學習中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識,安亭醫院 杜艷華,本項共識頭頸部動脈包括,頭部動脈： 顱內段：頸內動脈與椎動脈、大腦中動脈、 大腦前動脈、大腦后動脈、基底動脈 頸部動脈： 顱外段的頸動脈及椎動脈以及鎖骨下動脈和頭臂動脈,頭頸部動脈硬化的影像學診斷特點,1、血管超聲診斷分類：高回聲斑塊低回聲斑塊等回聲斑塊異質回聲斑塊（斑塊內含有脂質成分、壞死物質或者出血。常提示易損斑塊）2、經顱多普勒超聲（TCD):通過測定血管的血流速度來估計顱內動脈粥樣硬化狹窄程度。在檢測狹窄程度大于等于50%的大腦中動脈敏感度及特異度較強。但準確性受骨窗和操作者技術影響較大。對椎動脈顱外段解剖位置較深，血管超聲可以檢查椎動脈狹窄。血管超聲難以檢出鎖骨下動脈和頭臂動脈。,血管造影診斷方法,1、CTA可以清楚顯示頭頸部動脈的斑塊與狹窄程度。CTA三位成像成像效果較好，組織空間分辨率高。可以測量斑塊的體積、斑塊的構成及斑塊的類型。根據斑塊的密度可分為：軟斑塊（60HU)、混合型斑塊(60-130HU、鈣化斑塊(130HU).2、此外頭顱MRA也有類似結論，特別是HRMRI還可以顯示斑塊內有無出血。3、DSA仍是金標準。,頭頸部動脈硬化分類原則,根據動脈斑塊的性質分類動脈鈣化斑塊(血管超聲顯示或者富含纖維成分)潰瘍性斑塊（血管超聲顯示斑塊表面凹凸不平或凹陷2mm)斑塊內出血斑塊附壁血栓,根據動脈狹窄程度分類,輕度狹窄（50%）中度狹窄（50-69%）重度狹窄（70%）多發性頭頸部動脈硬化（如果存在2處以上大于50%的動脈狹窄或閉塞）規范性診斷：如多發性頭頸部動脈硬化（4）：左側大腦中動脈和前動脈嚴重狹窄，右側頸動脈顱外段中度狹窄，左側椎動脈顱外段閉塞。,頭頸部動脈粥樣硬化的診斷分類,顱外動脈粥樣硬化顱內動脈粥樣硬化多發性頭頸部動脈粥樣硬化,頭頸部動脈粥樣硬化治療原則,1、頸動脈內中膜增厚的治療：他汀類藥物,他汀類藥物研究,瑞舒發他汀阿托伐他汀辛伐他汀普發他汀,推薦意見,1、對于頸動脈內中膜增厚患者，無缺血性腦卒中，建議控制高血壓、糖尿病。血脂異常和吸煙飲酒等相關危險因素（I級推薦，A類證據）；如果血脂在正常范圍內，不建議使用他汀類藥物治療（III級推薦，D類證據）.2、對于頸動脈內中膜增厚患者，如果近期發生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療（II級推薦，B類證據）.,頸動脈斑塊的治療,他汀類藥物治療為主。其能通過降低血液中LDL-C含量，防止新生動脈斑塊。但不能消除已有的動脈粥樣硬化斑塊。,推薦意見,、頸動脈斑塊（無缺血性腦卒中）：1、無缺血性腦卒中，仍建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙飲酒等相關危險因素。2、對于頸動脈不穩定性斑塊或斑塊狹窄50%以上，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療。使低密度脂蛋白1.8mmol/L以下（I級推薦，B類證據）。3、對于頸動脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍內，可根據斑塊的穩定性和用藥的風險效益權衡利弊。 （III級推薦，D類證據）.,推薦意見,、頸動脈斑塊（有缺血性腦卒中）對于頸動脈斑塊患者，如果近期發生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物（I級推薦，B類證據）。參照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014,頸動脈顱外段狹窄的治療,CEA(發生心肌梗死的風險較高）CAS（發生缺血性腦卒中風險較高）=根據2010年BROTT等將2502例頸動脈狹窄患者隨機分組為CEA 和CAS組。,推薦意見,對于無癥狀頸動脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關危險因素（I級推薦，A類證據）。對于癥狀性頸動脈狹窄，建議參照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014 （I級推薦，A類證據）。 。對于頸動脈狹窄的CEA/CAS治療，參照中國缺血性腦血管血管內介入診療指南2015 （I級推薦，A類證據）。,椎動脈顱外段狹窄的治療,一項研究證明了椎動脈狹窄（50%）血管內支架介入治療的安全性和長期有效性。一項研究對比了椎動脈狹窄支架與藥物治療，卒中發生率無顯著差別。另外，一項研究探討了對椎動脈閉塞進行剝脫術或動脈搭橋手術改善腦的血液循環的方法。,推薦意見,對于無癥狀椎動脈狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關危險因素（I級推薦，A類證據）。對于癥狀性椎動脈狹窄，建議參照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014 （I級推薦，A類證據）。 對于椎動脈狹窄的支架介入治療，參照中國缺血性腦血管血管內介入診療指南2015 （II級推薦，C類證據）。,鎖骨下動脈狹窄與頭臂動脈狹窄的推薦治療,對于無癥狀鎖骨下動脈狹窄與頭臂動脈狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關危險因素（I級推薦，A類證據）。對于癥狀性鎖骨下動脈狹窄與頭臂動脈狹窄，推薦抗血小板、他汀類藥物治療（II級推薦，C類證據）。 對于狹窄（50%）并發鎖骨下動脈盜血綜合征時，參照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014 建議使用支架或內膜剝脫術（II級推薦，C類證據）。,顱內動脈狹窄的治療,他汀類藥物對顱內動脈的治療作用存在爭議。值得注意的是，顱內動脈狹窄的患者，血脂在正常范圍內是否應該使用他汀類藥物治療，目前國內外尚無多中心前瞻性研究結果。抗血小板治療對顱內動脈狹窄沒有治療作用，但對顱內動脈狹窄引起的缺血性腦卒中有預防作用。,2014年AHA/ASA指南推薦,對顱內動脈重度狹窄導致的30d內卒中患者，建議雙抗（阿司匹林+氯吡咯雷）90d。,目前,多數研究認為癥狀性顱內動脈狹窄的支架治療心血管時間發生率高。與藥物相比沒有優勢。2005年美國FDA批準：在藥物治療無效的情況下，Wingspan支架可以用于顱內動脈狹窄的血管介入治療。隨后美國開展了多中心研究。78例患者通過9個月的隨訪資料顯示：支架植入成功率99%，圍手術期并發癥發生率6.1%。,2008年美國國立研究院（HIH),由其支助的Wingspan支架治療癥狀性顱內動脈狹窄（70%）的研究納入129例顱內動脈狹窄患者，結果支架植入成功率為96.7%，腦卒中的發生率為14%，術后狹窄的發生率25%。,SAMMPRIS研究,發表于2011年新英格蘭醫學雜志一項關于癥狀性顱內動脈狹窄進行支架治療的重要研究。顱內大動脈狹窄程度70-99%。該研究評估了支架治療后腦卒中發生率。入組451例患者被隨機分為藥物治療組和Wingspan支架支架治療組。,其結果,支架治療組：30d腦卒中或死亡率達14.7%。藥物治療組： 30d腦卒中或死亡率達5.8%。隨訪1年：支架治療組主要終點事件發生率為20%藥物治療組主要終點事件發生率為12.2%SAMMPRIS的研究結果：支架治療組并發癥明顯多于藥物治療組。但是，一些學者認為SAMMPRIS研究可能存在病例組不當等方面的缺點。,推薦意見,對于無癥狀顱內動脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙飲酒等相關危險因素（I級推薦，A