膽總管結(jié)石病人護理張潔尹穎,病史,患者，梅建明，男，46歲，患者因“反復(fù)右上腹痛半月”于2010-02-21收住入院。患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，持續(xù)性脹痛，向肩背部放射，曾于我科住院治療，診斷為急性膽源性胰腺炎，膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，經(jīng)保守治療后緩解，但轉(zhuǎn)氨酶仍較高，出院后繼續(xù)口服保肝治療，此次入院為手術(shù)治療，擬“膽總管結(jié)石”收住我科，入院時心理狀況一般。,病史,既往史：既往曾于我科行“巨結(jié)腸切除手術(shù)”，否認糖尿病、高血壓，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認輸血史，預(yù)防接種隨社會人群。家族史：否認家族中類似疾病史，否認家族性糖尿病、高血壓病。過敏史：否認食物藥物過敏史,病史,輔助檢查02-12 X線胸片 正位胸片未見明顯異常 心電圖 正常心電圖 CT平掃 膽囊結(jié)石02-13 MRCP 膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石,病史,血常規(guī)白細胞4.9109/L 中性粒細胞65.7 血紅蛋白150g/L 血小板173109/L(02-22)肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶740u/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶278u/L 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶870u/L 堿性磷酸酶321u/L總膽紅素36.3umol/L（02-22）。凝血常規(guī)血漿凝血酶原時間13.6s D-二聚體0.36ug/ml(02-22),病史,患者完善術(shù)前準備后于02-23在全麻下行膽囊切除膽總管切開取石T管引流術(shù)，術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護、吸氧24h,患者腹部傷口敷料外觀干燥，帶回腹腔引流管一根、T管、尿管，尿管于02-24拔除，腹腔引流管于02-26拔除。,病史,術(shù)后患者神志清楚，一般情況可，無腹痛腹脹，無嘔吐發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，腹部傷口敷料外觀干燥，T管在位通暢，24h引流膽汁約400-600ml，二便正常，心理狀況良好.護理：二級護理 低脂普食治療：抗感染保肝,病史,術(shù)后復(fù)查 02-27血常規(guī)白細胞6.33109 /L中性粒細胞75.3 血紅蛋白 137 g/L血小板178109 /L肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶497u/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶125u/L 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶429u/L 堿性磷酸酶164u/L病理報告慢性膽囊炎膽總管結(jié)石,膽道系統(tǒng)解剖示意圖,肝外膽道詳細分段,膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌貯存濃縮和輸送膽汁的功能。1.膽汁的生成和成分肝細胞膽總管每日分泌膽汁約800-1000ml,以肝細胞分泌為主，其中水分占97,其余以膽鹽膽固醇磷脂酰膽堿為主。2.膽汁的生理功能（1）乳化脂肪（2）協(xié)助脂溶性維生素的吸收（3）抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素生成（4）刺激小腸和結(jié)腸蠕動（5）中和胃酸等3.膽汁的代謝正常為肝腸循環(huán),疾病相關(guān)知識,概念：膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。臨床表現(xiàn)：主要是膽管梗阻和膽管炎，典型的癥狀是在開始時有典型的膽絞痛，常有惡心嘔吐，有膽道感染的病人，隨后表現(xiàn)出寒戰(zhàn)發(fā)熱出汗，24h后出現(xiàn)黃疸,臨床表現(xiàn)：膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時的程度和有無膽道感染。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏柯氏三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結(jié)石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁不流通癥狀得以緩解。,臨床表現(xiàn)：如膽道感染嚴重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)（雷諾氏），如不及時治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。,臨床分類和病理肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端，其病理改變主要有以下幾個方面：膽道梗阻繼發(fā)性感染肝細胞損害膽源性胰腺炎肝內(nèi)膽管結(jié)石除具備肝外膽管結(jié)石的病理改變外，還可具有：肝內(nèi)膽管狹窄，膽管炎或肝膽管癌的病理變化。,診斷要點：1、病史中具有反復(fù)發(fā)作性劍突下或右上腹絞痛，伴惡心嘔吐、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸等癥狀，呈波動狀態(tài)。2、有程度不同的皮膚、鞏膜黃染，多有劍突下或右上腹壓痛、肌緊張，可有膽囊腫大、肝腫大并有觸痛。3、血白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高、核左移。可有梗阻性黃疸的檢驗表現(xiàn)，血膽紅素定量(尤其是直接反應(yīng)膽紅素)增高且常有波動；肝、腎功能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。,診斷要點： 4、靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù))、ERCP、CT等檢查，顯示膽管擴張，有結(jié)石影。可有膽總管下段部分梗阻、排空遲緩征象。5、B超檢查提示膽總管擴張、膽管內(nèi)有結(jié)石。6、核素掃描可顯示膽管狹窄、擴張及梗阻部位，有助診斷。7、診斷膽管結(jié)石之前需要排除腎絞痛、腸絞痛、胰頭癌和壺腹部癌，因此需要進行其他檢查。,ERCP下鑒別診斷膽總管結(jié)石,治療：以手術(shù)治療為主常用手術(shù)方法（1）膽總管探查或切開取石，T管引流術(shù)：適用于單純膽管結(jié)石，膽管上下端通暢，無狹窄或其他病變者。如有膽囊結(jié)石，同時行膽囊切除術(shù),膽總管切開取石T管引流膽道造影手術(shù)方式,T管為乳膠制品或硅膠制品，全長40cm, T管引流的主要目的是（1）引流膽汁（2）引流殘余結(jié)石（3）支撐膽道,（2）膽總管空腸Roux-ex-Y吻合術(shù)：適應(yīng)于膽總管擴張2.5cm,下段梗阻且難以用手術(shù)方法解除，但上段膽管通暢者。 （3）Oddi括約肌成形術(shù)：適應(yīng)癥同膽總管空腸吻合術(shù)，特別是膽總管擴張程度輕不適于行膽腸吻合術(shù)者。（4）經(jīng)Oddi括約肌切開取石術(shù)：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄者。,治療：非手術(shù)治療一般治療膽管結(jié)石并發(fā)感染癥狀較輕時，禁食胃腸減壓補液記出入量；抗生素控制感染，解痙止痛。待癥狀控制后再擇期手術(shù)治療。取石、溶石術(shù)后膽管內(nèi)殘留結(jié)石者，可經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石。對于難以取凈的結(jié)石，可經(jīng)T管灌注溶石藥物溶石。中西醫(yī)結(jié)合療法利用消炎利膽類中藥、針灸等治療。,護理計劃術(shù)前護理診斷舒適的改變-與膽道梗阻引起的腹痛有關(guān)焦慮- 與膽道疾病反復(fù)發(fā)作和擔(dān)心預(yù)后 有關(guān),舒適的改變目標：病人能準確表達腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，并能得到及時有效處理措施：1.密切觀察患者病情變化，分散患者注意力，及時與醫(yī)生溝通，必要時采用止痛藥物2.監(jiān)測生命體征變化，加強保暖，保持床單元與被服清潔干燥3.拉起床邊護欄，保證病人安全4.認真聽取患者主訴，做好心理護理,焦慮目標：情緒穩(wěn)定，2天內(nèi)自述焦慮減輕。措施：.病人為第二次入院治療，有一定的思想顧慮，擔(dān)心疾病預(yù)后，及時觀察患者心理變化，向其說明疾病原因和疾病的轉(zhuǎn)歸。 2.積極做好術(shù)前健康教育和術(shù)前準備工作，說明手術(shù)的重要性，根據(jù)具體情況給以詳細解釋，以消除其顧慮，使其積極配合手術(shù)。 3.護理人員應(yīng)主動關(guān)心病人，通過和藹的態(tài)度，親切的語言，精湛的技術(shù)，取得病人的信任，列舉成功的病例增強患者對治療的信心。,評價2010-02-221、舒適的改變：腹痛有所改善，生命體征平穩(wěn)2、焦慮： 病人情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕,護理計劃1、生命體征改變的可能與疾病損傷及手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)2、疼痛與腹部切口及腹部引流管有關(guān)3、自理能力下降 與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)4、潛在并發(fā)癥出血、感染、膽瘺5、有皮膚完整性受損的可能 與術(shù)后臥床和引流液刺激有關(guān),生命體征的改變,目標： 住院期間患者生命體征平穩(wěn)如有異常得到及時有效的處理。措施 ：1、術(shù)后氧氣吸入3L/min，心電監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測生命體征24h ，注意神志呼吸情況2 、按照等級護理及時巡視病房，及時觀察并準確記錄，如有異常，及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生共同處理3、遵醫(yī)囑予補液，抗感染，保肝治療，并觀察用藥效果。4、與患者家屬溝通，鼓勵患者主動表達自我感覺，認真傾聽患者主訴。,疼痛,目標:病人手術(shù)后疼痛有所緩解或疼痛可以忍受措施:1、協(xié)助病人采取舒適體位，取半臥位減輕切口張力2、妥善固定引流管、引流袋，防止引流管牽拉或移動引起疼痛3 、做好T管、腹腔引流管 、尿管的護理 妥善固定保持有效的引流， 記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。預(yù)防感染，嚴格無菌操作4、指導(dǎo)病人咳嗽時，用手按壓傷口,防止腹壓過大引起傷口疼痛或裂開，同時傷口處予腹帶妥善包扎。5、必要時遵醫(yī)囑予以止痛藥，如術(shù)中使用鎮(zhèn)痛泵,自理能力下降,目標: 病人住院期間得到有效照顧措施:1、加強基礎(chǔ)護理：口腔護理、會陰護理、管道護理等2、將病人常用的生活用物放在病人易取處3、在病人病情許可的情況下與病人及家屬多溝通，鼓勵并指導(dǎo)病人實現(xiàn)逐漸自理,潛在并發(fā)癥,膽瘺出血感染目標：患者住院期間不發(fā)生并發(fā)癥或能及時控制,潛在并發(fā)癥,膽瘺 注意觀察腹腔引流情況，若病人切口出有黃綠色膽汁樣引流物，每小時50ml以上者，或是發(fā)熱和嚴重腹痛應(yīng)考慮膽瘺，立即與醫(yī)生聯(lián)系處理。及時補充水，電解質(zhì)，以維持平衡。補充熱量和維生素。觀察大便顏色和膽紅素含量了解膽汁是否流入十二指腸。,潛在并發(fā)癥,出血 注意腹腔引流管、T管有無新鮮血性液體引出，注意觀察生命體征、尿量、腹部體征的變化，注意有無柏油樣便或大便隱血，有異常立即通知醫(yī)生；補充維生素K、維生素C，必要時輸新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。運用抑酸藥物保護消化道。,潛在并發(fā)癥,感染1、與病人接觸前后要洗手，洗手是最有效控制感染的方法。2、在進行各項護理操作時，應(yīng)嚴格無菌操作。3、保持傷口清潔，如有滲出及時通知醫(yī)生換藥4、遵醫(yī)囑使用抗生素 5、保持床單位整潔干燥，協(xié)助并教會和督促家屬為其翻身拍背，鼓勵將痰液咳出。6、病室行紫外線消毒，定時開窗通風(fēng)，保持病室環(huán)境衛(wèi)生7、協(xié)助或指導(dǎo)患者口腔、皮膚、會陰護理。,有皮膚完整性受損的危險,目標:病人住院期間皮膚不發(fā)生破損措施1、病人臥床期間兩小時協(xié)助病人翻身一次，向患者及家屬解釋翻身的重要性和翻身時防止托、拉、拽等，并鼓勵患者主動翻身2、指導(dǎo)家屬在病人便后、出汗后及時清洗保持皮膚清潔、干燥3、及時更換污染的床單、被套及衣物，保持床單元整潔干燥4 、觀察血清膽紅素濃度，觀察患者皮膚顏色變化，將病人指甲剪短，防止不慎抓破皮膚。5、觀察引流管周圍是否有滲出液，預(yù)防滲出液腐蝕皮膚。,評價,2010-02-27 患者02-2409:00停用監(jiān)護、氧氣，生命體征平穩(wěn)；疼痛得到很好控制；患者得到有效的照顧；皮膚完整性保持良好；營養(yǎng)狀況良好，傷口無紅腫，愈合良好；沒有并發(fā)癥的發(fā)生,有T管一根已夾閉，術(shù)后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶仍較高，予以積極保肝治療。,健康教育,飲食 流質(zhì)半流質(zhì)軟飯普食 進食高營養(yǎng)、低脂、易消化的飲食,高熱量、高碳水化合物及大量的維生素食物，如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等，以保證機體對能量及營養(yǎng)的需要。應(yīng)多飲水、多吃米湯、藕粉、豆?jié){等食物，以降低膽汁黏稠度，有利于膽汁的分泌和排泄。勿食油膩，刺激的食物，少食多餐，同時一定要養(yǎng)成吃早餐的習(xí)慣。,健康教育,如感上腹部飽脹、消化不良者，服消炎利膽片、多酶片等 。如大便不成形或腹瀉者，注意調(diào)整飲食，一般術(shù)后1個月此癥狀會慢慢消失。 加強休息，避免勞累和精神高度緊張，適度活動，不要養(yǎng)成長期靜坐的習(xí)慣，控制體重。向患者解釋結(jié)石易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)氨酶較高的原因，減輕患者思想負擔(dān)。教會患者觀察皮膚鞏膜大小便顏色的方法，如出現(xiàn)黃疸，發(fā)熱，腹痛，及時就診。出院帶藥遵醫(yī)囑正確服用，定期復(fù)查肝功能。,健康教育,家庭留置T管護理 1.向病人解釋T管的重要性，在T管上做好明確標識，避免提取