,異位妊娠的部位,1.輸卵管妊娠2.卵巢妊娠3.腹腔妊娠4.闊韌帶妊娠5.宮頸妊娠6.剖宮產瘢痕妊娠7.子宮殘角妊娠,輸卵管妊娠占異位妊娠的95%。其中以壺腹部妊娠最多，約占78，其次為峽部，約占25，傘部及間質部妊娠少見。,輸卵管粘膜炎嚴重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，輕者盡管管腔未完全堵塞，但黏膜皺褶發生粘連使管腔變窄，或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管內正常運行，中途受阻而在該處著床。,輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，蠕動減弱，影響受精卵的運行。此外，淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜，而流產或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。結核性輸卵管炎病變重，治愈后多造成不孕，偶爾妊娠，約13為輸卵管妊娠。,結節性輸卵管峽部炎是一種特殊類型的輸卵管炎，多由結核桿菌感染生殖道引起，該病變系由于輸卵管粘膜上皮呈憩室樣向峽部肌壁內伸展，肌壁發生結節性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動功能，導致受精卵運行受阻，容易發生輸卵管妊娠。,輸卵管妊娠史或手術史,曾有輸卵管妊娠史，不管是保守治療后自然吸收，還是輸卵管保守性手術，再次妊娠復發的幾率達10%輸卵管絕育史及手術史：因輸卵管瘺或再通而導致輸卵管妊娠，其發生率為10-20%。因不孕接受輸卵管粘連分離術，輸卵管吻合或造口術，再次輸卵管妊娠可能性增加。,輸卵管發育不良或功能異常,形態異常：發育不良造成 如：輸卵管過長、肌層發育差、粘膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室或輸卵管副傘等功能異常：雌孕激素調節、精神因素影響 如：輸卵管痙攣或蠕動異常,盆腔腫瘤壓迫牽拉,子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻。,輸卵管子宮內膜異位癥,增加受精卵著床于輸卵管的可能性。,1、輸卵管妊娠流產,多見于妊娠812周輸卵管壺腹部妊娠完全流產： 整個胚泡剝離脫落入管腔，經傘端排出到腹腔，出血少。不完全流產： 胚泡剝離不完全，部分妊娠物排出到腹腔，部分附著于輸卵管壁，反復出血。,2、輸卵管妊娠破裂,峽部：6周左右 受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，胚泡最終穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂，輸卵管肌層血管豐富，短期內可發生大量腹腔內出血，出現休克，腹痛劇烈，也可反復出血，在盆腹腔形成積血和血腫，孕囊可自破口排入盆腔。,間質部：1216周間質部妊娠更靠近輸卵管粘膜，而宮角妊娠則位于宮腔側上方。少見，一旦破裂 猶如子宮破裂，癥狀極嚴重，短期內出現低血容量休克癥狀，后果嚴重。,3、陳舊性宮外孕,輸卵管妊娠流產或破裂，長期反復內出血形成血腫不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。,4、繼發性腹腔妊娠,輸卵管妊娠流產或破裂，胚胎排入腹腔或闊韌帶內，多數死亡，偶爾存活者，其絨毛組織附于原位或排至腹腔后重新種植獲得營養，繼續生長發育，形成繼發性腹腔妊娠。,三、臨床表現,（一）癥狀1.停經：20-30%無停經史,2.腹痛,輸卵管妊娠流產、破裂之前：一側下腹部隱痛或酸脹感輸卵管妊娠流產、破裂時：一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴惡心、嘔吐。若血液局限于病變區，主要表現為下腹部疼痛，當血液積聚于直腸子宮陷凹處時，出現肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部擴散，血液刺激膈肌時，可引起肩胛部放射性疼痛。,3.陰道流血,胚胎死亡后，常有不規則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量，少數患者陰道流血量較多，類似月經。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，系子宮蛻膜剝離所致。陰道流血一般常在病灶去除后，方能停止。,4.暈厥與休克,由于腹腔急性內出血及劇烈腹痛，輕者出現暈厥，嚴重者出現失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現也越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成正比。,5.腹部包塊,當輸卵管妊娠流產或破裂所形成的血腫時間較久者，因血液凝固與周圍組織或器官(如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網膜等)發生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可于腹部捫及。,（二）體 征,一般情況：T、P、BP腹部檢查：急腹癥 移動性濁音（+）內出血400ml 下腹部包塊盆腔檢查： 陰道流血 后穹窿飽滿觸痛 宮頸舉痛 搖擺痛 一側附件包塊，觸痛明顯,四、診斷,1、血-HCG測定,異位妊娠患者血-HCG低于宮內妊娠者連續測定血HCG，若倍增時間大于7日，異位妊娠可能性極大，倍增時間小于1.4日，異位妊娠可能性極小。,2.孕酮測定,輸卵管妊娠時，血清孕酮水平偏低，多數在10-25ng/ml之間，如果血清孕酮25ng/ml，異位妊娠幾率小于1.5%；如果其值5ng/ml，應考慮宮內妊娠流產或異位妊娠。,3、超聲診斷 宮內未見妊娠囊宮旁探及異常低回聲,4、腹腔鏡檢查金標準,6.診斷性刮宮,將宮腔排出物或刮出物作病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內妊娠，僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷異位妊娠。,鑒別診斷,五、治 療,1.藥物治療2.手術治療,（一）藥物治療（化學藥物治療）,適應癥無藥物禁忌癥輸卵管妊娠未破裂輸卵管妊娠包塊直徑4cm血-HCG2000IU/L無明顯內出血,MTX（全身用藥）,甲氨蝶呤抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。常用劑量：0.4mg/（kg.d），肌注，5日一療程單次劑量：50mg/m2,治療第4、7日測血-HCG-HCG下降15%，應重復劑量治療之后每周復測血-HCG，直至降至5IU/L一般需34周,米非司酮,常用劑量：50mg，口服，Bid，3日一療程，每療程總量300mg監測方法：同MTX,注意事項,嚴密監測B超及血-HCG注意患者病情變化和藥物毒副反應,顯效標準,用藥后14日血-HCG下降并連續3次陰性腹痛緩解或消失陰道流血減少或停止若病情無改善，甚至發生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應立即手術治療。,MTX（局部用藥）,B超引導下穿刺或腹腔鏡下將MTX直接注入輸卵管的妊娠囊內。,（二）藥物治療（中藥治療）,中藥處方（宮外孕號方加味）桃仁10g 赤芍15g 丹參15g三棱10g 莪術10g 水蛭10g蜈蚣2條 紫草根30g 生蒲黃10g五靈脂10g,（二）手術治療,適應癥生命體征不穩定或有腹腔內出血征象患者診斷不明確者異位妊娠有進展者（血-HCG高水平，附件區大包塊等）隨診不可靠者藥物療法禁忌癥或無效者,保守手術,根據受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術式，若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產物擠出；壺腹部妊娠行切開輸卵管取出胚胎再縫合；峽部妊娠行病變節段切除及斷端吻合。手術若采用顯微外科技術可提高以后的妊娠率。,持續性異位妊娠,輸卵管妊娠行保守性手術后，殘余滋養細胞有可能繼續生長，再次發生出血，引起腹痛，稱持續性異位妊娠。術后應監測血HCG水平，若術后血HCG升高、術后1日血HCG下降50%，或術后12日血HCG未下降至術前值的10%以下，均可診斷持續性異位妊娠，及時給予甲氨蝶呤治療，必要時手術。,根治手術,適用于無生育要求的輸卵管妊娠、腹腔內出血并發休克的急癥患者。,重要提示：一旦診斷為宮外孕破裂，無論有無休克都應積極抗休克的同時進行手術，手術不具備要迅速轉院，以免耽誤病情。迅速完善術前準備進行手術是搶救關鍵。,第二節 卵巢妊娠（原發性）,二、臨床表現 與輸卵管妊娠極相似 主要表現：停經、腹痛、陰道流血； 破裂后腹腔內出血，甚至休克。,第二節 卵巢妊娠（原發性）,三、治 療方法：手術治療（可腹腔鏡下進行） 根據病灶范圍可作：卵巢部分切除術； 卵巢楔形切除術； 卵巢切除術； 患側附件切除術。,第三節 腹腔妊娠,概 述妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內。發生率約為1：15000，母體死亡率約為5，胎兒存活率僅為1。分為原發性和繼發性兩類，以繼發性為多見。,腹腔妊娠（原發性）,診斷,臨床表現,患者有停經及早孕反應，且病史中多有輸卵管妊娠流產或破裂癥狀，即停經后腹痛及陰道流血。隨后陰道流血停止，腹部逐漸增大。胎動時，孕婦常感腹部疼痛，隨著胎兒長大，癥狀逐漸加重。腹部檢查發現子宮輪廓不清，但胎兒肢體極易觸及，胎位異常。肩先露或臀先露，胎先露部高浮，胎心異常清晰，胎盤雜音響亮。盆腔檢查發現宮頸位置上移，子宮比妊娠月份小并偏于一側但有時不易觸及，胎兒位于子宮另一側。近預產期時可有陣縮樣假分娩發動，但宮口不擴張，經宮頸管不能觸及胎先露部。若胎兒死亡，妊娠征象消失，月經恢復來潮，粘連的臟器和大網膜包裹死胎。胎兒逐漸縮小，日久者干尸化或成為石胎。若繼發感染，形成膿腫，可向母體的腸管、陰道、膀胱或腹壁穿通，排出胎兒骨骼。B型超聲顯像若宮腔空虛，胎兒位于子宮以外，有助于診斷。,第三節 腹腔妊娠,二、治療剖腹取胎處理胎盤特別慎重,胎盤處理,腹腔妊娠確診后，應剖腹取出胎兒，胎盤的處理應特別慎重，對胎盤的處理要根據其附著部位、胎兒存活及死亡時間決定。胎盤附著于子宮、輸卵管或闊韌帶者，可將胎盤連同附著的器官一并切除。胎盤附著于腹膜或腸系膜等處，胎兒存活或死亡不久(不足4周)，則不能觸動胎盤，在緊靠胎盤處結扎切斷臍帶取出胎兒，將胎盤留在腹腔內約需半年逐漸自行吸收，若未吸收而發生感染者，應再度剖腹酌情切除或引流；若胎兒死亡已久，則可試行剝離胎盤，有困難時仍宜將胎盤留于腹腔內，一般不作胎盤部分切除。術前須做好輸血準備，術后應用抗生素預防感染。,第四節 宮頸妊娠,一、概 述受精卵著床于宮頸管內，極罕見。多見于經產婦。癥狀：無痛性陰道流血或血性分泌物。體征：宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟，紫藍著色，子宮大小及硬度正常。,第四節 宮頸妊娠,二、診斷標準婦檢發現膨大的宮頸上方為正常大小的子宮；妊娠產物完全在宮頸管內；分段刮宮，宮腔內未發現任何妊娠產物。,本病易誤診為難免流產，若能提高警惕。發現宮頸特異改變，有可能明確診斷。B型超聲顯像對診斷有幫助，顯示宮腔空虛。妊娠產物位于膨大的宮頸管內。確診后可行刮宮術，術前應做好輸血準備，術后用紗布條填塞宮頸管創面以止血，若出血不止，可行雙側髂內動脈結扎。若效果不佳，則應及時行全子宮切除術，以挽救患者生命。,第四節 宮頸妊娠,三、治 療刮宮術前先給于MTX治療，減少刮宮時出血，避免切除子宮；用藥方法：MTX每日肌注 20mg 共5日 MTX單次肌注 50mg/m2 MTX 50mg直接注入妊娠囊內,五、子宮殘角妊娠,子宮殘角為先天發育畸形，殘角子宮往往不與另一側發育較好的子宮腔溝通。但有纖維束與之相連。子宮殘角妊娠是指受精卵著床于子宮殘角內生長發育。子宮殘角妊娠受精方式可能有兩種情況：一是精子經對側輸卵管外游至患側輸卵管內與卵子結合而進入殘角；一是受精卵經對側輸卵管外游到患側輸卵管而進入殘角著床。殘角子宮壁發育不良，不能承受胎兒生長發育，常于妊娠中期時發生殘角自然破裂，引起嚴重內出血，癥狀與輸卵管間質部妊娠相似。B型超聲顯像可協助診斷，確診后應及早手術，切除殘角子宮。若為活胎，應先行剖官產，然后切除殘角子宮。,六、剖宮產疤痕部位妊娠,胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠。病因尚不清楚剖宮產術后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大炎癥導致疤痕部位有微小裂隙,臨床表現,既往有剖宮產史，此次停經后伴不規則陰道出血。常被誤診為宮頸妊娠、難免流產、不全流產。B超是主要手段，其圖像為1.宮腔內無妊