AMI的理想再灌注治療,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院楊 躍 進(jìn),北京國(guó)際心血管病論壇 2004-9-4-6,No symptoms,+ Symptoms,Schematic Time Course of Human Atherogenesis,Time (y),Symptoms,Lesion initiation,Ischemic HeartDisease,CerebrovascularDisease,Peripheral VascularDisease,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,穩(wěn)定和易損斑塊的病理特點(diǎn),T lymphocyte, Macrophagefoam cell (tissue factor+), “Activated” intimal SMC (HLA-DR+),Normal medial SMC,“穩(wěn)定” 斑塊,“易損” 斑塊,Lumen,area ofdetail,Media,Fibrous cap,Lumen,Lipidcore,Lipidcore,冠脈粥樣斑塊的后果,“穩(wěn)定”斑塊,“易損”斑塊,冠脈粥樣硬化病變治療策略,血管重建PCI&CABG,狹窄閉塞病變 (堵塞管腔)（70100%),未狹窄病變(未堵塞管腔） 060%,他汀（ 穩(wěn)定消退斑塊）,AMI的病理生理,冠脈斑塊破裂 血小板聚集、血栓形成 冠狀動(dòng)脈急性閉塞 心肌壞死 惡性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死,死亡,AMI理想再灌注治療,1 .大冠脈再通：恢復(fù)TIMI III級(jí)血流,2 .微血管再通：恢復(fù)心肌組織再灌注,AMI理想再灌注治療和預(yù)后,迅速使閉塞的IRCA再通, 實(shí)現(xiàn)心肌完全再灌注 挽救缺血心肌、縮小梗塞面積； 能保護(hù)心功能，防止心室擴(kuò)大和重塑， 預(yù)防心衰發(fā)生； 降低住院病死率，并改善長(zhǎng)期預(yù)后；,冠脈再通治療 恢復(fù)心肌再灌注的前提,溶栓治療 急診PTCA支架植入。,U.K (8.5攻關(guān)） 60 S.K 60 r.S.K（ r.S.K 方案） 70？ r-tPA (GUSTO，TUCC） 8085,溶栓劑和再通率 (TIMI II、III級(jí)血流),新型溶栓劑,r-PA(Reteplase)tPA的缺失、變異體 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶 ( Staphylokinase )尿激酶原（Pro-UK）或稱(chēng)：重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（Saruplase),新型溶栓劑的特點(diǎn),溶栓再通迅速，60 再通率高（80%對(duì)60%） 60 TIMI III級(jí)血流率高 （50-55%對(duì)40-45）90 再通率與rt-PA相當(dāng)（80-85%）出血并發(fā)癥與rt-PA相當(dāng)國(guó)產(chǎn)制劑：葡激酶，高院士已完成二期 臨床試驗(yàn)(十五攻關(guān)) r-PA(凱松)，正做二期臨床試驗(yàn),溶栓治療的存在問(wèn)題,再通率低，TIMI II/III級(jí)血流率6080 TIMI III級(jí)血流率4050禁忌癥適合溶栓者僅50左右出血并發(fā)癥消化道出血1-2，顱內(nèi)出血0.5-1%,急診PTCA支架(與溶拴相比的優(yōu)點(diǎn)),冠脈再通率高，約90；TIMI III級(jí)血流率高達(dá)85；再閉率很低；無(wú)出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。,急診PTCA與溶栓治療對(duì)比(weaver 10項(xiàng)薈萃分析),直接PTCA優(yōu)于溶栓治療！,急診PTCA與溶栓治療對(duì)比(Keeley 23項(xiàng)薈萃分析),PTCA 溶栓治療 P 值 （n= 3872） （n=3867）死亡 7%（270） 9%（360） 0.0002（去shock） 5%（199） 7%（276） 0.0003 再梗死 3%（80） 7%（222） 90%, TIMI III級(jí)血流率80PACT研究 60min造影開(kāi)通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III級(jí)血流率 挽救性PTCA 77 OR 直接PTCA 79Speed研究： 62(n323)患者溶栓者行介入治療，成功率88%,從冠脈再通到心肌再灌注,大冠脈再通 NO = 心機(jī)組織再灌注 ？,從冠脈再通到心肌再灌注,IRCA再通后，只有恢復(fù)心肌再灌注，才能挽救缺血 心肌、保護(hù)MI區(qū)功能，降低病死率 IRCA再通后可并發(fā)無(wú)再流和慢血流現(xiàn)象,不能實(shí)現(xiàn)心 肌再灌注 支架植入后，可出現(xiàn)血流受損（30%） IRCA再通達(dá)TIMI III級(jí)血流，也不一定達(dá)到完全心 肌再灌注,評(píng)價(jià)心肌再灌注的指標(biāo),TIMI 血流(0、I、II、 III級(jí))TIMI血流幀數(shù) (TIMI Frame Count，TFC ） 心肌顯影 (Myocardial Blush)TIMI心肌灌注（TMP）分級(jí) ECG上抬ST段回到等電位線 Doppler導(dǎo)絲血流頻譜 心肌聲學(xué)造影（Contrast Echo）同位素心肌灌注顯象和心肌增強(qiáng)MRI,FLOW IMPAIRMENT AFTER STENTING IN AMI PCI,Flow assessment study at different steps in acute MI PTCA treated with stents after predilatation: 180 pts TIMI flow and TIMI frame count (TFC)Predictive factor : thrombus length 10 mm (57% vs 17%),B. Chevalier et al. Am J Cardiol 1998;,TIMI血流與AMI病死率,通過(guò)大冠脈內(nèi)血流速度，間接反映心肌灌注 TIMI血流(級(jí)) 流速 心肌灌注 30天病死率 0 無(wú) 無(wú) 9.8 I 無(wú) 無(wú) 9.8 II 慢 低 7.9 III 正常 正常 4.3,GUSTO Angiographic Substudy (n=2341),TIMI血流幀數(shù)(TIMI Frame Count, TFC),TIMI血流的定量指標(biāo) 血流自冠脈開(kāi)口流至其末梢血管時(shí)所需電影幀數(shù) 正常值： 全長(zhǎng) (cm) 正常值(幀) 校正TFC LAD 14.7 36.2 15-27 (平均21) LCX 9.3 22.2 15-27 RCA 9.8 20.4 15-27,Gibson CM Circulation 1996;93:879-888,心肌顯影 (Myocardial blush) 和TMP分級(jí),評(píng)價(jià)心肌微血管的造影劑充盈和排空 直接反映心肌灌注 以TMP分級(jí) 心肌顯影 顯影排空 0 (-) 或 () (-) I + 造影劑滯留+ (至下一次造影) II + 造影劑滯留+ (下次造影時(shí)消失) III + 排空快，不滯留,TIMI Flow vs. Actual PerfusionMyocardial Blush,TIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vessels,but myocardial perfusion takes place at the microvascular level, wherethe tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.,Myocardial blush assesses contrast filling in these distal microvessels as ameasure of myocardial perfusion.,Myocardial Blush,Following contrast injection into the coronary arteries, there is late filling of the distal capillaries, which appears as a blushing of contrast in the myocardium between the epicardial coronary vessels.,In order to visualize myocardial blush, it is important to remain on the cine pedal for an extended period longer than is customary for routine coronary angiography.,Mortality (%),6.2%,4.4%,2.0%,n=203,n=46,n=434,TMP Grade 3,P=0.05,n=79,5.1%,Normal ground-glassappearance of blush.Dye mildly persistentat end of washout.,Dye strongly persistentat end of washout.Gone by next injection.,Stain present.Blush persistson next injection.,No or minimal blush.,TMP Grade 2,TMP Grade 1,TMP Grade 0,Adapted from Gibson CM, et al. Circulation. 2000;101:125-130.,TMP分級(jí)與AMI病死率,Doppler 血流頻譜,通過(guò)血流速度，間接反映心肌灌注 CRF, 正常2.0,心肌聲學(xué)顯影,通過(guò)反映心肌微血管內(nèi)聲學(xué)顯影，直接反映心 肌灌注好壞,同位素心肌灌注顯象和心肌增強(qiáng)MRI,能直接反映心肌灌注的情況,ECG ST段迅速回落(ST resolution),間接反映心肌灌注好壞。 ST段迅速回落與 MCE中心肌完全再灌注有關(guān)。 ST段回落50%對(duì) 50%，在多因素分析中比TIMI血流 能更好預(yù)測(cè)死亡。,ST RESOLUTION : PREDICTOR FOR REPERFUSION AND LV FUNCTION IMPROVEMENT,Hoffmann et al. Am J Cardiol38 pts, direct PTCATFC, Blush, MCE, ST EKG assessment at 1 hr.ST (OR 2.6) predictor of noflow at MCEST (OR 13) predictor of local LV improvementMCE : OR=2.7,影響心肌灌注的因素,微血管血栓栓塞(包括血小板栓塞） 微血管痙攣 微血管再灌注損傷（水腫、炎癥反應(yīng)） 微血管完整性破壞（Microvasculature Damage),改善心肌灌注的措施,機(jī)械措施：減少冠脈栓塞 直接支架植入(Direct Stenting) 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（DPD） 血栓旋吸術(shù)（X-Sizer，Angiojet） 藥物保護(hù) GP IIb/IIIa受體阻斷劑 血管擴(kuò)張劑（腺苷 Adenosine 等) 中藥 (通心絡(luò)?)保護(hù)微血管,IS DIRECT STENTING DECREASE EMBOLIZATION ?,27 vein grafts,Webb et al. JACC 1999,DIRECT STENTING IN AMI,Comparison of three stenting techniques in acute MI angioplasty : 3 comparable groups161 pts : balloon + stents64 pts : direct stenting23 pts : Reopro + balloon + stentsFinal TIMI flow rate was higher in direct stenting group (97% versus 87%),B. Chevalier et al. Eur Heart J 1999; 20: 505.,DIRECT STENTING IN AMI PTCA,From 99/01 to 01/06: 1073 AMI PTCA ptsAfter exclusion of cardiogenic shock and post cardiac ressucitation indications 2 groups :464 pts treated with direct stenting (49%)479 pts treated with conventional stentingDecision between the two techniques was driven by operator choiceAnalysis of in-hospital outcomeDirect stenting failure rate : 5.9%,IN HOSPITAL MACE,AMI直接支架和常規(guī)支架隨機(jī)對(duì)照研究,直接支架 vs 常規(guī)支架 P值 （n=102） （n=104）TIMI 3 血流 95.1% 93.3% 0.74TIMI FC 31.5+/-17 35.2+/-20 0.42慢/無(wú)再流/栓塞 11.7% 26.9% 0.01Slow Flow 2.9% 12.5% 0.02無(wú)ST回落 20.2% 38.1% 0.01死亡/再梗 2例 6例 0.28,JACC 2002；39：15-21,機(jī)械措施 （遠(yuǎn)端保護(hù)裝置）,球囊堵塞裝置 (Balloon Occlusive Devices) PercuSurge 保護(hù)鋼絲( Guardwire， Medtronic) 濾過(guò)裝置 (Filter Devices) Angioguard (Cordis) 血栓吸除裝置 (Thrombectomy Devices) Angiojet X-Sizer,SAFER TRIAL: MACE(SVG Angioplasty Free of Emboli Randomized),住院期間 30天保護(hù)鋼絲組 （n=273) 8.8% 9.9%非保護(hù)鋼絲組（n=278) 17.3% 19.8%,Baim et al, Circulation 2002;105:1285-90,Amann FW, Sutsch G. TCT 2000,Protected Acute MI InterventionsZurich Single Center Experience,CTFC32.9Blush 318.8%,CTFC23.4Blush 354.5%,Note: CTFC of 21 denotes normal flow,Unprotected,PercuSurge Protected,Comparison of PercuSurge to historical trial data- TIMI 4, 10A, 10B, 14, & LIMIT Trials,Marco De Carlo 報(bào)告過(guò)濾傘的應(yīng)用結(jié)果,AngioGuard No AngioGuard P （n=53連續(xù)） （n=53常規(guī)）到位成功率 89%(47/53)操作成功率 98%TIMI血流 3級(jí) 2% 15% 0.03遠(yuǎn)端栓塞 2% 15% 0.03cTFC 22+/-14 31+/-19 0.005TMP 3級(jí)者 34% 64% 0.00630天 WMSI 0.3 0.2 0.008D/ReMI/TVR 6% 11% 0.20,TCT 2003,RUBY登記資料（FW Amann）,AMI 患者188 例，80% 為糖尿病 均使用了PercuSerge保護(hù)鋼絲 成功率高，大多數(shù)吸出了栓子，并獲得TIMI3級(jí)血流,EMERALD試驗(yàn)結(jié)果（B Brodie）,PercuSerge 保護(hù)鋼絲： 使91%AMI患者獲得TIMI3級(jí)血流 使54% AMI患者獲得TMP 3級(jí)組織灌注,TCT 2003,THROMBECTOMY IN AMI,In case of large amount of thrombus (10% of acute MI has a 10 mm long visible thrombus)Angiojet (Possis*) has been used by Nakagawa et al. (AJC 1999) with a 93% rate of TIMI III flowX-szer (Endicor*) has recently studied by Reimers et al. With a 92% TIMI III rate,X-AMINE ST試驗(yàn),評(píng)價(jià)AMI急癥PCI時(shí)使用X-Sizer的療效 在歐洲14個(gè)中心進(jìn)行 共入選12小時(shí)，有血栓病變的AMI患者201例 術(shù)前均為T(mén)IMI 0-1級(jí)血流 隨機(jī)分成X-Sizer導(dǎo)管組（n=100）和非X-Sizer 對(duì)照組（n=101）,Thierry Leferve TCT 2003,X-AMINE ST試驗(yàn)結(jié)果,X-Siser 組 vs 對(duì)照組 P （n=100） （n=101）操作成功率 89%（86/97）吸出血栓率 95%（77/81）無(wú)/慢血流率 4.1% 16% 0.012栓塞發(fā)生率 2.1% 10% 0.006操作時(shí)間 （分） 55+/-25 45+/-28 0.003ST段回落總和mm 8.5 6.8 0.05ST段回落50% 67% 53% 0.05TIMI 3級(jí)血流率 96% 89% 0.05,E Garcia 報(bào)告：,123例AMI患者使用X-Sizer導(dǎo)管 使大多數(shù)患者獲得TIMI 3級(jí)血流和ST段回落 60%患者獲得TMP 3級(jí)心肌組織灌注,B Reimers 報(bào)告：,92例AMI患者使用了X-Sizer導(dǎo)管 使58.7%的患者ST段迅速回落 使71.1%的患者獲得3級(jí)心肌灌注顯影,TCT 2003,藥物保護(hù),血小板GP IIb/IIIa 受體拮抗劑 阿昔單抗 (ReoPro, Abciximab) 血管擴(kuò)張劑如：腺苷 (Adenosine) 等 中藥：通心絡(luò)?或其他中藥,IIb/IIIa受體阻滯劑,改善溶栓治療的再灌注 TIMI III級(jí)血流率(TIMI 14, SPEED) 改善AMI介入時(shí)的再灌注 EPIC、PAPPORT和Neumann,GP2b/3a受體阻滯劑降低PCI患者的死亡率 19個(gè)臨床研究結(jié)果薈萃分析,治療組 對(duì)照組 95%CI P30d 死亡率 0.9%(105/11676) 1.37%(116/8461) 10-47% 0.0066M死亡率 1.98%(172/8686) 2.53%(176/6965) 3-36% 0.028長(zhǎng)期隨訪 2.9%(252/78686) 3.36%(234/6965) 6-34% 0.008,GP2b/3a受體阻滯劑降低AMI患者的死亡率 19個(gè)臨床研究結(jié)果薈萃分析,GP2b/3a受體阻滯劑降低MI和聯(lián)合終點(diǎn)的死亡率 19個(gè)臨床研究結(jié)果薈萃分析,聯(lián)合終點(diǎn)包括死亡、心肌梗死和血管重建,ADENOSINE EFFECT ON REPERFUSION INJURY,Virmani et al. (Circulation 1987)3,75 mg/min Adenosine versus placebo after LAD ligationReduction of MI size from 18+-3% to 4.6+-3% p0.01Increase of local flow in border zoneEndothelium protection and decrease of neutrophils stagnation at the capillary level,ADENOSINE TO TREAT NO-REFLOW,Efficient in no-reflow refractory to verapamil (Fischell, Tiede,)6 mg in 500 ml saline, bolus injection of 10 ml (left) 5 ml (right), rythm survey; if well tolerated repeat injection to a total of 0.5 to 1.0 mg,ADENOSINE IN LYTIC THERAPY : AMISTAD,236 pts (19 centres) suitable for lytic therapy70 gammas/kg/min IV in 3 hrs vs nothing, began before lyticsMajor endpoi