惡性膽管癌的診治,蘇賀,概況,膽管癌發病率比較低，發病年齡一般在60歲以上。 預后欠佳，很少能在早期確診，完整的手術切除、肝移植是最佳治療手段。 膽管細胞癌來源于膽管上皮，90%為腺癌。,根據腫瘤的生長方式分為3類：腫塊型；管周浸潤型；管內浸潤型。根據腫瘤位置分為：肝內膽管癌；肝外膽管癌，它包括肝門區膽管癌和遠端膽管癌。腫瘤發病率，肝外比肝內常見，肝門區比遠端常見。,危險因素,明確的危險因素：原發硬化性膽管炎，慢性膽管結石，膽總管囊腫，肝吸蟲感染。潛在危險因素：炎癥腸病。肝內膽管癌相關危險因素：HCV、HBV感染，肝硬化，非酒精性脂肪肝，糖尿病，吸煙，酗酒，肥胖。,臨床表現,肝內膽管癌：患者早期沒有明顯的特征，臨床上常表現為非特異的癥狀，如發熱，體重減輕，腹痛。膽管梗阻比較少見，常于影像學檢查時肝內出現腫塊而發現。肝外膽管癌的表現：可因膽管梗阻出現黃疸，影像學檢查時可發現膽管畸形。,診斷,CA19-9、CEA是非特異的標志物。值得注意的是CA19-9的升高可能是因為黃疸。AFP可以用來鑒別肝細胞癌和肝內膽管癌，患者有慢性肝病病史建議檢測，部分患者患肝細胞和肝內膽管混合癌，AFP因此升高。,增強CT、MRI是推薦的檢查手段。根據具體病情，可選的檢查手段有超聲內鏡，內窺鏡，MRCP，ERCP及PET-CT。,治療,手術是唯一可以治愈膽管癌的手段。 手術后，目前還沒有最佳推薦的術后輔助治療手段。如果腫瘤比較大，如肝內膽管癌大于5厘米，或浸潤脈管、神經、淋巴結，推薦輔助化療。,如果不是R0切除，術后可應用化療，化療聯合放療。如不能行手術治療，治療手段包括化療，放療，化放聯合治療，介入治療等等。,肝內膽管癌,常表現為孤立的不同于肝細胞癌的肝內占位,全面體格檢查 腹部、盆腔的增強CT或和MRI 肺平掃或增強CT 考慮血CEA、CA19-9 肝功能 外科會診 胃鏡、纖維結腸鏡 考慮肝炎病毒檢測考慮病理活檢 考慮AFP檢測,可切除病例,考慮進行腹腔鏡檢查；手術切除，為了準確分期建議進行腹腔淋巴結清掃,不可切除病例,吉西他濱、順鉑聯合化療為1類推薦臨床實驗 吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎的其它化療方案氟尿嘧啶聯合放療局部治療為2B類推薦，包括體外放療 動脈定向治療最佳支持治療,術后治療隨訪,轉移病例,吉西他濱、順鉑聯合化療為1類推薦臨床實驗吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎的其它化療方案局部治療為2B類推薦最佳支持治療,術后治療及隨訪,切除后的狀態,R0切除,觀察；臨床實驗；吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎的化療,行腹部、盆腔增強CT或MRI肺平掃或增強CT檢查 每6個月復查至2年 如果有臨床指征繼續每年1次至5年,R1切除或術后淋巴結陽性,臨床實驗；氟尿嘧啶聯合放療；吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎的化療,R2切除,臨床實驗；吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎的化療；局部治療為2B類推薦；最佳支持治療,肝外膽管癌,疼痛、黃疸、異常肝功、膽管梗阻和畸形的影像學表現,體格檢查 腹部、盆腔增強CT或和MRI（注意評價血管浸潤） 肺平掃或增強CT 膽管造影術 考慮血CEA、CA19-9 肝功能 外科會診考慮內鏡超聲檢查 考慮血清IgG4檢查，用來排除自身免疫性膽管炎,不可切除病例,有臨床指征，行膽管引流；考慮進行器官移植，如確定進行移植，建議進行病理學檢查吉西他濱、順鉑聯合化療為1類推薦；臨床實驗；吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎的其它化療方案；氟尿嘧啶聯合放療；最佳支持治療,可切除病例,外科探查；考慮腹腔鏡進行分期；考慮術前進行膽管引流；如確能切除，手術切除；不能切除，同前述治療方法,術后治療隨訪,轉移病例,有臨床指征，行膽管引流；病理學檢查吉西他濱、順鉑聯合化療為1類推薦；臨床實驗；吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎的其它化療方案；最佳支持治療,術后治療及隨訪,切除后的狀態,R0切除，淋巴結陰性或術后切緣為原位癌,觀察；氟尿嘧啶聯合放療；吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎的化療；臨床實驗,行腹部、盆腔增強CT或MRI 肺平掃或增強CT檢查 每6個月復查至2年 如果有臨床指征繼續每年1次至5年,R1、R2切除或術后淋巴結陽性,考慮先行氟尿嘧啶聯合放療，后行吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎的化療；淋巴結陽性，行吉西他濱或氟尿嘧啶為基礎的化療；臨床實驗,肝內膽管癌分期,原發腫瘤（T):Tx：原發腫瘤無法評價。T0：無原發腫瘤證據。Tis：原位癌T1：肝內單發腫瘤，無血管侵犯。T2a：單發腫瘤，侵犯血管。T2b：多發腫瘤，侵犯或未侵犯血管。T3：腫瘤穿透臟腹膜，或直接侵犯肝外器官。T4：腫瘤沿著肝內膽管周圍廣泛浸潤。,區域淋巴結（N):Nx：淋巴結無法評價。N0：無局部淋巴結轉移。N1：有局部淋巴結轉移。遠處轉移（M):M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。,分期：0 期： TisN0M0期： T1N0M0期： T2N0M0期： T3N0M0A 期： T4N0M0 或任何T， N1M0B期： 任何T、 N，M1,肝門區膽管癌分期,原發腫瘤（T):Tx：原發腫瘤無法評價。T0：無原發腫瘤證據。Tis：原位癌。T1：腫瘤局限于膽管內，未侵及肌層或纖維層。T2a：腫瘤穿破膽管壁到達周圍脂肪組織。T2b：腫瘤侵犯鄰近肝實質。T3：腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈的一側分支。T4：腫瘤直接侵犯門靜脈主干或門靜脈的雙側分支；或侵犯肝動脈；或雙側二級膽管；或腫瘤侵及單側二級膽管和對側門靜脈或肝動脈。,區域淋巴結（N):N0：無局部淋巴結轉移。N1：有局部淋巴結轉移(包括沿膽管、肝管、肝動脈和門靜脈周圍的淋巴結）。N2：轉移到主動脈、下腔靜脈、腸系膜上動脈和（或)腹主動脈周圍的淋巴結。遠處轉移（M):M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。,分期：0期： TisN0M0。期：T1N0M0。期：T2a-T2bN0M0。A期：T3N0M0。B 期：T1-3N1M0。A 期：T4N0-1M0。B期：任何TN2M0或任何T任何NM1。,遠端膽管癌分期標準,原發腫瘤（T):Tx：原發腫瘤無法評價。T0：無原發腫瘤證據。Tis：原位癌。T1：腫瘤局限于膽管內。T2：腫瘤侵出膽管壁。T3：腫瘤侵犯鄰近器官，包括膽囊、胰腺、十二指腸，但未累及腹主動脈和腸系膜上動脈。T4：腫瘤侵犯到腹主動脈或腸系膜上動脈。,區域淋巴結（N):N0：