麻醉輔助用藥,王瑩恬上海交通大學附屬第一人民醫院年,目的, 解除焦慮，充分鎮靜； 減少麻醉藥需求量； 降低誤吸胃內容物的危險程度； 穩定血流動力內環境； 提高痛閾，加強鎮痛； 抑制呼吸道腺體活動； 防止術后惡心、嘔吐。,內容,一、 神經安定類藥 二、 麻醉性鎮痛藥 三、 a-腎上腺素能激動藥 四、 抗組胺藥和抗酸藥 五、 抗膽堿藥 六、 止吐藥,一、 神經安定類藥,1. 苯二氮卓類 a. 作用機制,-神經安定類藥,中樞神經系統特定的BZ受體作用,鎮靜作用GABA-A介導的抑制性神經遞質的易化或增強,抗焦慮作用來自于由甘氨酸介導的對存在于腦干和大腦中的煙胺比林通路的抑制,苯二氮卓類產生遺忘的作用位點尚未知曉,1. 苯二氮卓類 b.臨床麻醉作用,-神經安定類藥,麻醉前用藥：消除焦慮、產生遺忘、降低代謝、預防局麻藥毒性反應。,麻醉輔助用藥：產生鎮靜、催眠、遺忘、預防局麻藥毒性反應。,復合全麻用藥：用于全麻誘導，抗驚厥及肌肉松弛，可增強全麻藥的作用，減少全麻藥的用量，無惡心嘔吐，并防止某些麻醉藥（如氯胺酮）的不良反應。,1. 苯二氮卓類 c. 代表藥物(1),-神經安定類藥,安定(Diazepam)：不溶于水，溶解于有機溶劑，肌肉注射或血管注射時可能會有疼痛，用150ML的水口服比肌肉注射要好。口服后0.5-1小時發生峰值效應，小孩的峰值效應發生在5-30分鐘后。,勞拉西泮(Lorazepam,氯羥安定)：效能是安定的5-10倍，產生深度遺忘、焦慮緩解和鎮靜，口服和肌注都吸收可靠，血管注射后30-40分鐘產生最大效應，還可舌下含服，劑量為25-50ug/kg，成人劑量應當不超過4.0mg。,奧沙西泮(Oxazepam去甲羥安定)：是安定的一個藥物活性代謝產物，它是經過口服給藥，吸收緩慢。手術前的口服劑量為20-30mg。,1苯.二氮卓類 c. 代表藥物(2),-神經安定類藥,咪唑安定(Midazolam)：具有水溶性和快速代謝的生化特性，和苯二氮卓受體的親和力高，效能是安定的2-3倍，常用肌肉注射劑量是0.05-0.1mg/kg，靜脈一次性推注劑量是1.0-2.5 mg，不會產生激惹和靜脈炎。 小兒麻醉，1012min予以口服咪達唑侖0.75mg/kg，或經鼻0.1mg/kg0.3mg/kg,或經直腸0.3mg/kg0.5mg/kg ，大于6歲的小兒口服劑量可以減少到0.3mg/k0.5mg/kg，,三唑侖：一種短效的苯二氮卓類藥物。成人口服劑量是0.25-0.5mg。大約一小時之內達到峰值濃度。,1苯.二氮卓類 c. 代表藥物(2),-神經安定類藥,氟馬西尼(flumazenil)：是苯二氮卓類特異性拮抗藥，作用于BZ受體，用于拮抗苯二氮卓類藥物導致的鎮靜和藥物過量，起效迅速，靜脈以0.2mg/min的速度緩慢滴注，常用劑量0.6-1.0mg。,臨床應用：對苯二氮卓藥物中毒的診治；麻醉后拮抗殘余作用；用于ICU病人。中毒時靜注1mg使患者蘇醒，1min起效，總量小于2mg。,2. 巴比妥類 a. 分類,-神經安定類藥,2. 巴比妥類 b. 特點,這類藥抑制中樞神經系統的程度隨劑量不同而異：小劑量產生鎮靜，中劑量有催眠作用，大劑量則產生全身麻醉。有疼痛時巴比妥類不會產生鎮靜作用，可能會產生方向感錯亂，在中樞神經系統沒有特定的作用位點，比苯二氮卓類的治療閾值小。,-神經安定類藥,3.吩噻嗪類（1）,-神經安定類藥,是一類具有三環結構的化合物，有不同程度的安定和鎮吐作用，且可影響植物神經和內分泌系統，主要作用是阻滯中樞神經系統的多巴胺受體。,氯丙嗪：是中樞性抑制藥，第一個用于治療精神分裂癥，作為麻醉前用藥，可產生鎮靜，加強鎮痛藥和麻醉藥的效應，已逐漸少用,3.吩噻嗪類(2),-神經安定類藥,異丙嗪（非那更）：對中樞神經系統有類似氯丙嗪的抑制作用，但沒有抗精神病作用，有較好的鎮靜和抗嘔吐作用，因其有突出的抗組胺作用，被歸類于H1受體阻滯藥，臨床主要用于治療抗過敏。,奮乃靜：有鎮靜、抗膽堿及止吐的特性。,4.丁酰苯類（苯丙甲酮）,-神經安定類藥,作用與吩噻嗪類相似，有很強的安定和鎮吐作用，可產生錐體外系反應，用于臨床麻醉的有氟哌利多和氟哌啶醇。,氟哌啶醇：是一種長效安定類藥物較少被用于術前給藥，錐體外系反應發生率高，表現為運動障礙和靜坐不能。,氟哌利多：靜脈或肌注給藥2.5-7.5mg可產生術前鎮靜，但患者經常會陳述他們覺得情緒低落和不安甚至對死亡的恐懼感，是一個多巴胺受體拮抗劑，可能會出現椎體外系的反應，還可導致輕微的阻滯效應，目前，氟哌利多多被用于止吐效應而不是鎮靜作用 。 麻醉前用藥，與芬太尼合用，實施神經安定鎮痛。,5.其他,-神經安定類藥,羥嗪： 屬于二苯甲烷類抗焦慮藥，商品名安泰樂，是非吩噻嗪類的鎮靜劑，它可對阿片類產生附加作用而且不增加副作用，羥嗪有鎮靜和抗焦慮的特性。其鎮痛作用有限，不產生催眠作用。它還是一個抗組胺和止吐藥，但目前已很少應用。,二、麻醉性鎮痛藥,麻醉性鎮痛藥在臨床麻醉中應用很廣，可作為術前用藥、復合全麻的重要組成部分、用于術后鎮痛和癌痛的治療。嗎啡、哌替啶、芬太尼及其衍生物是最常用的阿片類藥物。有惡心嘔吐、潛在的致總膽管十二指腸括約肌痙攣、瘙癢癥、面色發紅、眩暈和瞳孔縮小。,麻醉性鎮痛藥及其拮抗藥的分類,-麻醉性鎮痛藥,1.嗎啡,主要用于各類鎮痛，尤其適用于嚴重創傷、急性心肌梗塞等引起的急性疼痛，以及患者在復蘇室蘇醒時及手術后的疼痛。治療左心衰竭所致急性肺水腫，以減輕呼吸困難，促進肺水腫消失。,可作為麻醉前用藥，可以緩解局部麻醉、有創操作時患者的不舒適感，使病人鎮靜，減少麻醉藥需要量，有利于加深麻醉。,-麻醉性鎮痛藥,2.芬太尼及其衍生物,芬太尼：脂溶性高,鎮痛效價是為嗎啡的100800倍，靜注后立即生效，持續約30分鐘，與氟哌利多合用作為局部麻醉輔助藥，是用于全麻和術后的主要鎮痛藥，也可作為麻醉前用藥。,瑞芬太尼：是超短效、選擇性受體激動劑，效價與芬太尼相似，注射后起效迅速，藥效消失快，是真正的短效阿片類藥。對呼吸有抑制作用，但停藥后恢復更快，停止輸注后35分鐘恢復自主呼吸。臨床可用于監護麻醉，與咪唑安定聯合劑量可減半，但病人均需吸氧。,舒芬太尼：選擇性作用受體，對受體的親和力是芬太尼的1227倍，效能是最強的藥物(510)，持續時間是芬太尼的2倍。,3.沙菲,特點:鎮痛活性強,是嗎啡的2540倍,肌注0.3mg或舌下含服0.20.4mg的沙菲與10mg的嗎啡具有同等的鎮痛藥效;鎮痛作用可持續68小時,高劑量沙菲的呼吸抑制發作慢，持續時間比嗎啡短。,試驗結果表明:術后硬膜外自控鎮痛應用含沙菲的鎮痛配方(100ml混合液,含:芬太尼0.4mg,氟哌啶5mg,沙菲0.6mg,布比卡因150mg或利多卡因500mg),具有鎮痛效果好,惡心、嘔吐、尿潴留發生率低,其他并發癥少,不影響病人進食及服藥等優點。,-麻醉性鎮痛藥,4.非麻醉性鎮痛藥,曲馬多：生物利用度高,口服有效,鎮痛效價為嗎啡的1/10,主要用于急、慢性疼痛,不引起括約肌痙攣,可用于急性胰腺炎,膽絞痛,對癌癥病人可有效鎮痛,長期服用很少產生耐受;錐管內麻醉時治療寒顫特別有效。,酮咯酸：是一種胃腸外給藥的 NSAID，通過抑制前列腺素的合成提供鎮痛作用,中樞神經系統副反應極小,為嗎啡的替代藥物被廣泛用于手術后疼痛治療,不引起呼吸抑制、鎮靜和惡心嘔吐,沒有血腦屏障透過作用。標準劑量的鎮痛效果同于612mg嗎啡, 持續時間68小時。批準使用的劑量：肌肉注射60mg，靜脈注射30mg；維持劑量每6小時給予1530mg。,-麻醉性鎮痛藥,三、a-腎上腺素能激動藥（1）,可樂定：是咪唑啉衍生物，具有較強的2-腎上腺素能受體激動活性，脂溶性高，能迅速通過血腦屏障和胎盤屏障,總的效應是降低交感活性,增加副交感神經張力,減少循環中兒茶酚胺;鎮痛效應在脊髓，主要是通過興奮突觸前,也可能是突觸后的2-腎上腺素能受體，阻斷傷害性感受的傳導,臨床可用于硬膜外輸注，作為疼痛治療的輔助藥，對硬膜外輸注阿片類藥產生耐藥的神經性痛患者尤為有效，以30g/kg開始輸注 ；術前給予5g/kg靜注以起到鎮靜，最大程度地降低注意力，防止氣管內插管和外科手術刺激引起高血壓和心動過速；能增強并延長硬膜外局麻藥對感覺和運動神經的阻滯；增強催眠藥、全身麻醉藥和鎮靜藥的藥效。,三、 a-腎上腺素能激動藥（2）,右旋美托咪啶：是一種經胃腸外給藥的選擇性2受體激動劑，具有鎮靜效果，一定程度的鎮痛作用，大劑量時會激動1-腎上腺素能受體。可用于術中鎮靜，全麻時的輔助用藥，可減弱外科手術及其他應急產生的交感反應，可減少阿片類藥物的用量，麻醉過程中當外科手術刺激很小的時候可能會觀察到病人一過性低血壓和心動過緩。不明顯抑制呼吸 ，可短期(少于24小時)用于機械通氣患者的靜脈鎮靜,推薦的初始劑量：1g/kg在10分鐘內靜脈注射,維持輸注速率是0.20.7g/(kgh)，起效迅速,終末半衰期2小時。,-麻醉性鎮痛藥,四、抗組胺和抗酸藥,許多進入手術室的病人都有患吸入性肺炎的風險,如需要急診手術的劇痛飽胃病人,孕婦,肥胖病人,糖尿病病人,裂孔疝病人或者胃食管反流的病人,都面臨著內容物誤吸及后續的化學性肺炎的風險(25ml,ph2.5), H2受體阻滯劑,抗酸劑,抗膽堿能藥物,胃動力藥等可改變胃容量和提高胃液ph,從而防止誤吸引起的吸入性肺炎。,1、常用H1受體拮抗劑,-抗組胺和抗酸藥,2、 H1受體拮抗劑,術前用H1受體拮抗劑以占據組胺受體，從而預防組胺從細胞內釋放，有助于預防過敏反應的發生或可減輕其癥狀。還可作為麻醉和手術前后的輔助治療,包括鎮靜、催眠、鎮痛、止吐；圍麻醉期哮喘、支氣管痙攣的防治。,3、常用H2受體拮抗劑,-抗組胺和抗酸藥,3、抗酸藥,抗酸劑是堿性物資,包括氫氧化物、碳酸鹽、碳酸氫鹽、檸檬酸鹽或三硅酸鹽,其含有的堿基可以和氫離子反應生成水,從而中和胃酸。在麻醉領域,主要是通過提高胃內容物pH值,以對抗吸入性肺炎的損害,與H2受體拮抗劑不同,抗酸劑起效迅速,但會增加胃內容量,非顆粒狀抗酸劑對肺泡損傷小,攝入后3060分鐘即失效。,-抗組胺和抗酸藥,4、質子泵抑制劑,奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑，rabeprazole，它們與胃粘膜壁細胞表面的質子泵結合，抑制H+的分泌,比H2受體拮抗劑更快的治愈消化性潰瘍,全麻前用于預防誤吸的作用有限,但耐受性很好,很少有胃腸道副反應。 成人推薦劑量:奧美拉唑20mg,蘭索拉唑15mg,潘妥拉唑40mg,rabeprazole20mg。,-抗組胺和抗酸藥,五、抗膽堿藥,廣泛用于吸入麻醉防止呼吸道大量分泌物以及術中心跳減慢的危險,尤其對于口腔內手術以及支氣管鏡檢查等操作是很重要的。術前使用有止涎、鎮靜、遺忘作用;還有欲降低迷走神經功能或者減少胃液分泌。,抗膽堿藥藥效比較,新型抗膽堿藥:長托寧,是一種新型的長效抗膽堿藥，選擇性作用于Ml和M3亞型，對M2受體的親和力很低,具有較強而持久的腺體分泌抑制作用，持久的中樞鎮靜和外周肌松協同作用，雙向調節心率作用，用于麻醉前給藥、改善微循環、救治休克、治療呼吸系統疾病及消化系統疾病、治療高血壓、解毒以及解除平滑肌痙攣.。,五大優勢：(1)有效的抑制腺體分泌 (2) 穩定心率作用 (3) 一定的中樞鎮靜作用 (4)廣泛的臨床適應癥選擇范圍，尤其對于阿托品禁用的甲狀腺功能亢進、心功能不全、房撲、室顫、二尖瓣狹窄等 (5)毒副作用小，有利于術后安全恢復。,-抗膽堿藥,六、止吐藥,術后惡心和嘔吐(PONV),是麻醉術后最常見也是極不愉快的兩大并發癥,終的發生率比較高。雖然總的發生率從乙醚時的60%降至現在的近30%,但高危患者中的發生率仍高達70%,且約有0.2%的患者出現頑固性PONV，延長了患者在恢復室的停留時間,或者日間手術患者術后要入院留觀,這些都將增加醫療費用。,1.PONV病理生理,嘔吐是呼吸、胃腸道和腹部肌肉協同作用的結果，受控于嘔吐中樞，位于延髓外測網狀結構，靠近腦干的孤束核，嘔吐反射有兩個主要的感受器：胃腸道（GIT）和延髓最后區的化學感受器觸發區（CTZ），胃腸道的催吐刺激主要通過迷走神經傳入，兩種典型傳入纖維是：1、機械感受器，位于消化道壁的肌層，為胃腸道收縮和舒張所激活。2、化學感受器，位于上消化道粘膜內，對有毒化學物質敏感。嘔吐中樞和前庭核中均發現了膽堿能受體；最后區有著豐富的多巴胺受體（D2）、阿片受體和5-HT3受體。,-止吐藥,2.PONV危險因素,患者有關：女性；不吸煙；有PONV史或眩暈史；高度焦慮和術后疼痛。 當存在0、1、2、3、4風險時,發生PONV的風險接近10、20、0、60、80。對大樣本兒科患者進行PONV因素分析，歸納了四項獨立因素：手術時間30分鐘，年齡3歲，斜視手術，POV（術后嘔吐）或PONV史。符合其中的0、1、2、3、4項，發生率分別9、10、30、55和70。 麻醉有關：揮發性麻藥、氧化亞氮（易增加術后嘔吐）、阿片類藥、大劑量新斯的明(2.5mg)。,-止吐藥,3.推薦PONV處理方法(1),氟哌利多：小劑量靜脈給藥用來阻止術后惡心嘔吐,研究表明手術結束前5分鐘靜脈給予1.25mg可以減少腰麻下行剖宮產術病人術后惡心嘔吐的發生率。,胃復安：在外周具有擬膽堿能藥物作用，在中樞有多巴胺受體拮抗作用,促進上消化道蠕動,不促進消化液分泌,加速胃排空,減少胃液容量;通過阻斷中樞神經系統化學感受器的多巴胺受體，,產生止吐作用。劑量：成人為1020mg(0.25mg/kg)口服，目前認為2550mg肌肉或靜脈注射最為有效。,-麻醉性鎮痛藥,3.推薦PONV處理方法(2),5-HT3受體拮抗劑 ：5-羥色胺大量存在與血小板和胃腸道（腸嗜鉻細胞和腸肌叢），在中樞神經系統5-羥色胺也是一種重要的神經遞質，其至少有7種受體類型