授課內容,肺部感染性疾病肺炎概述Pneumonia,1. 掌握肺炎的臨床表現、診斷與治療。,2. 熟悉肺炎的分類、鑒別診斷。,3. 了解肺炎流行病學特點,定義,死亡率：門診：1%-5%，住院：12%，ICU:40%近年來肺炎發病率和死亡率升高:社會人口老齡化吸煙伴有基礎疾病和免疫功能低下病原體變遷、HAP與不合理使用抗生素導致耐藥性增加病原學診斷困難部分人群貧困化,肺炎的發生取決于兩個因素：,宿 主,病原體,空氣，血流，蔓延，誤吸，人工氣道,途徑？,病因分類,患病環境分類,分類,社區獲得性肺炎（CAP）,醫院獲得性肺炎(HAP),細菌性肺炎,病毒性肺炎,肺真菌病,其他病原體所致肺炎,非典型病原菌所致肺炎,理化因素肺炎,分類,肺炎的解剖分類-大葉性肺炎,大葉性（肺泡性）肺炎：病原體先在肺泡引起炎癥，經肺泡間孔Cohn孔擴散至其他肺泡，致部分或整個肺段、肺葉發生炎癥改變。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示為肺葉和肺段的實變陰影。,小葉性（支氣管性）肺炎：病原體經支氣管引起細支氣管、終末細支氣管、肺泡的炎癥。致病菌有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、支原體、軍團菌等。常繼發于其他疾病X線胸片顯示為沿肺紋理分布的不規則片狀陰影，無實變征象。,肺炎的解剖分類-小葉性肺炎,大小葉肺炎X線鑒別：小葉性肺炎盡管可融合或聚集成片，但其密度深淺不一，往往不局限于一段、一葉的部位。,間質性肺炎：以肺間質為主的炎癥。可有各種病原體、粉塵、藥物引起，或為特發性。異常體征少，癥狀？主要引起氣體彌散障礙。？X線顯示為一側或雙側肺下部的不規則玻璃狀、網格狀、條索狀陰影，期間有高密度小點,肺炎的解剖分類-間質性肺炎,部位 X線表現 病原菌 大葉性 肺泡 肺葉肺段大片實變影 肺鏈小葉性 細支氣管 沿肺紋不規則斑片影邊緣 肺鏈,金葡, 終末細支氣管 密度淺模糊,下葉受累, 病毒,支原體，軍團菌 肺泡間質性 肺間質 肺下部不規則條索影 細菌,病毒,支原體 ,卡氏肺 從肺門向外伸展,可呈網狀 囊蟲， 有小片肺不張,三種解剖分類肺炎比較,練習一下,練習一下,間質性肺炎,分類,第一節 肺炎概述,醫院外罹患的感染性肺實質炎癥肺炎鏈球菌、支（衣）原體、呼吸道病毒為常見病原體,患病環境分類-社區獲得性肺炎,第一節 肺炎概述,指入院時不存在、不在潛伏期，入院后48小時內發病（包括老年護理院、康復院等）、包括呼吸機相關肺炎（VAP）衛生保健相關肺炎（HCAP）HAP：CAP=1：4，HAP為醫院感染第1、2位，具有高發病率、高死亡率、高醫院資源消耗的特點,患病環境分類-醫院獲得性肺炎,病因分類,分類,病原菌分布 ：,病史：“5W”-“Who”:一般情況，如性別、職業、接觸史等；“When”：暴露、發病時間，是否疫時；“Where” 在社區、醫院、疫區？“Why”和“How”詢問病因、發病方式、自覺癥狀與特征癥狀：常見咳嗽、咳痰，或原有呼吸系統癥狀加重，出現膿性痰或血痰伴或不伴胸痛；范圍大可有呼吸困難體征：重癥見呼吸頻率加快、發紺；典型表現為：叩濁、語顫增強、支氣管呼吸音；并發胸腔積液：叩濁（或實）、語顫及呼吸音減弱,臨床表現,確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷）,評估嚴重程度（重癥肺炎？）,確定病原體（方法？）,1、確定肺炎診斷,你認為下列哪種組合可以診斷肺炎A 咳嗽，咳痰，B 呼吸困難C 胸痛D 發熱E 氧飽和度下降,F 肺部查體出現實變體征或者濕羅音G 痰培養培養出肺炎鏈球菌H 肺部影像學出現片狀浸潤影或間質性改變。I 昏迷J 休克K 白細胞升高或降低,A+B A+C?.A+B+C+.k?,診斷程序,影像學改變！ BUT.,1、確定肺炎診斷,診斷思路：定性-是不是感染 定位-是不是呼吸系統的感染 是呼吸道感染OR肺炎？,鑒別診斷,診斷程序,（2）鑒別診斷：肺結核：？肺癌：？肺血栓栓塞癥？非感染性肺部浸潤 ？,1、確定肺炎診斷,診斷程序,1、確定肺炎診斷,診斷程序,確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷）,評估嚴重程度（重癥肺炎？）,確定病原體（方法？）,美國感染疾病學會 /美國胸科學會，2007成人CAP處理共識指南：主要標準：需有創機械通氣休克需使用血管收縮劑次要標準：呼吸30次/分氧合指數250多肺葉浸潤意識或定向障礙氮質血癥（BUN 7mmol/L）白細胞4.0109/L血小板 10109/L T 36 低血壓，需強力液體復蘇符合1項主要標準或3項次要標準即為重癥，考慮ICU,2、評估嚴重程度,診斷程序,呼吸，循環,確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷）,評估嚴重程度（重癥肺炎？）,確定病原體（方法？）,痰檢經支氣管鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷經皮細針活檢血和胸腔積液培養尿抗原實驗：軍團菌和肺炎鏈球菌尿抗原血清學（免疫學）檢測分子生物學技術注：仍有40-50%肺炎終為確定病原體，多為經驗性治療,3、明確病原體,？,診斷程序,確定肺炎診斷（診斷和鑒別診斷）,評估嚴重程度（重癥肺炎？）,確定病原體（方法？）,時機：使用抗生素的時機？停用抗生素的時機？經驗治療：根據本地區、本單位流行病學資料。抗病原體治療：根據病原學等結果。,抗感染治療,治療,CAP抗感染治療,治療,HAP抗感染治療,第二、三代頭孢菌素，內酰胺類/內酰胺酶抑制劑，喹諾酮類碳氫酶烯類,治療,HAP抗感染治療,治療,初始治療后的評價和處理,初始治療后4872 h應對病情和診斷進行評價,肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數患者需要7-10天或更長療程 。,生命體征，氧飽和度，一般情況,治療,評價和處理,體溫下降-癥狀改善-臨床狀態穩定-白細胞逐漸降低或恢復正常-X線胸片病灶吸收較遲。,初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善復又惡化，視為治療無效,治療,治療無效的評價和處理,治療,復習小結,肺炎是指發生在 的炎癥A 、肺實質，肺泡。B、肺虛質，肺泡C、肺間質，小氣道D、肺空質，肺間質和肺泡E、肺泡，小氣道F、終末氣道，肺泡，肺間質？,1、肺炎的分類？2、肺炎的臨床表現有哪些？3、肺炎的診斷步驟？,復習小結,病因分類,患病環境分類,分類,社區獲得性肺炎（CAP）,醫院獲得性肺炎(HAP),細菌性肺炎,病毒性肺炎,肺真菌病,其他病原體所致肺炎,非典型病原菌所致肺炎,理化因素肺炎,分類,病史：“5W”-“Who”:一般情況，如性別、職業、接觸史等；“When”：暴露、發病時間，是否疫時；“Where” 在社區、醫院、疫區？“Why”和“How”詢問病因、發病方式、自覺癥狀與特征癥狀：常見咳嗽、咳痰，或