醫院感染考核組考核匯總,1、對上季度問題追蹤解決情況匯總：,按照外科手術部位感染預防與控制技術指南要求，術中沖洗手術部位時，應當使用溫度為37的無菌生理鹽水等液體，防止術中低體溫。經過使用科室申請、我科督促與協調、設備科配合購入了一臺恒溫設備，為防止術中低體溫提供了有利條件。產房達標驗收存在問題持續督導情況：胎盤的去向登記表項目不全，無“放棄”胎盤簽字記錄，已及時增加了患者“放棄”胎盤的交接內容，完善了相應表格。提問工作人員銳器傷及醫院感染暴發的定義與處置，回答不全面。科室已及時組織科室人員重新學習銳器傷及醫院感染暴發相關知識，要求人人應掌握職業暴露的概念與處置流程。院感科持續考核相關知識掌握情況。急診手術間內一次性螺紋管使用后處理不及時。產房已經及時完善或補充了急診手術間的相關制度，職責明確，責任到人。簡易呼吸器的清洗制度和流程不完善。科室已及時進行了完善。本季度對以上問題持續督導，均已落實與持續改進。,新生兒科達標驗收存在問題持續督導情況：目標性監測日志填寫未做到逐日填寫：科室積極整改，已落實專人填寫，護士長定期檢查。藍光箱濾網清洗不徹底，未按規定清洗：科室已責任到人，對過濾網進行徹底清洗，定期督查。經追蹤檢查，以上問題整改有成效。兒內一科1例多重耐藥菌感染患兒隔離醫囑下達不規范，發現后及時告知了主管醫生，并督促科室落實相應的隔離措施。本季度未發現該類問題出現。2、醫院感染病例監測：本季度全院出院病人4643人次，發生醫院感染9例，目標監測人群為出院人數與期末在院人數的總和，3月份全院期末在院人數267人，則同期住院患者數為4910人，感染率為0.18%，去年同期感染發病率為0.34%。本季度未發生醫院感染暴發。（監測見表1）。,本季度總體醫院感染發病例數較去年同期下降明顯，尤其是呼吸道感染與生殖道感染發病例數。3、目標性監測：.手術部位感染監測手術959例，其中類手術切口138例，未發生切口感染；類手術切口776例，發生切口感染1例，感染率0.13%；類手術切口45例，未發生切口感染。按手術風險分類進行NNIS分級：NNIS-0級756例，NNIS-1級41例，發生切口感染1例；NNIS-2級0例，未發生切口感染。.三管監測結果匯總：見表2：,表2.2017年1-3月份醫院感染三管監測表表2.2017年1-3月份醫院感染三管監測表,.新生兒科共出院人數536人，醫院感染1人，3月期末在院人數50人，感染率0.17%。（結果見表3）。 表3.2017年1-3月份新生兒科醫院感染監測表,表3.2017年1-3月份新生兒科醫院感染監測表,.細菌耐藥性監測本季度多重耐藥菌感染患者5例，同期該病原體共檢出179株，多重耐藥菌發現率為0.02%；多重耐藥菌檢出率為2.79%。見表4： 表4.2017年1季度多重耐藥菌檢出情況,表5.2017年1季度多重耐藥菌科室分布,本季度多重耐藥菌檢出率較上季度有所下降，我們持續對多重耐藥菌感染病例進行監督并指導各項防控措施的落實。,4、醫院感染病例漏報與遲報：醫院感染病例漏報調查：經過核實后排除了2例不屬于醫院感染病例。5、醫院感染病例標本送檢：醫院感染9例次，其中送檢標本2例，送檢率22.2%。（見表5）,表6.2017年1-3月份醫院感染病例標本送檢匯總表,6、疑似醫院感染暴發：本季度未發生聚集性感染病例。7、全院環境衛生學監測：1-3月份監測空氣、物體表面、醫務人員手、消毒液及消毒滅菌后器械等共153份，合格148份，合格率96.73%。監測項目不合格5份，其中醫務人員的手3份，處置室空氣和配奶室物表各一份。我們與科室監測人員溝通，督促其查找原因并以書面形式報告院感科。經過重新監測結果合格。8、醫療廢物管理：全院醫療廢物處理良性運行，未發生醫療廢物流失、泄露等現象。9、院感考核情況匯總：本季度重點檢查內容：一次性無菌醫療用品管理、醫務人員手衛生規范執行情況、多重耐藥菌處置,兒保科口腔診室感染管理、感染病例漏報調查、消毒供應室的管理、病房消毒隔離與終末處置等。一次性無菌醫療用品管理：臨床科室能做到專柜存放，隨機抽查未發現包裝破損、霉變、過期等不合格產品；大部分醫技科室未做到專柜存放，已指導科室盡量做到專柜存放，按日期先后取用；隨機抽查未發現包裝破損、霉變、過期等不合格產品。醫務人員手衛生：本季度抽查20人次洗手，應洗手時機37次，實際洗手24次，依從率達到64.86%；外科洗手4人次，正確率為100%。本季度隨機抽查保潔員正在使用中的消毒劑濃度均符合要求。感染病例漏報調查：在病例調查時發現2例不屬于醫院感染病例，已及時與主管醫生溝通后已排除。病房消毒隔離與終末處置：傳染病患者終末處置經過持續檢查督導，病區的床單元終末處置較前稍有好轉，這項工作仍需要科室、職能部門與保潔公司合作持續改進。消毒隔離：兒保科的口腔診室一次性無菌醫療用品存放標識不清楚，,經過檢查督導，已逐步規范；使用中的含氯消毒劑監測濃度合格，無日常監測與更換記錄，我科建議取消此項消毒方法，將需消毒的用品由消毒供應室規范處理。預防接種室環境衛生學監測一項不合格，科室查找分析原因后重新監測結果合格。快速壓力蒸汽滅菌器生物監測規范；滅菌器械用的包布未做到一用一清洗，經督導后有所改進。急診科的肺功能與腦電圖室：東西較多，顯得雜亂，無無菌醫療用品存放專柜，無使用后污染物品的回收箱，經過督促整改已及時改進，配備了污物回收箱；兒科門診個別醫生接診患者未佩戴醫用口罩，經過督導已及時改正。建議科室應配備足夠的防護用品并指導醫務人員正確使用，防止因防護不到位發生職業傷害。,表1.2017年1-3月份醫院感染病例監測表,新生兒科達標驗收存在問題持續督導情況：目標性監測日志填寫未做到逐日填寫：科室積極整改，已落實專人填寫，護士長定期檢查。藍光箱濾網清洗不徹底，未按規定清洗：科室已責任到人，對過濾網進行徹底清洗，定期督查。經追蹤檢查，以上問題整改有成效。兒內一科1例多重耐藥菌感染患兒隔離醫囑下達不規范，發現后及時告知了主管醫生，并督促科室落實相應的隔離措施。本季度未發現該類問題出現。2、醫院感染病例監測：本季度全院出院病人4643人次，發生醫院感染9例，目標監測人群為出院人數與期末在院人數的總和，3月份全院期末在院人數267人，則同期住院患者數為4910人，感染率為0.18%，去年同期感染發病率為0.34%。本季度未發生醫院感染暴發。（監測見表1）,醫院感染考核組考核匯總,1、對上季度問題追蹤解決情況匯總：按照外科手術部位感染預防與控制技術指南要求，術中沖洗手術部位時，應當使用溫度為37的無菌生理鹽水等液體，防止術中低體溫。經過使用科室申請、我科督促與協調、設備科配合購入了一臺恒溫設備，為防止術中低體溫提供了有利條件。產房達標驗收存在問題持續督導情況：胎盤的去向登記表項目不全，無“放棄”胎盤簽字記錄，已及時增加了患者“放棄”胎盤的交接內容，完善了相應表格。提問工作人員銳器傷及醫院感染暴發的定義與處置，回答不全面。科室已及時組織科室人員重新學習銳器傷及醫院感染暴發相關知識，要求人人應掌握職業暴露的概念與處置流程。院感科持續考核相關知識掌握情況。急診手術間內一次性螺紋管使用后處理不及時。產房已經及時完善或補充了急診手術間的相關制度，職責明確，責任到人。簡易呼吸器的清洗制度和流程不完善。科室已及時進行了完善。本季度對以上問題持續督導，均已落實與持續改進。,手術部位感染監測登記表,科室手衛生依從性暗訪調查記錄,消毒供應室的管理：各項監測結果合格，記錄完整；包裝規范，標識完整；回收污物操作規范及時。隨機抽查待滅菌包的清洗質量，看到器械表面及其關節和齒牙部位均光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留，無銹斑；本季度在上級部門督查時發現污物處理區個人防護措施到位不到位，檢查組現場已反饋。院感科也及時跟進給予指導。科室已對該區域工作人員提出了明確要求，由于污物處理區屬于職業暴露高風險區域，在完成日常工作的同時不可忽視職業防護。 10、細菌培養及耐藥菌監測情況1-3月微生物實驗室共收檢住院患者標本2274份，檢出致病微生物389株，陽性檢出率17.10%。各科室詳見下圖：,建議對術中可疑感染病例采集相關標本,表7.2017年1季度前五位細菌檢出情況,根據衛生部文件精神，“加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制”的要求，我們對主要病原體的耐藥情況進行預警提示，見表7,表8.2017年1季度抗菌藥物臨床應用預警機制統計表,表8.2017年1季度抗菌藥物臨床應用預警機制統計表,表9.2017年1季度前五位細菌藥敏（耐藥）結果統計