,第五章 炎癥 (inflammation),病例介紹: 1. 皮膚燙傷或凍傷：局部表現為紅、 腫、熱、痛，形成水泡或水腫， 為漿液性炎癥 2. 皮膚癤腫：毛囊炎局部紅、腫、 熱、痛，有波動感出頭，排出黃 白色膿汁，為皮膚毛囊膿腫,3. 病毒性肝炎：乏力，低熱，厭油 膩，肝區疼痛，皮膚、結膜黃染， 尿呈豆油色，肝腫大，肝功轉氨 酶升高， HBSAg(+)4. 化膿性闌尾炎：上腹部疼痛轉 移性右下腹疼，壓痛，反跳痛， 肌緊張，發熱，末梢血WBC,上述疾病是由不同原因引起的炎癥性病變。什么是炎癥？炎癥性病變是如何發生、發展的？為何表現出不同病變類型？炎癥的意義和作用？炎癥的結局如何？本章將對這些問題進行討論,第一節 概 述,一、炎癥的概念 主要內容： 1. 任何能夠引起組織細胞損傷的因 素均可引起炎癥 2. 炎癥是活體細胞對致炎因子及局 部損傷所產生的以血管滲出為中 心的防御性反應,3. 炎癥的基本病變有致炎因子導致的組 織細胞變性壞死（變質）；機體血管 反應（滲出）；局限殺滅損傷因子和 局部組織細胞的（增生），修復損傷 組織4. 炎癥的本質是致炎因子對機體的損傷 與機體抗損傷反應的矛盾斗爭過程,5. 損傷與抗損傷斗爭結果既為炎癥的結局 抗損傷 損傷炎癥痊愈 損傷 抗損傷炎癥蔓延擴散 抗損傷 = 損傷炎癥遷延不愈6. 炎癥的意義: 即是機體重要的保護反應, 抗損傷和修復作用，又能引起機體不同程度損傷（過敏反應, 水腫積液, 機體瘢痕),(一) 炎癥的原因 1. 致炎因子: 引起組織細胞損傷 并誘發炎癥反應的因素 2. 致炎因子的種類,二、炎癥的原因,種 類 具 體 內 容 生物性因子 細菌、病毒、支原體、真菌、 立克次體、螺旋體、 寄生 蟲等。免疫反應 變態反應:、型， 自身免疫 反應: 抗自身抗體 物理性因子 高熱、低溫、 放射性物、紫 外線化學性因子 強酸、強堿、松節油、芥子 氣，體內分 解產物機械性因子 切割、撞出、擠壓等,病例,男性，40歲，頸部患“癤”，紅、腫、熱、痛，10天后局部紅腫發展至手掌大，體溫38，局部手術切開引流。當晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發現病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫39，WBC計數21.0109/L思考題：用所學的炎癥知識，作出病理診斷并解釋上述臨床表現,三、炎癥的基本病變,(一)變質（Alteration） 組織細胞的變性和壞死，導致局部組 織體積增大。變質既可發生在實質細 胞，也可見于間質細胞，變質并非炎 癥時所特有,(二)滲出(Exudation) 滲出: 炎癥時血管內液體或細胞成分通 過血管壁到血管外的過程。滲出 的液體為滲出液，白細胞的滲出 為炎癥細胞浸潤,滲出的過程: 由局部血流動力學變化、血管通 透性升高、液體滲出、白細胞主 動游出以及吞噬活動等一系列連 續活動構成,1. 血流動力學改變（1） 細動脈痙攣（短暫）（2） 血管擴張, 血流加速（短暫） （通過軸突反射）（3） 血流速度減慢,2. 血管通透性增加 （1）小靜脈內皮細胞收縮 速發短暫反應:（僅累及20一 60m 的細靜脈）組胺、緩激肽、白細胞 三烯、 P物質等化學介質,與內皮細 胞相應受體結合后，內皮細胞收縮， 細胞間隙增寬 （2）內皮細胞骨架蛋白的重組 IL-1、TNF、干擾素- 等可啟動 此機制,（3）穿胞作用 內皮細胞胞漿內的囊泡性細胞器相互 連接形成穿胞通道。（4）內皮細胞的直接損傷 速發持續反應（累及細靜脈、毛細血 管和細動脈）嚴重燒傷和化膿性感染 直接損傷內皮細胞，血管通透性立即 升高，并維持長達數小時至數天。, 遲發延續反應：（累及細靜脈和毛細血管）輕到中度熱損傷，如X線、紫外線損傷內皮細胞通透性升高，常延遲2-12小時發生，持續數小時到數天。（5）白細胞介導的內皮細胞損傷 （細靜脈及腸和腎小球的毛細血管）白細胞被激活釋放活性氧代謝產物和蛋白水解酶引起內皮細胞損傷。,（6）新生毛細血管壁的高通透性內皮細胞分化尚不成熟細胞連接亦不健全具有高通透性,血管通透性升高的幾種主要機制模式圖,(1) 滲出液 (exudate): 炎癥時滲出的液體成分,3. 液體滲出 血管壁通透性升高，導致血管 內大量的蛋白液滲出到血管外,（2） 液體滲出的意義： 作 用 具 體 內 容 防 御 稀釋毒素和有害物質 帶來抗體、補體、纖 維蛋白 不 利 炎性水腫、積液, 機化、 粘連,（3）滲出液和漏出液的比較：,4. 白細胞的滲出和吞噬作用： 白細胞從血管內穿過管壁到達損傷 部位的過程稱為白細胞的滲出。 （1）白細胞的游出： 白細胞的邊集和附壁：白細胞 從軸流 邊集（邊流） 沿內皮 細胞表面滾動 附壁, 白細胞粘著： 開始附壁不牢固，由于白細胞表面的細胞粘附分子（CAMs）和內皮細胞受體特異性結合，使之牢固的粘著,白細胞粘著的分子機制,A. 粘附分子向內皮細胞表面重分布： 粘附分子包括：選擇素、免疫球蛋白、整合素和粘液樣糖蛋白 P-選擇素位于內皮細胞胞漿特異性顆粒的膜上，在組胺、凝血素、血小板激活因子等化學介質的刺激下，P-選擇素快速重新分布到內皮細胞表面和白細胞結合,B. 增加內皮細胞表面的粘附分 子的合成和表達： 細胞因子IL-1和TNF可誘導內皮細胞的粘附分子的合成和表達；并可誘導內皮細胞產生新的蛋白質如E-選擇素介導中性粒細胞、單核細胞等與其受體結合。這些細胞因子也可增加ICAM-1和VCAM-1的表達水平,C.增強粘附分子的親和力： 白細胞被激活后，通過白細胞表面存在的整合素LFA-1分子構型的改變使其與內皮細胞上的配體ICAM-1的親和力大大增加,急性炎癥時中性粒細胞的游出和聚集過程模式圖, 白細胞的游出： 損傷部位的小靜脈（肺也可發生于毛細血管），粘著的白細胞胞漿突起形成偽足伸入內皮細胞間隙以阿米巴樣運動穿過內皮細胞連接白細胞分泌膠原酶降解血管基底膜游出,（2）白細胞在損傷部位的聚集 趨化作用：白細胞沿炎癥組織內分布的 化學刺激物濃度差作定向移動，這些 化學刺激物稱為趨化因子,趨化因子,內源性：補體成份 白細胞三烯B4 趨化性細胞因子外源性：可溶性細菌產物,趨化因子與WBC表面趨化因子受體結合 WBC內游離鈣升高WBC骨架蛋白重組WBC伸出偽足WBC移動,（3） WBC在局部的作用 吞噬細胞的種類： A. 嗜中性粒細胞：占外周白細胞總數的60左右。中性粒細胞直徑1012m，核濃染、呈桿狀或分葉狀，細胞漿內含中性顆粒，中性顆粒是殺滅、消化和降解病原物和組織碎片的重要場所。,B. 巨噬細胞： 血液中的單核細胞滲出血管進入周圍組織后，體積增大、活性增強、轉化成巨噬細胞。巨噬細胞直徑為12 24m，胞核呈腎形或不規則扭曲折疊狀。含有多量的線粒體、溶酶體及吞飲小泡，溶酶體富含酸性水解酶和過氧化物酶。,C.嗜酸性粒細胞： 細胞體積略大于嗜中性粒細胞，核呈腎形或分葉狀，胞漿內含許多粗大的球形嗜酸性顆粒,吞噬作用： 概念：炎癥灶聚集的白細胞吞入并殺傷或降解病原體和組織碎片的過程 吞噬過程：包括識別及粘附、吞入、殺傷和降解,A. 識別及粘附：調理素識別并粘著被吞噬物，此過程稱調理素化 B. 吞入： 吞噬細胞與調理素化的細菌等粘著后伸出偽足包繞細菌等形成吞噬體吞噬溶酶體脫顆粒方式殺傷或降解吞噬物,白細胞吞噬過程模式圖,C. 殺傷或降解：吞噬溶酶體的細菌被具有活性的氧化代謝產物殺傷的。 吞噬過程使耗氧量激增，并激活白細胞氧化酶，使還原型輔酶氧化產生超氧負離子（O-2） 。 2O2+NADPH 2O2-+NADP+H+ 。大多數超氧負離子經自發性岐化作用轉變為H2O2 。在鹵化物（Cl-）存在的條件下，可被嗜中性粒細胞嗜天青顆粒中的髓過氧化物酶（MPO）還原生成（HOCl +）次氯酸 。 后者是強氧化劑和殺菌因子，從而使H2O2殺菌能力極大增強 。 H2O2 、(MPO) 和鹵化物（Cl)共同構成了最有效殺菌系統，比單獨H2O2強50倍。它們通過破壞細菌胞膜正常生理狀態、或使細菌生存所依賴的酶類失活、或影響DNA復制、阻斷細菌繁殖等不同途徑，最終導致細菌死亡,吞噬細胞的氧代謝活性產物殺菌機制圖解,免疫反應： 主要由巨噬細胞和淋巴細胞參與巨噬細胞吞噬處理抗原并將抗原信息遞呈給T或B淋巴細胞 A. 細胞免疫：T淋巴細胞參與 B. 體液免疫：B淋巴細胞、漿細胞參與漿細胞的形態：多為卵圓形，核圓、位于細胞的一側，染色質呈車輪狀排列，核的外周可見空暈，胞漿較多，略嗜堿性,淋巴細胞的形態：直徑在5 15m之間，核圓形或卵圓形、染色深。胞漿少，內有少量不含過氧化物酶的嗜天青顆粒,漿細胞的形態：多為卵圓形，核圓、位于細胞的一側，染色質呈車輪狀排列，核的外周可見空暈，胞漿較多，略嗜堿性,對組織損傷作用白細胞在化學趨化、激活和吞噬中釋放溶酶體酶、氧活性代謝產物、白細胞三烯前列腺素、免疫復合物等 介導內皮細胞和組織損傷,概念: 致炎因子引起局部細胞或 體液釋放，產生的參與炎 癥反應的化學活性物,(三) 炎癥介質 (inflammatory mediators),(1) 炎癥介質的一般特點 1. 炎癥介質來自細胞和血漿 前者以顆粒形式儲存于細胞內， 需要時或在致炎因子作用下合 成并釋放； 后者以前體形式存在于血漿中， 必須經蛋白水解酶裂解才能被 激活,2. 多數炎癥介質通過與靶細胞表面 的特異性受體結合發揮生物活性, 少數本身具有酶活性3. 炎癥介質可使靶細胞產生第二級 炎癥介質，后者的作用可以與原 介質相同或相似，也可以截然相 反,4. 一種炎癥介質可作用于一種或多種靶細胞, 其產生的效應取決于細胞和組織的類型 5. 炎癥介質一旦被激活或由細胞釋放, 存在的時間很短 6. 大多數炎癥介質具有潛在的致損傷能力,來 源 具 體 內 容外源性 細菌、病毒、毒素、產物內源性 細胞源性 血管活性胺、 前列腺素、 白細胞三烯、脂毒素、細胞因子 PAF、溶酶體成分、 一氧化氮和氧自由基 體液源性 激肽系統、補體系統、 凝血系統、纖溶系統,(二) 炎癥介質的來源,炎癥反應 主 要 介 質 種 類血管擴張 組胺、緩激肽PGE2、PGD2、 PGI2、NO血管通透性升高 組胺、緩激肽、C3a和C5a PAF、LTC4、LTD4 LTE4、P物質趨化作用 C5a、LTB4、陽離子蛋白 細菌產物、化學因子發熱 IL-1、IL-2、TNF- 、PGE2疼痛 PGE2、緩激肽組織損傷 溶酶體酶、氧自由基、NO,各種炎癥反應的主要介質,(三)增生： 在致炎因子的刺激下，炎癥局部細胞 增殖，細胞數目增多，稱增生。它是 一種防御反應，有助于炎癥局限，最 后形成瘢痕組織而修復。主要是慢性 炎癥時的病變。常以實質細胞和間質 細胞增生為主,(一) 炎癥的局部表現為： 紅（血管擴張充血） 腫（液體滲出、組織） 熱（血流快、產熱） 痛（脹壓、炎癥介質） 功能障礙 （組織損傷）,四、炎癥的臨床表現,(二) 全身反應為： 發熱（內外致熱源） WBC（生成、釋放） 實質器官中毒性改變,病例,男性，40歲，頸部患“癤”，紅、腫、熱、痛，10天后局部紅腫發展至手掌大，體溫38，局部手術切開引流。當晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發現病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫39，WBC計數21.0G/L思考題：用所學的炎癥知識，作出病理診斷并解釋上述臨床表現,病例答案,炎癥局部臨床表現： 紅、腫、熱、痛、功能障礙炎癥全身反應：發熱39，白細胞改 變，21.0109/L敗血癥：切開細菌入血、惡寒、高熱、 頭痛、肝脾大、體溫39、 輕度黃疸。,第二節 急性炎癥,急性炎癥的重要病變特點是以 血管反應為中心的滲出性變化。炎性細胞浸潤以嗜中性粒細胞 為主,一、變質性炎 (alterative inflammation),以組織細胞的變性、壞死為主要病變的炎癥。 如病毒性肝炎、乙型腦炎、白喉外毒素引起的中毒性心肌炎,急性重型肝炎,二. 滲出性炎（一） 漿液性炎 (serous inflammation) 特 點: 以漿液(血漿成分)滲出為主 部 位: 粘膜、漿膜、疏松結締組織 表 現: 炎性水腫、體腔積液、漿液性卡他 性炎等 舉 例: 皮膚燙傷水泡、水痘、帶狀皰疹、 急性鼻炎、結核性胸膜炎,皮膚漿液性炎,（二） 纖維素性炎 (fibrinous inflammation) 特 點: 以纖維素滲出為主 部 位: 粘膜，漿膜、肺 表 現: 假膜性炎-白喉假膜，假膜性腸炎； 絨毛心，纖維素性胸（腹）膜炎 舉 例: 白喉、細菌性痢疾、（風濕結核、 尿毒癥）性心包炎，大葉性肺炎等,氣管白喉（假膜形成）,纖維素性心包炎,(三)化膿性炎 (suppurative inflammation) 特 點：以中性粒細胞滲出為主， 伴組織壞死和膿液形成 部 位：皮膚、粘膜、漿膜、腦 膜、各器官,表 現: 1. 表面化膿和積膿 粘膜、漿膜、腦膜表面化膿；胸、 腹、心包腔積膿2. 蜂窩織炎 （phlegmonous inflammation) 皮膚、肌肉、闌尾等疏松組織的彌 漫性化膿性炎。主要由溶血型鏈球 菌引起，因其能分泌透明質酸酶、 鏈激酶，溶解基質和纖維素,化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎,蜂窩織性闌尾炎,肌肉 蜂窩織炎,3.膿腫 (abscess) 局限性化膿性炎，局部組織溶解壞死形成含膿液的腔。常見皮膚和內臟，主要由金 黃色葡萄球菌引起，其產生血漿凝固酶使病變局限 舉例: 化膿性腦膜炎, 蜂窩織炎性闌尾 炎, 肝膿腫, 癤, 癰等,潰瘍：皮膚和粘膜的膿腫破潰后局部組 織壞死崩解脫落形成缺損竇道：深部膿腫向體表或自然管道穿破 在組織內形成一個有肓端的管道瘺管：深部膿腫可一端穿破皮膚另一端 穿破自然管道或有腔臟器形成兩 端相通的管道,腎多發性膿腫,腎膿腫,(四)出血性炎 (hemorrhagicinflammation) 特 點: 以紅細胞滲出為主, 血管損 傷嚴重 舉 例: 流行性出血熱, 鉤端螺旋體 病, 鼠疫等,