雷雪娜,胸腔鏡三尖瓣置換術后護理查房,主要內容,一、概述二、三尖瓣關閉不全相關知識三、術后護理要點四、病例介紹五、護理診斷六、護理措施,概述,三尖瓣如同一個“單向活門”，保證血液循環由右心房一定向右心室方向流動和通過一定流量,三尖瓣關閉不全病因、病理和病理生理 較狹窄多見。功能性三尖瓣關閉不全：常見。 右心室擴大瓣環擴大瓣葉不能閉合 見于右心室收縮壓或肺動脈高壓的心 臟病的病人。器質性三尖瓣關閉不全：較少見。 三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形)； 風心病三尖瓣脫垂；感染性心內膜炎等。3.嚴重三尖瓣關閉不全血流動力學改變： 體循環靜脈壓升高，右心搏出量運動時受限。 晚期出現右心衰竭。,臨床表現,1.癥狀：重者疲乏、腹脹等右心衰 竭表現。可并發房顫和肺 栓塞 2. 體征： 1）血管和心臟：可見頸靜脈 怒張。 重度反流時，胸骨左下緣可聽到S3 及雜音，為高調、吹風樣全收縮期 雜音，吸氣時增強。 可見肝臟收縮期博動。 2）體循環淤血征 見于右心衰。,實驗室和其他,1、X線檢查：右房、右心室大、上腔靜脈、 奇靜脈擴張，胸腔積液。2、心電圖：右房大，IRBBB , Af3、超聲心動圖：B型有助于三尖瓣關閉不全 的病因診斷 4、放射性核素心室造影：測定左、右心室 心搏量比值，判定反流程度，比值越小， 反流量越大。5、右心室造影。,診斷和鑒別診斷,1、診斷 體征、超聲心動圖 2、鑒別診斷 與MI鑒別治 療 1、內科治療：無肺動脈高壓者無需治療。 右心衰竭：限鹽、洋地黃、利尿劑、 擴血管對癥治療。 2、外科治療,術前準備,改善心功能采取嚴格治 療措施預防上呼吸道及肺部感染配合醫生完成各項化驗及檢查應有效的改善營養不良病人的營養狀況心理及指導工作,術后護理要點,1.循環系統的監護2.呼吸系統的監測3.管道護理4.維持電解質平衡5.心率失常的監護6.術后并發癥的預防,術后護理要點,1.循環系統的監護（1）維持血壓在120/80mmHg，持續有創血壓監測，觀察其波形、數值、脈壓差，及時記錄血壓,過高過低都立即報告醫生，并及時處理。心率80-100次/分，觀察心電圖的變化情況，心率過快過慢、室性心律等都立即報告醫生，并備好除顫器和急救藥品，術后48-72小時連續監測患者的心率、心律、動脈壓。,術后護理要點,1.循環系統的監護2）應用正性肌力藥和血管擴張藥時，分別使用專一通道，嚴格控制藥液速度，維持血壓平穩：藥液將盡時應提前配置，如更換藥液血壓波動大時，則進行雙管道更換：嚴密監測患者血壓情況,術后護理要點,1.循環系統的監護3）每小時測中心靜脈壓一次，過高過低均報告醫生，結合血壓及時處理；每小時觀察一次口唇、甲床、四肢末梢的顏色、溫度、動脈搏動、毛細血管充盈的變化，評估患者意識,術后護理要點,1.循環系統的監護4）早期限液，注意單位時間的液體輸入量，既不能限制入量過嚴導致有效循環血量不足，也不能過快過多的補液加重或心功能不全。術后24小時出入量應基本呈負平衡，當天入量控制在1500-2000左右為宜，術后血紅蛋白一般維持在100g/L,術后護理要點,2.呼吸系統的監測（1）使用呼吸機患者，聽診雙肺呼吸音是否對稱，觀察口唇肢端情況，是否有煩躁，術后胸片確定氣管插管的位置。血氣分析配合呼吸機參數調節，吸入的氣體的溫度控制在32-36度，相對濕度70%，遵醫囑使用抗生素。,術后護理要點,2.呼吸系統的監測(2)保持呼吸道的通暢，適時吸痰，注意無菌操作。床頭搖高30。(3)拔出氣管插管后用鼻導管或文丘里給氧，給氧3-5L/min，觀察有無缺氧情況，每天更換鼻導管位置2次。,術后護理要點,3.管道護理 胸腔鏡三尖 瓣膜置換術后常規放置胸腔引流管及漂浮導管，嚴密觀察每小時引流量。（1）胸腔引流管護理（ 2）漂浮導管護理,（1）胸腔引流管護理,胸腔引流管持續負壓吸引，保持管道的密閉性，做好標記，進行雙重固定，觀察長管的水柱波動，沒入水下3-4cm波動4-6cm，接病人瓶內裝入500ml滅菌用水，接負壓瓶內裝入1400ml滅菌用水，負壓值0.5-1.0kPa,最大值不超過1.5kPa.引流管低于胸廓平面60-100cm,（ 2）漂浮導管護理,漂浮導管又稱SWANGANZ導管，最初的兩腔導管只能測壓，后來發展到最常用的4腔導管可通過熱稀釋法測定心排血量。目前還有五腔導管，帶起搏電極的導管，能連續監測混合靜脈血氧飽和度或心排血量的導管。漂浮導管適用于對血流動力學指標、肺臟和機體組織氧合功能的監測。,測量參數,直接指標: 右心房壓力（RAP） 肺動脈壓力（PAP） 肺動脈嵌入壓力（PCWP） 心輸出量（CO）間接指標 肺循環阻力（PVR）和體循環阻力（SVR） 每搏功（SW） 左室每搏功（LVSW）和右室每搏功 （RVSW） 心臟指數（CI） 混合靜脈氧飽和度（SvO2）,各監測值的正常值,CO :48L/minCI:2.54L/min/m2RAP:08mmHgRVP:1525/08mmHg PAP :1525/814mmHg 平均壓1020mmHgPCWP:612mmHg,肺動脈導管波形的變化,漂浮導管的穿刺部位,右側頸內靜脈4045cm,左側鎖骨下靜脈4050cm,右側股靜脈6065cm,左側股靜脈6065cm,從穿刺點至不同部位的距離,右房 2030cm右室 3040cm肺動脈 4050cm肺動脈嵌入部位 4555cm,護理要點,保持管道在位通暢保證各監測值準確測PCWP時氣囊充氣應緩慢，待出現楔形圖形后記錄數字并放氣。如充氣后不出現楔形圖形，多因導管退出肺動脈或氣囊充氣后放松注射器。如無回彈說明氣囊已破裂，不可將氣囊再充氣。預防感染，保持無菌，及時換藥拔除導管是應在監測心率，心律的條件下進行，拔管后局部壓迫止血。留置時間一般不超過72小時。,術后護理要點,4.維持電解質的平衡 瓣膜置換術后病人對電解質特別是血鉀的要求很嚴格，一般血清鉀在45mmol/L。如輸入高濃度含鉀液體時要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補鉀，高濃度補鉀后，要及時復查血鉀，以決斷下一步的治療。補鉀同時注意適當補鎂。,術后護理要點,5.心率失常的監護換瓣病人術前心功能多較差，術后常發生心功能不全或低心排。常見的心律失常有：室性早搏、室性心動過速、心房纖顫、室上性心動過速及心動過緩。發現異常及時報告醫生,術后護理要點,6.術后并發癥的預防1.術后出血2.血栓形成與栓塞3.瓣周漏4.溶血5.瓣膜失靈6. 壓瘡,病例介紹,姓名：韋xx 性別：女 年齡：63歲 入院日期：2017年03月13日 轉入時間：2017年04月14日23時10分主訴：二尖瓣置換術后27年，乏力、氣促1月余。 入院時情況：患者自訴1990年因“風濕性心臟病”于廣西醫科大學第一附院行“二尖瓣置換術”，術后恢復可，術后定期復查心臟彩超未見明顯異常。2016年12月08日至廣西醫科大學第一附院查心臟彩超：二尖瓣位為機械瓣膜，位置固定；三尖瓣關閉不全，瓣口收縮期可見輕度返流，瞬時反流量16ml。肺動脈瓣關閉不全，瓣口舒張期可見輕度返流，瞬時返流量8ml。主動脈瓣未見異常血流。提示：1.二尖瓣置換術后26年復查，機械瓣功能正常 2.三尖瓣、肺動脈瓣輕度關閉不全呈重度肺動脈高壓表現 3.左室收縮功能在正常范圍內。未予特殊處理。1月余前患者活動后出現乏力、氣促，最多可上1層樓，休息后可稍緩解，偶有頭暈，無頭痛，無發熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無黑矇、暈厥等，以為“低鉀”，自行口服氯化鉀緩釋片未見緩解，后又以為“腸胃炎”，自服奧美拉唑+阿莫西林，癥狀仍未見改善。1月來上癥反復出現，4天前左側上臂內側見一3*4cm皮下瘀斑，伴腹脹，遂至我院門診就診入院后完善相關檢查，明確診斷，經術前調整治療后病情穩定.,于2017-04-14體外循環下行微創全腔鏡下三尖瓣成型術術程順利，于留置右心漂浮導管，胸腔引流管。術后轉重癥監護室監護治療。 轉入時情況：患者全麻未醒，呼吸氣囊輔助呼吸，帶入硝酸甘油、多巴胺微泵，留置漂浮導管，查體：T35.8，P112次/分，R12次/分，BP115/61mmHg，氧飽94%。全身皮膚黏膜無黃染，口唇無紫紺，胸部正中見已愈切口瘢痕，雙肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音稍弱，雙肺未聞及明顯干、濕性啰音，心界左大，心率112次/分，自主心律，各瓣膜雜音未聞及。腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音弱，雙下肢無浮腫。右胸部見手術切口敷料覆蓋，留置右側胸腔閉式引流管一根，引流通暢，引流出淡血性液體，水柱波動良好。診療計劃：1.予心電監護監測生命體征，連接呼吸機輔助呼吸，監測有創動脈血壓、尿量及中心靜脈壓指導補液，監測右側胸腔引流量。 。,2017-04-15右股中心靜脈置管術 于CRRT治療患者藥物鎮靜、鎮痛狀態，氣管插管，呼吸機輔助呼吸硝酸甘油輔助循環，舒芬太尼、丙泊酚鎮痛鎮靜.,CONTENTS,護理診斷,5,自理能力下降 與術后需要臥床，活動無耐力有關。,護理診斷和護理措施,、恐懼、焦慮 與擔心手術及疾病預后有關。護理目標：焦慮恐懼減輕護理措施：1、理解同情患者，盡量滿足患者要求。2、幫助患者分析焦慮、恐懼產生的原因，給予相應的心理疏導。3認真傾聽患者主訴，耐心解答患者提出的疑問，幫助解除患者的顧慮。4講解該疾病的成功案例，減少患者的焦慮情緒。,護理診斷及護理措施,護理目標：患者營養能滿足機體需要。 營養失調 低于機體需要量 與術后疾病消耗增加，攝入不足有關。護理措施：1鼓勵患者術后進食高蛋白、高維生素易消化飲食。2定期監測患者的生化，白蛋白等實驗室指標，必要時予靜脈營養3根據患者的愛好提供合理飲食，飲食保證色香味多樣化，保證良好的食欲。,護理診斷及護理措施,三有感染的危險 與術后切口大，機體抵抗力差有關護理目標：患者住院期間未發生感染護理措施：1囑患者進食高蛋白高維生素飲食，增強營養。2保持切口敷料干燥，勤換藥。定時更換汗濕的衣褲。,護理診斷及護理措施,四清理呼吸道低效：于術后疼痛 痰液粘稠不易咳出有關護理目標：呼吸道梗阻的現象護理目標 ：病人能有效咳嗽咳痰 保持呼吸道通暢護理措施 ：1指導有效咳嗽 2協助患者翻身叩背，遵醫囑霧化，促排痰 3鼓勵患者床上活動 4必要時予吸痰 注意無菌操作,護理診斷及護理措施,自理能力下降 與術后需要臥床，活動無耐力有關。 護理目標：生活基本能夠自理。護理措施：1勤巡視病房，多詢問患者，患者需要時，協助其完成日常生活護理。,術后護理要點,1 循環系統的監護 術后嚴密監測動脈血壓，中心靜脈壓及尿量變化。持續心電監護，以便及時發現心律失常，同時應用血管活性藥物，如硝普鈉、多巴胺、異丙腎上腺素等，減輕心臟前后負荷，減輕心臟