應激性潰瘍的預防和治療PREVENTION AND TREATMENT OF STRESS ULCER,應激性潰瘍的定義,嚴重應激因素引起的 消化道粘膜病變 包括糜爛、潰瘍及合并出血等,應激性潰瘍的同義詞,急性胃黏膜病變 （Acute Gastric Mucosal Lesion，AGML）急性糜爛性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指腸潰瘍急性胃黏膜出血急性胃黏膜血管收縮綜合癥上消化道急性應激性黏膜病變 （Acute Stress Mucosal Lesion，ASML）,應激性潰瘍分型,應激性潰瘍 創傷、大手術、嚴重感染、休克、肝衰、腎衰、ARDS、多器官功能衰竭、DIC、嚴重精神刺激、機械通氣Curling潰瘍 大面積燒傷(35%) 藥物性潰瘍 NSAIDS、類固醇等 Cushing潰瘍 顱腦疾病：外傷、出血、梗塞、腫瘤、感染、手術等,應激性潰瘍的發病機制,應激因素,胃粘膜損傷因素作用增強,胃黏膜防御因素減弱,神經內分泌,應激性潰瘍的發病機制胃粘膜保護機制削弱,黏膜下微循環障：GMBF粘液屏障功能異常黏膜屏障障礙 粘膜上皮更新異常、整復、愈合異常上皮屏障功能異常 PGE的影響：細胞保護/適應性細胞保護 巰基類物質：GSH細胞的穩定性和完整性 胃腸激素：SS、EGF,胃液,胃粘液層,粘液顆粒,被覆上皮細胞,胃粘液-粘膜屏障,應激性潰瘍的發生機制 胃粘膜損傷因素作用增強,胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多膽汁反流增加炎性介質的作用: 氧自由基等食管下段括約肌功能障礙,腦手術患者圍手術期胃酸的動態變化(n=10,xs),平均pH pH4時間百分率(%)術中3.30.4 63.020.1術前2.10.7* 98.318.4*術后0.80.2* 99.837.6* *P0.05,*P0.01,和術后pH比較;P0.05,和術前pH比較,肝臟與應激性潰瘍,肝臟部分切除術斷流與分流術肝臟移植肝硬化,應激性潰瘍的內鏡及病理特點,部 位：胃體部最多 形 態：多為形態不規則的多發表淺潰瘍 邊界清楚,周圍水腫不明顯 潰瘍基底部及邊緣無明顯纖維化,應激性潰瘍臨床特點,病情愈重、發病率越高一旦發病、死亡率很高發病時間集中在（24H-10天），尤其3-5天內主要臨床表現：出血（多為嘔血，間歇性） 出血量與原發病嚴重程度無關 無明顯前驅癥狀 出血后原發病會加重 ,少數并發穿孔,應激性潰瘍的預防與治療,一般處理： 積極處理原發疾病及其并發癥 胃腸道的監護 早期進食藥物： 黏膜保護劑 抗酸劑抑酸劑 改善微循環內鏡下止血,加強胃腸道監護,胃管內胃液 pH檢測 胃管內胃液、糞便隱血,早期進食,成份：牛奶、要素飲食等作用：中和胃酸 改善粘液屏障 促進上皮修復,粘膜保護劑,硫糖鋁（Sucralfate 1 gm Po q 6 h ）前列腺素： 米索前列醇（Misoprostol 200 Po q 6 h ）其它,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,西咪替丁,哌侖西平,不同抑酸制的作用機理,壁 細 胞,奧美拉唑,H2-receptor antigonist,西咪替丁（Cimetidine）雷尼替丁（Ranitidine）法莫替丁（Famotidine）尼沙替丁（Nizatidine）,Proton Pump Inhibitor,OmeperazoleLansoperazolePantoperazoleRebeperazoleNexiumLosec injectionLosec MUPS (multiple unit pellet system),對抗酸劑的要求,pH4pH6無明顯不良反應,不同胃內pH出血發生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,抑酸劑使胃內pH6在治療上消化道出血時的作用,恢復血小板聚集功能使凝血反應正常進行使胃蛋白酶失活鞏固內鏡治療的效果,不同pH下血小板的聚集率,在酸性環境中胃蛋白酶增強血小板解聚,*,胃蛋白酶,對照,將胃內 pH 僅提高到 4以上仍不夠理想,pH與人胃蛋白酶活性,pH 1 4之間有兩 個最適pH,可溶解纖維蛋白血栓pH 4 時活性明顯降低pH 6以上時活性完全喪失,洛賽克預防腦血管疾病并發上消化道出血,作者 疾病 例數 出血率(%) 治療組 對照組 治療組 對照組肖緒林等 顱腦損傷 303010 86.6蔣 健等 高血壓腦病術后 19 48* 520張淑君等 腦血管疾病 13386 5.330.2王昌華等 高血壓腦病4226 026.9金夙艷等 腦出血或腦梗塞 5050 230 * 西咪替丁對照組,洛賽克治療上消化道出血有效率,疾病 治療組 對照組* 腦出血 77.7% 40%肺心呼衰70% 28% 注：治療組64例 對照組42例 * 西咪替丁對照組,內鏡下止血,噴灑止血藥 去甲腎上腺素 孟式溶液 凝血酶 醫用黏合劑：a氰基丙烯