癌痛患者的充分鎮痛探討,癌 痛 控 制 現 狀,癌痛是各期腫瘤患者常見的臨床癥狀,新診斷患者,早期治療,進展期,25%,33%,75%,NCCN Adult Cancer Pain, 2014(Version 1). Available at: ,2011全球152個國家嗎啡消耗量(mg/capita),2011年嗎啡全球人均消耗量為6.11mg，在152個國家中，有126個國家處平均水平以下,Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population dataBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2013,2011全球69個國家羥考酮消耗量(mg/capita),2011年羥考酮全球人均消耗量11.78mg，在69個國家中，有50個國家處平均水平以下,Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population dataBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2013,充 分 鎮 痛 的 影 響 因 素,癌痛控制不充分的主要原因一,鎮痛藥劑量不足 醫生不愿處方足夠的鎮痛藥，因為： 擔心增加劑量造成成癮，由于病人滿足于疼痛的部分緩解 擔心副作用不能增加劑量 病人對處方依從性差，擔心成癮性不同患者劑量本身差異大，臨床醫生無法預計,同濟瘤,止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家醫院對1115名醫生及923位癌痛患者的調查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因1,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按時服藥,劑量不足,藥品管理過嚴,副作用,費用太高,其它,許德鳳，王杰軍，鄭瑩，等. 上海市癌癥止痛現狀調查.中國腫瘤, 2001; 10(7): 389-392.,同腫瘤,癌痛患者使用阿片類藥物劑量個體差異較大,38.841.7mg/d（5mg499.3mg/d）,30.934.4mg/d,43.344.8mg/d,個體差異大,Ref： 2006年奧施康定上市后臨床研究,2006年1825例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究,不同轉移部位所需阿片類藥物劑量不同,脊柱轉移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）肺轉移患者所用嗎啡日劑量最低,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,疼痛性質對嗎啡劑量的影響,需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內臟痛23.6%神經病理性疼痛21.8%患者同時有兩種疼痛,癌痛控制不充分的主要原因二,阿片類藥物滴定過程不充分 臨床醫生未掌握阿片類藥物滴定方法，不重視滴定 劑量摸索時間過長 阿片類藥物滴定藥物選擇不當 臨床醫生沒有滴定的概念,癌痛控制不充分的主要原因三,倫敦St.Christopher Hospice根據疼痛的緩解程度將疼痛分為兩大類： 疼痛緩解好的（80-85%） 難以緩解的疼痛（10-20%）“難以緩解癌痛”又稱頑固性疼痛或難治性疼痛：一般是指應用常規的三階梯止痛治療，療效達不到中度緩解以上或因副作用較大無法繼續應用的癌痛,癌痛控制不充分的主要原因四,疼痛相關知識的宣教，患者的依從性不夠患者以及患者家屬缺乏對癌痛治療的認知 對治療的依從性不好仍存在忍痛觀念對阿片類藥物的“成癮性”過度擔心,2013年NCCN姑息治療指南,對于癌痛患者，醫生的鎮痛方案和處方思路 需要進行調整優先考慮患者的舒適度，而不是副反應保持穩定的充分鎮痛治療鎮痛效果的評估標準由疼痛評分調整為舒適度,解 決 方 案,同濟腫瘤,癌痛患者充分鎮痛關鍵因素,癌痛患者充分鎮痛關鍵因素,提高醫生對癌痛治療的重視度加強臨床醫護人員的培訓與宣教,臨床醫生要掌握各種癌痛治療指南進展癌痛規范治療流程與方法要熟練掌握對癌痛的認識治療理念要不斷更新“癌痛規范化治療示范病房”推動了癌痛規范治療的進展“癌痛規范化治療示范病房”的建立也加強了醫護人員的培訓持續地對患者以及患者家屬的宣教提高全民認識和治療的依從性,癌痛患者充分鎮痛關鍵因素,NCCN成人癌痛指南全面篩查和評估,與腫瘤急癥無關的疼痛,疼痛,與腫瘤急癥相關的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉移硬膜外轉移軟腦膜轉移與感染相關的疼痛內臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）,確定疼痛強度和性質重度未控制疼痛屬于內科急癥，應立即進行診療,進行全面疼痛評估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對舒適度和功能需求的期望目標,除進行腫瘤急癥的針對性治療（如手術、激素、放療、抗生素）外，根據上述步驟進行鎮痛,無痛,每次后續隨訪時重新篩查,阿片類藥物處理疼痛,對預計會出現疼痛的事件或操作，進行相應的處理,癌痛評估要做到：常規、量化、全面、動態,NCCN Adult Cancer Pain.2013.,癌癥疼痛診療規范常規評估,常規評估是指醫護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規評估疼痛病情，并進行相應的病歷記錄應當在患者入院后8小時內完成應當將疼痛評估列入護理常規監測和記錄的內容常規評估應當鑒別疼痛爆發性發作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛,癌癥疼痛診療規范（2011年版），衛生部醫政司,同腫瘤,全面評估：內容,患者主訴：患者疼痛的自述是疼痛評估中最為重要的根據疼痛病史社會心理因素醫療史體格檢查相關實驗室和影像學檢查,疼痛評估的最終目的是明確“疼痛診斷”和根據醫患共同決定的目標制訂個體化的疼痛處理計劃,NCCN Adult Cancer Pain.2013.,量 化 評 估,癌癥疼痛診療規范（2011年版），衛生部醫政司,主訴疼痛程度分級法（VRS）數字分級法（NRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強度評分Wong-Baker 臉評分法,動 態 評 估,動態評估是指持續、動態評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質變化情況，爆發性疼痛發作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等動態評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要NCCN成人癌痛指南指出，必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估，以確保所選用的治療達到了期望的結果,癌癥疼痛診療規范（2011年版），衛生部醫政司,癌痛患者充分鎮痛關鍵因素,阿片類藥物滴定,三種推薦方法NCCN成人癌痛治療指南2011年癌癥疼痛診療規范奧施康定為背景用藥滴定,阿片類藥物滴定目標,以最快的速度摸索到患者需要的、安全的藥物劑量,同腫瘤,阿片類藥物滴定方法比較,奧施康定作為背景用藥的滴定依據,奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，在此基礎上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.77.6mg，符合國際指南規定的5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態，在此基礎上，用速釋藥物進一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定作為背景滴定，步驟簡單，容易操作,癌痛患者充分鎮痛關鍵因素,NCCN指南中關于“適當的鎮痛劑量”的原則,阿片類藥物用藥的一般原則：“適當的鎮痛劑量”：整個用藥期間既能充分 鎮痛又無不可耐受的不良反應的劑量 對個體化的患者而言，阿片類藥物的“最佳劑量”是盡可能強的鎮痛效果和盡可能低的不良反應的平衡劑量,2010年 NCCN指南中文版,癌痛患者充分鎮痛關鍵因素,難治性疼痛骨轉移痛神經病理性疼痛,阿片類藥物+輔助治療藥物,Sinatra RS et al. J Am Acad Orthop urg.2002;10(2):117-29.Gammaitoni et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):296-304.,難治性疼痛處理：輔助用藥,輔助用藥目的增強阿片類藥物的鎮痛效果治療并發癥降低鎮痛治療相關的不良反應,常用輔助治療藥物種類,王瑛主譯，癌癥疼痛治療 天津翻譯出版公司 1997,常用輔助治療藥物用法,王瑛主譯，癌癥疼痛治療 天津翻譯出版公司 1997,充 分 鎮 痛 的 實 踐,阿 片 類 藥 物 的 滴 定,Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68,同濟腫瘤,阿 片 類 藥 物 的 滴 定,對 爆 發 痛 的 處 理,2012 Developed for NICE by the National Collaborating Centre for Cancer,對 爆 發 痛 的 處 理,2012 Developed for NICE by the National Collaborating Centre for Cancer,對 爆 發 痛 的 處 理,理想控制癌痛 部分病人需要口服大劑量嗎啡,47.5%,40.4%,12.0%,8%,4%,寧養院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點及生存影響調查： 本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統分類法來分類癌痛 患者，其中453例（69.58%）穩定劑量嗎啡一線治療，55例需要 大劑量嗎啡治療（超過299mg/日），其中19例300-599mg/日、 36例599mg/日。,Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7.,足量應用奧施康定，患者的生活質量更高,足量應用奧施康定，患者的生活質量更高,1994-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House,足量應用奧施康定，患者的生活質量更高,2011 American Journal of Hospice and Palliative Medicine,卡氏評分(Karnofsky, KPS)：是一種體力狀況評分標準，依據病人能否正常活動、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個等級。得分越高，健康狀況越好。,為期2年的回顧性、平行組研究 ，97例晚期癌癥患者，中高劑量治療組 6080%患者生活質量得到明顯改善,Bercovitch M, et al. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006, 20(4):33-9.,足量應用奧施康定，患者的生活質量更高,P0.005,P0.005,P0.005,Baek SK, et al. Pain Med. 2013, 14(12):1866-72.,Baek等開展了一項針對門診癌痛患者的多中心、觀察性、單臂研究，入選患者486例，使用大劑量奧施康定，觀察8周時間，評價其止痛效果、安全性及對生活質量的改善作用。研究發現，在觀察結束時，奧施康定用藥劑量從基線水