支氣管哮喘（bronchial asthma）,呼吸系統疾病,1、病因與發病機制2、臨床表現3、治療原則4、藥物治療,講授主要內容,概 述,由于哮喘和醫生的束手無策而死于維也納,貝多芬1770-1827,支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等多種炎性細胞）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。,什么是支氣管哮喘,遺傳 存在家族聚集現象，多基因遺傳病。 環境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、細菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物吲哚美辛、阿司匹林、普萘洛爾 氣候變化、運動,病因和發病機制,一、病因,二、發病機制 發病機制不完全清楚 多認為哮喘與變態反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經等因素相互作用有關,變態反應（過敏反應）,T淋巴細胞,抗原,肥大細胞,嗜堿粒細胞,IgE,IgE受體（FcR1）,IgE受體（FcR1）,IgE,IgE,釋放多種活性物質,平滑肌收縮,粘液分泌增加,血管通透性增高,炎癥細胞浸潤,氣道炎癥,表現為多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸粒細胞和T淋巴細胞等在氣道的浸潤和聚集可分泌50多種炎癥介質和25種以上的細胞因子，關系十分復雜,氣道高反應（AHR),氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反應常有家族傾向，受遺傳因素的影響為哮喘患者的共同病理生理特征長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出現AHR,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 癥,結 構 改 變,急性炎癥發作,激素療效反應,時間,哮喘炎癥發展過程,Barnes PJ,一、癥狀 反復發作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 大多數有季節性，常在夜間和(或)清晨發作、加劇 可自行或經治療緩解，緩解后如同常人,臨床表現,二、體征,胸部呈過度通氣狀態廣泛哮鳴音寂靜胸（silent chest）嚴重哮喘： 心率增快、奇脈、胸腹反常運動，發紺,(一)分期 根據臨床表現支氣管哮喘可分為急性發作期（exacerbation）、慢性持續期（persistent）和緩解期。緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持3個月以上。,(二)病情嚴重程度分級 哮喘患者的病情嚴重程度分級應分為三個部分。見表1,表1 正規治療前哮喘嚴重度分級,治療前的臨床表現,癥狀,夜間癥狀,PEF,STEP 4重度持續,STEP 3中度持續,STEP 2輕度持續,STEP 1間歇發作,連續有癥狀限制日常活動,每天又有癥狀每天需用2-激動劑發作時影響活動,1 次/周但1次/天,1 次/周,2 次/月,2 次/月,30%,60% - 30%,80% 預計值變異率 20-30%,80% 預計值變異率 20%,全球哮喘防治創議(GINA 2003年),治療原則,一、一般治療原則遠離過敏原，避免誘因，必要時藥物預防。二、藥物治療原則控制癥狀、預防復發、鞏固療效,二、哮喘控制的標準 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發作次數減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑5沒有活動(包括運動)限制6PEF晝夜變異率207PEF正常或接近正常8最少或沒有藥物不良反應,常用藥物治療(一)糖皮質激素 糖皮質激素是最有效的抗變態反應炎癥的藥物 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強、藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少、全身性不良反應較少常用吸入：布地奈德、倍氯米松,2.口服給藥： 急性發作病情較重的哮喘或重度持續（四級）哮喘 吸入大劑量激素治療無效的患者 一般使用半衰期較短的糖皮質激素，如潑尼松、甲潑尼龍,3.靜脈用藥：嚴重急性哮喘發作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（3001000mgd）或甲潑尼龍琥珀酸鈉（100300mgd）無糖皮質激素依賴傾向者，可在短期（35天）內停藥有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量,(二) 2受體激動劑,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受體激動劑的分類,受體激動劑的分類,近年來推薦聯合吸入糖皮質激素和長效2受體激動劑治療哮喘,舒張支氣管平滑肌，強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調節作用 1、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發作和維持治療 劑量每日6l0mgkg,(三)茶堿,2、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發作且近24h內未用過茶堿類藥物的病人 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應較輕,(四)抗膽堿能藥物,吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等藥物特點：可阻斷節后迷走神經傳出支，降低迷走神經張力而舒張支氣管其擴張支氣管的作用比2受體激動劑弱起效慢，長用不易產生耐藥，老年人的療效好,1色甘酸鈉 2抗組胺藥物酮替芬 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥,(五)其他治療哮喘藥物,急性發作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復肺功能 預防進一步惡化或再次發作 防止并發癥,根據病情的分度進行治療 1.輕度 吸入2受體激動劑效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動劑控釋片每日定時吸入糖皮質激素(200600g)或加用抗膽堿藥,2.中度 吸入2受體激動劑+糖皮質激素為加強控制，需加口服2受體激動劑（沙丁胺醇，丙卡特羅）加吸入抗膽堿藥（異丙托溴銨）,3.重度至危重度 靜滴氨茶堿 靜