵硬度和 改善大動脈彈性的降壓藥物。,老年舒張壓過低的治療新概念,選用藥物：硝酸酯類藥物,作用：減慢PWV，降低AI，降低SBP，對 舒張壓影響不大，縮小脈壓差。機制：協助解除外周動脈收縮，減少大動 脈血流；直接舒張大動脈VSM，增 強動脈舒張功能和改善動脈彈性。,效果： 硝酸酯類藥物60120mg+降壓藥 收縮壓下降16mmHg以上 脈壓減少13mmHg,中國老年學雜志，2005，25（7）：110,與對照組比較：* P0.05, *P0.01,兩組患者治療前后血壓及脈壓變化,與治療前比較 *P 0.05,硝酸酯類藥物對大動脈順應性的影響,藥物與臨床研究應用，2001，3(3):212213,12.592.24,10.901.69,10.991.81,NO與動脈粥樣硬化的關系抑制血小板粘附聚集、血栓形成，降低血管通透性。通過影響白細胞粘附分子CD11、CD18的活性或抑制其表達，抑制白細胞粘附于血管內皮。通過cGMP誘導機制，抑制SMC的分裂和增殖，減少膠原纖維、彈力纖維的產生。危險因素導致內皮功能受損，減少NO釋放，抗AS功能減弱。,ACS合并單純收縮期高血壓,難以控制的老年收縮期高血壓其動脈血壓波形有突出的反折波。在肌性動脈僵硬和內皮功能異常，硝酸酯能產生內皮非依賴性血管舒張作用，減少收縮壓和脈壓差這種硝酸酯類藥物的作用甚至不因為硝酸酯的耐藥而減弱。,Nitrates as adjunct hypertensive treatment. Curr Hypertens Rep. 2006 ;8(1):60-8.,作用：明顯降低SBP，對DBP影響較小， 縮 小脈壓差。機制：減少VSMC內鈣離子濃度，使VSM舒 張，動脈血管擴張，血壓下降； 改善內皮動能，增加NO合成和釋放， 提高動脈順應性； 抗氧化，抑制VSMC增生和遷移，抗 動脈粥樣硬化。,鈣拮抗劑,鈣通道阻滯劑的分類,1、左旋氨氯地平2、右旋氨氯地平3、消旋氨氯地平,氨氯地平種類,不同類型氨氯地平的活性,左旋體的鈣離子拮抗活性約為右旋體的1000倍，是消旋體的2倍。苯磺酸左旋氨氯地平劑量是消旋氨氯地平的1/2時，即可達到相同的降壓療效。同時副作用減少。,氨氯地平對不同人群收縮期高血壓的降低作用,效果：,氨氯地平對不同人群收縮期高血壓的降低作用,*P0.001,*,氨氯地平降壓療效卓越,氨氯地平 vs. 氯沙坦,*P0.001,*,n=97,n=93,氨氯地平降壓療效卓越,氨氯地平 vs. ACEI , ARB (老年高血壓),Amlodipine vs. ACEI, *P=0.008 Amlodipine vs. ARB, #P=NS,*,#,Change in IMT (mm),0.043,0.033,0.023,0.013,0.003,0,-0.007,0,12,24,36,Months,安慰劑 (n=185),氨氯地平 (n=192),P=.007 between groups,PREVENT研究: 氨氯地平延緩頸動脈粥樣硬化的進展,Circulation 2000;102;1503-1510,作用：改善血管內皮功能，達到抗AS作用。 降低SBP， 縮小脈壓差。機制：上調iNOS表達，增加NO合成釋放， 減少氧自由基產生。效果：增強大、小動脈彈性，縮小脈壓，改 善大動脈彈性。,他汀類藥物,阿托伐他汀對老年收縮期高血壓患者PP和升主動脈內徑的影響,與治療前比較， *P 0.05 ，*P 0.01,中國綜合臨床，2005，21：11,6910,657.0,11.00.8,16.00.8,福建醫科大學學報，2006，40（6）：596,與治療前比較：* P0.05, 與單純降壓組比較：#P0.05C1：大動脈彈性指數（mL/mmHg10） ； C2：小動脈彈性指數（mL/mmHg10）,阿托伐他汀對ISH患者動脈彈性和脈壓的影響,作用：緩解動脈僵硬度，預防膠原聚集。機制：高鈉可使動脈壁厚度和間質膠原增加。 利尿劑減少鈉鹽， 改善鈉誘導的動脈結 構和功能異常。效果：ALLHAT 研究顯示，利尿劑降低SBP效 果較降低DBP明顯。,利尿劑,醛固酮拮抗劑,作用：醛固酮動物內膜和間質纖維化、中層膠 原增生心血管硬度增加。機制：抗醛固酮制劑明顯減低血漿III型膠原 N-端肽活性改善動脈重構。,J Clin Hypertens，2004，6：632-635,安體舒通,降低同型半胱氨酸藥物,葉酸、維生素B6,同型半胱氨酸升高與動脈壁的硬度和老年收縮期高血壓發生有關,高血壓HCY內皮損傷,NO,血管舒張功能,動脈壁彈性蛋白水解,血管平滑肌細胞增殖,動脈壁硬度增大,ISH,(-),科學降壓達標：SBP控制150mmHg，DBP不要低 于70mmHg。注意聯合用藥：增強療效，減少副作用，保護 臟器，增強服藥依從性。,處理低舒張壓