白蛋白與臨床運用,白蛋白： Human Albumin人血漿白蛋白(albumin)是人血漿含量最多的蛋白質，約45g/L，占血漿總蛋白的60%。肝臟每天合成12g白蛋白，占肝臟分泌蛋白的50%。人血漿白蛋白基因位于第4號染色體上，其初級翻譯產物為前白蛋白原(preproalbumin)。在分泌過程中切除信號肽，生成白蛋白原(proalbumis)。繼而在高爾基氏體經組織蛋白酶B切除N末端的一個6肽片斷(精甘纈苯丙精精)，成為成熟的白蛋白。由585個氨基酸組成的一條多肽鏈，含17個二硫鍵，分子量約為69，000。,Page 2,基本信息,血漿蛋白質絕大部分由肝臟合成。除球蛋白由漿細胞合成，內皮細胞合成少量血漿蛋白質外。,白蛋白的分子呈橢園形，其長短軸分別為150m和38m。在血漿中屬于小分子蛋白。,Page 3,正常血內值,新生兒2844gL； 14歲后3854gL； 成人 3550gL； 60歲后 3448gL。,Page 4,不含有糖的組分。除此而外只有視黃醇結合蛋白和C反應蛋白等少數不含糖。在體液pH7.4的環境中，白蛋白為負離子，每分子可以帶有200個以上負電荷。受氫離子濃度或鹽類濃度的影響，以及在熱（凝固溫度6070）或酶等條件下可凝固和變性等,Page 5,理化性質,依據生理功能將血漿蛋白質分類：,病理期合成抑制,白蛋白是一種負相的急性期蛋白。因此,在危重病情況下,白蛋白的合成減少。白蛋白的合成速度也會顯著改變。在急性期反應中,白蛋白合成屬于“亞優先級”而有所減少；細胞因子(白介素6) 和腫瘤壞死因子可以降低白蛋白基因的轉錄。此時更傾向于產生急性相反應物，如纖維素原、補體等，以應付即時生存之需。營養,尤其是蛋白質的攝入不足可以使得問題更為復雜。持續存在的炎癥反應可能導致白蛋白合成的長期抑制。,Page 7,代謝,白蛋白在人體內的天然半衰期為15-20天。每天白蛋白的降解量約占體內白蛋白量的4，降解與血清白蛋白濃度直接相關。熱量和蛋白質缺乏可加速白蛋白分解；在應激、外傷活感染期間，血清白蛋白水平很快下降，可能與白蛋白在血管內再分布、合成減少、分解增加等有關。,Page 8,重癥感染、手術等對機體代謝的影響,神經內分泌系統改變,糖原分解糖異生糖利用,血糖,蛋白質分解,負氮平衡自身相食,脂肪分解,降解部位,1、血液吞噬細胞。（正常生理狀態）2、在白蛋白跨毛細血管流動增加時,還觀察到白蛋白的降解速度加快。盡管分解代謝的確切部位尚不明確,但血管內皮似乎起著非常重要的作用。體內各組織中廣泛分布有血管內皮細胞表面膜清除劑受體,白蛋白與這些受體結合后,通過胞飲作用進入血管內皮細胞并與溶酶體相融合。循環中的白蛋白發生化學修飾,可能是這種形式降解的信號,因為只有白蛋白發生改變或變性后上述受體的親和力才顯著增加。動物試驗表明,白蛋白分解代謝最為活躍的組織是通透性增加或不連續的毛細血管。這很可能是因為毛細血管滲漏的情況下,組織暴露的增加導致白蛋白分解代謝的加速。激素也可能部分參與白蛋白的代謝調節。應激反應引起皮質激素的動員,導致蛋白質分解代謝的增加。,Page 10,排出,白蛋白分解后產生的氨基酸重新利用。,Page 11,合成機體的組織蛋白,轉變為其他含氮有機物,氧化分解產生能量,轉化為糖、脂肪,正常生理作用,血漿白蛋白主要有兩方面生理功能： 維持血漿膠體滲透壓。因血漿中白蛋白含量最高，且分子量較小，故血漿中它的分子數最多。因此在血漿膠體滲透壓中起主要作用，提供7580%的血漿總膠體滲透壓。 1g白蛋白可形成0.73kPa的膠體滲透壓，而1g球蛋白僅形成0.19kPa的膠體滲透壓。 與各種配體(ligands)結合，起運輸功能。許多物質如游離脂肪酸、膽紅素、性激素、甲狀腺素、腎上腺素、金屬離子、磺胺藥、青霉素G、雙香豆素、阿斯匹林等藥物都能與白蛋白結合，增加親水性而便于運輸。,Page 12,1g白蛋白產生的滲透壓相當于20ml液體血漿或40ml全血所得到的血流動力學效應，據此推算，100ml25的白蛋白溶液保留循環內水分的能力相當于500ml血漿或1 000ml全血。,Page 13,白蛋白水平與疾病的相關性,危重患者的血清白蛋白濃度似乎與死亡率呈負相關，據報道，急慢性疾病患者的血漿白蛋白水平與其死亡率呈負相關。 已證實低血清白蛋白伴隨著更差的疾病預后血清白蛋白水平20gL，患者的死亡率幾乎是100；而另一項有關特殊納人標準的隊列研究的系統評價提示，血漿白蛋白水平每下降25 L，死亡危險性增加24-56，即使調整了危險因素和基礎疾病以后，這種危險依然存在。此外，Dziedzic等嗵過研究發現，低白蛋白血癥常見于急性缺血性腦梗死患者，并且患者血清中更低的白蛋白水平預示著更為嚴重的病情。,Page 14,Page 15,營養支持的發展歷史,1887年 Handerer 將葡萄糖輸注入靜脈1935年 Hat 將棉子油乳劑輸注入靜脈1939年 Robert Elman 將酪蛋白水解產物輸注入靜脈1940年 Shohl 將結晶氨基酸注入靜脈1952年 Aubaniac 鎖骨下靜脈插管輸液1967年 Dudrick 提出TPN1987年 Cerra提出代謝支持1940 人血白蛋白的使用歷史由此開始,Page 16,營養價值的評價：氮的保留量占氮的吸收量的百分率。取決于必需氨基酸的種類和含量。Quinlan等通過氨基酸分析發現，白蛋白的584個氨基酸殘基中谷氨酸、天門冬氨酸、賴氨酸及精氨酸較多，而人體必需的氨基酸，如色氨酸和異亮氨酸則缺乏，所含必需氨基酸的比例十分不均衡。,蛋白質的營養價值,輸注外源性白蛋白若不能改善患者本身的營養狀況,其原因可能為:外源性蛋白質進入人體后,首先水解為氨基酸,然后再被機體組織細胞所利用,合成所需的各種蛋白質。由于各種組織細胞內蛋白質有其特殊性,是由組織細胞自身來合成的,因此外源無法提供。白蛋白的分解產物內缺乏合成其他蛋白質的色氨酸,故營養價值低。從代謝的角度看,以白蛋白作為營養補充并不恰當,白蛋白的半衰期最多三周。人體僅能利用降解生成的氨基酸,而當日輸入的白蛋白并不能發揮營養作用。輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應不足所致的各個組織器官蛋白質合成不足的問題。,Page 17,肝硬化、肝腹水時的運用,Lafi等將1 26名住院的腹水患者分成2組，組1(n=63)接受利尿劑加白蛋白治療，組2(n=63)只用利尿劑治療，結果是組1患者較組2在反應累積率方面更高而在住院時間則較短；同時發現在門診腹水患者中。應用白蛋白治療的患者較未經白蛋白治療的患者的腹水病情發展慢，其生活質量也較高。Romanelli等研究了長期輸注白蛋白對腹水患者存活時間、復發及其它并發癥發生情況的影響，發現輸注白蛋白患者的累積存活時間顯著高于不輸注的患者，并且其復發率較不輸注的患者低，輸注白蛋白使患者的存活時間平均增加16個月，因而認為首次發生腹水的患者長期接受白蛋白治療可顯著提高患者的存活時間且降低復發率。另外，有學者把1 26例肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎隨機分成接受頭孢噻肟組與頭孢噻肟聯合白蛋白治療組，發現頭孢噻肟組的死亡率為41，聯合治療組的死亡率為22，具有顯著性差異(P005)，而聯合治療組患者腎損害的發生亦較頭孢噻肟組低。,Page 18,因此對于肝硬化患者，白蛋白+利尿劑的使用主要的益處是表現在在消除水腫的同時積極擴血容可能在一定程度上保護了腎臟？而針對肝硬化疾病本身所導致的白蛋白水平低下，通過外源輸入沒有任何幫助，能從根本上糾正的唯一辦法是肝移植。使用白蛋白的同時也要注意它給門靜脈高壓帶來的更大負擔。,Page 19,循證醫學-正確使用指針,目前通過對照實驗后國際公認以下情況輸注白蛋白可起到一定治療作用: 嚴重感染、急性低血容量(如手術失血、創傷出血),或沒有其他膠體溶液可供選擇以及其他膠體溶液已經用至最大量時。 燒傷所致的血漿滲透壓減低及低血容量性休克,一般燒傷后24 h以內使用晶體液,而24 h后可應用白蛋白。 肝功能嚴重受損(肝功能不全失代償期),重度的低白蛋白血癥(血清白蛋白15g/L),或由于嚴重低白蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時。 而曾經被作為指針推薦的成人呼吸窘迫綜合征、透析中血壓支持都已經被刪除。WHO已將HAS從基本藥物目錄中除去。,Page 20,藥品,目前醫用白蛋白的來源為獻血者的血漿經血漿分離和滅菌處理后配置而成。白蛋白的生產工藝保證它在有穩定劑時經60C10小時加溫滅活病毒。沒有傳播HBV、HCV、HIV的危險性。無抗原性，可反復輸注。即便如此。白蛋白本身也存在很多不良反應。嚴重的過敏可致患者死亡。,Page 21,用法用量,為防止大量注射時機體組織脫水，可采用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液適當稀釋作靜脈滴注（宜用備有濾網裝置的輸血器）。滴注速度應以每分鐘不超過2ml為宜，但在開始15分鐘內，應特別注意速度緩慢，逐漸加速至上述速度；用量：使用劑量由醫師酌情考慮，一般因嚴重燒傷或失血等所致休克，可直接注射本品510g，隔46小時重復注射1次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺