ICU治療精要,鎮痛藥,芬太尼 藥效強于嗎啡100倍，可在脂肪組織蓄積，如連續使用超過5天，停藥后會出現延遲鎮靜效應，因是通過肝臟代謝，肝功能不全小心。阿片類藥物會誘發生理依賴，出現戒斷癥狀，注意控制使用時間。,鎮靜藥ICU老年患者慎用苯二氮卓類藥物（加重高碳酸，引起上呼吸道張力減退，影響睡眠結構明顯的延遲效應和認知紊亂，增加譫妄）使用丙泊酚時注意監測甘油三酯水平，長時間輸注時注意丙泊酚輸注綜合征。使用氟哌啶醇前應注意QT間期。,肌松劑燒傷、癱瘓、高鉀、有惡性高熱家族史禁用琥珀酰膽堿。肝腎功能不全患者可使用順阿曲庫銨作為肌松劑。禁止聯合應用糖皮質激素、神經肌肉阻滯劑和氨基糖甙類，因為可能發生嚴重肌病（危重癥肌病-無有效治療方法）。,胰島素,ICU中不推薦皮下注射胰島素。因為重癥病人需要的胰島素量較大。皮下注射吸收慢，重癥患者毛細血管充盈差影響其吸收。不推薦使用長效胰島素（低血糖）。胰島素缺乏病人推薦補充基礎胰島素。注意ICU病人中醫源性高血糖。,藥物篇,如果有胃腸道吸收可能，禁止給予亞甲藍（有發生線粒體中毒風險）。使用硝普鈉時注意預防氰化物中毒，有冠心病患者可發生冠狀動脈內竊血綜合征。主動脈夾層首選受體阻滯劑。胺碘酮既可以導致甲狀腺功能亢進，也可以引起甲狀腺功能減退，使用前注意甲狀腺功能。胺碘酮不用于治療慢性房顫（突然轉律可造成血栓脫落）。靜脈給予胺碘酮有發生低血壓危險。肺炎患者大量使用有肺毒性，可出現肺纖維化。,藥物篇,注意速尿含有二價磺胺基，磺胺過敏者可能發生交叉過敏反應。 心衰和腸系膜缺血者禁用垂體后葉素，全身血管阻力增加，心排量減少。PH過低時強心、縮血管藥物不能發揮有效作用（酸中毒改變細胞膜表面受體數量，影響藥物和受體結合，PH7.15）。堅果過敏者不要使用定量吸入器中的異丙托溴銨。（青光眼、排尿困難、大豆花生過敏）外傷患者推薦優先選擇依諾肝素（低分子肝素鈉）。硬膜外操作時慎用低分子肝素。,冠心病心肌梗死,不能及時經皮冠脈介入時，ST段抬高的心梗需考慮溶栓。不穩定冠狀動脈綜合征患者推薦使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。強力推薦在不穩定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死病人中使用低分子肝素。強力推薦在急性心肌梗死冠脈直接成形術后患者使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。急性心肌梗死病人應積極進行心肌再灌注治療。心肌梗死病人推薦使用ACEI或ARB。,抗感染治療（真菌）,在肝臟損害病人中應用卡泊芬凈和伏立康唑要小心！伏立康唑在臨床試驗中20%有肝損。卡泊芬凈通過肝臟乙酰化代謝，肝硬化者要注意。避免應用卡泊芬凈和伏立康唑治療念珠菌尿。美國指南推薦僅對尿路感染癥狀明顯、將接受尿路創傷操作、粒缺、腎移植者治療。有尿路梗阻、畸形、接受人工置入裝置者可考慮抗真菌治療。（卡泊芬凈、伏立康唑僅有少量原形藥物經尿排泄不建議）。首選氟康唑7-14天，耐藥者兩性霉素B0.3-1.0mg/kg.d,1-7天。抗真菌治療同時盡可能停用尿管或支架。重癥胰腺炎、腹部膿毒癥或需要腹部復合手術者建議預防性應用氟康唑。,免疫抑制者發生慢性嚴重或難治性腹瀉應警惕隱孢子蟲感染.重視真菌形態學檢查：酵母相和霉菌相是鏡下和培養基最常見的真菌形態。酵母相常見為念珠菌和隱球菌屬、以及組織胞漿菌。看見菌絲可能提示霉菌。低體溫或心動過緩者需警惕真菌感染。重視黑唇或口腔黏膜黑斑（毛霉菌病：紅斑潰瘍黑斑。唑類和棘球白素類無效，推薦兩性霉素B）,抗感染治療（真菌）,抗感染治療（細菌）腸球菌極少引起呼吸道感染 即使呼吸道培養出來，很少考慮肺炎.血培養陰性不能排除感染性心內膜炎。ICU應用抗生素前應充分考慮ESBL細菌感染。胸腔穿刺對尋找ICU發熱原因意義不大。克林霉素可有效治療壞死性筋膜炎中A族鏈球菌感染（食肉型細菌）ICU重視洗手，通常可經過手接觸傳播的有MRSA,VRE，鮑曼，艱難梭狀芽孢桿菌。,抗感染治療（細菌）,萬古霉素不易通過血腦屏障，亞胺培南和氟喹諾酮類使用時需警惕癲癇發作。穿透性腹部外傷24小時后強烈建議停止預防性應用抗生素（，不能降低感染發病率，增加后期耐藥）。重癥病人發生胃或十二指腸潰瘍應考慮經營性抗幽門螺旋桿菌治療。感染性休克患者經驗性廣譜抗生素的使用（液體復蘇，留取培養標本，1小時內抗生素。48-72h內如果沒有MRSA和VRE證據，停用針對該類致病菌的抗生素）,抗感染治療（細菌）治療MRSA感染療程應不少于14天（ 標準療法：萬古霉素15mg/kg，q12h,用14-21天。 菌血癥3天，4周抗MRSA； 心內膜炎，6周 ）。利奈唑胺（1）骨髓抑制（發生率較高）：血小板、中性粒細胞下降，貧血。血小板下降是可逆的，停藥后可恢復；（2）具有單胺氧化酶抑制劑活性，禁與腎上腺素類、5羥色胺類合用；（3）對耐萬古霉素糞腸球菌無效。膽道手術前的抗生素應用：高危患者一次給藥已經足夠，但若出現膿毒癥、膽管炎或膽道引流不暢，抗生素療程應5-14天。解除尿路梗阻前的抗生素應用（腎盂靜脈返流，菌尿癥易變為菌血癥，盡早使用廣譜抗生素）,機械通氣及呼吸道管理,氣管插管前充分預吸氧，為了增加功能殘氣量。氣管內插管導管遠端應置于氣管隆突上4厘米。誤吸可發生于氣道反射異常（藥物、全麻、卒中、神經肌肉疾病、代謝性腦病）以及解剖異常（食道裂孔疝、妊娠、飛盤、食道下端括約肌張力減退和飽食）。檢測到呼氣末二氧化碳不能確定氣管導管一定在氣管內（需連續檢測確定）。,氣道壓,氣道平臺壓反映了肺泡壓，與氣壓傷有關。不能簡單認為小于30MMH2O就是安全的。盡管正常人整個肺容積內的內壓達30-35，但是在MV時數千次遭受外來壓力可能不一樣。吸氣峰壓（PIP)是吸氣末測得，用于反映肺膨脹功能、氣道阻力和胸廓肺順應性，很大程度受上氣道阻力和呼吸機設備的影響，不能準確反映肺泡內壓。,氣道管理氣管導管的套囊套囊充分膨脹也不能完全避免誤吸。氣管內插管套囊充氣應適度。使用CPAP或BiPAP治療時應周期性取下面罩（可造成鼻梁壞死，每4小時取下半小時，不能耐受者行氣管插管）若無禁忌，氣管插管患者床頭抬高至少30度。呼吸機相關性肺炎8日療法（除外假單孢菌和不動桿菌14日效法）及時為困難氣管插管患者聯系有經驗的氣道管理專家。部分病人可考慮早期氣管切開（如果必須氣管切開，那么宜早不宜遲）,導管、引流、操作,病人坐位時嚴禁行中心靜脈導管操作（空氣栓塞）心臟移植患者避免右側頸內靜脈置管（用于心內膜活檢）中心靜脈導管尖端置于上腔靜脈與右心房交界處最后一次血漿置換后不要立即拔除靜脈導管（防止出血）不要使用降溫毯降溫（導致皮膚血管收縮，阻止了熱量散發并使中心體溫升高）股動靜脈置管位置不應在腹股溝韌帶上方或腹股溝皺褶下方。動脈壓隨呼吸變化是血容量不足的信號。鑒別脈搏血氧飽和度誤差的原因（任何限制動脈血流進入外周組織的情況，SPO2均會降低）,ICU放置和護理中心靜脈導管時準確操作能降低感染發生率,放置時使用完全的隔離保護措施；使用洗必泰消毒皮膚；穿刺部位應用無菌敷料；應用管腔數最少的導管和適合治療的導管；在導管孔處，不使用交通閥門。）,休克管理,使用血管升壓藥代替大量液體復蘇療法來治療肺動脈大塊栓塞患者的休克（如多巴胺5-15ug/kg.min，去甲腎上腺素0.05-0.2ug/kg.min）警惕腹腔間隔室綜合征的發生：是指腹腔內壓力升高伴機體器官功能障礙，可發生在嚴重的鈍性和穿透性腹部創傷、腹主動脈瘤破裂腹膜后出血、氣腹、腫瘤、胰腺炎、血液高凝、腸管水腫、高張力縫合腹壁、腫瘤。臨床表現：最早呼衰，肺順應性下降（膈肌升高、肺壓縮），心率塊、血壓低、CVP升高、心輸出量降低、腎衰少尿.腸系膜缺血：ICU老年人常見。可有阻塞性（心臟源性動脈栓塞，腸系膜上動脈）還有非阻塞性（相對血容量不足），前者起病快后者慢。癥狀和體征不符，若出現腹膜刺激征提示已經梗死了。檢查可選螺旋CT，B超看不清楚。治療上容量復蘇、抗生素、抗凝。低體溫時不能根據尿量判斷容量狀態：腎臟對低溫敏感起初外周血管收縮造成中心血容量過多，引起排尿增加（冷利尿），要注意造成低血容量、脫水，檢測電解質和紅細胞壓積。,液體、激素在使用依托咪酯24小時內不宜進行合成促皮質激素刺激實驗（依托咪酯造成腎上腺抑制，時間5-24小時）如病人要進行促皮質激素激發試驗，臨床應采用地塞米松代替氫化可的松（氫化可的松干擾血皮質醇水平測定，地塞米松不會）地塞米松純糖皮質激素，氫化可的松50-100mg/d，既有糖皮質激素作用，又有鹽皮質激素作用。不要快速輸注含糖液體（血糖升高，細胞外液滲透液升高驚厥、昏迷）單純尿毒癥很少會引起AG超過25。AG升高原因：酮癥酸中毒、腎衰、乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、甲醇中毒、水楊酸中毒。另外白蛋白下降1克，AG減少2.5-3.,電解質高磷不要補鈣。高鈣不要補磷。鈣化防御是指皮下微動脈內鈣沉積閉塞血管，干性壞區樣皮膚缺血。精神狀態改變要查電解質、血氣。慢性低鈉每天上升不超過10，慢性高鈉每天下降10，急性高鈉每小時下降1。糾正堿中毒一定要監測血鉀。堿中毒可導致廣泛動脈收縮伴灌注減少，精神狀態差和驚厥、通氣量降低、低氧血癥。代堿原因:H丟失，低K，利尿后（細胞外液相對豐富的HCO3，濃縮性堿中毒）。除非出現手足抽搐（嚴重低鈣血癥），否則橫紋肌溶解病人不補鈣（異位鈣沉積）。低鎂血癥是導致頑固性低鉀血癥的一個原因。,營養支持,腸內營養降低苯妥英鈉血藥濃度（給藥前后1-2小時避免腸內營養）盡早開始腸內營養（創傷和燒傷患者24小時內EN可改善預后）警惕過度喂養（高血糖、高脂血癥、肝脂肪變性，CO2升高）警惕再喂養綜合征（低磷為主伴低鉀、低鎂和高血糖）白蛋白低于25g/L的患者需考慮給予半要素或全能營養配方制劑。選擇鎖骨下或頸內靜脈置管作為腸外營養的專用通道（減少導管相關感染）燒傷患者盡量避免腸外營養。,腎衰竭,警惕ICU持續透析病人發生低磷 （膈肌無力、呼吸暫停、心臟不穩定，橫紋肌溶解）連續血液透析可掩蓋體溫升高 （透析可降低中心溫度）透析后有些藥物必須重新給予或調整劑量透析時透析管路變成粉紅色立即夾壁透析管路（溶血）應用ACEI情況下，不要應用持續血液透析，反之亦然（容易低血壓）避免選擇鎖骨下靜脈作為血液透析通路（靜脈狹窄50%,血栓70%）腎衰竭患者慎用米力農（蛋白結合率升高，尿排泄減少，米力農血藥濃度升高，增加室性心律失常風險）要確保橫紋肌溶解患者尿量達2ml/kg.h磺胺結晶能在腎臟沉積導致腎損傷或腎衰竭。,不要試圖用利尿劑將少尿型腎衰竭轉變成非少尿型腎衰竭（導致死亡率增加和腎功能恢復率減少）用N-乙酰半胱氨酸或碳酸氫鹽聯合足夠的水化作用來預防造影劑腎病（造影前碳酸氫鈉3mg/kg.h共1小時，造影后1mg/kg.h共6小時）警惕藥物誘導的急性間質性腎炎（青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類呋塞米非甾體類消炎藥，PPI）。腎功能不全時，用肌鈣蛋白水平衡量心肌損傷不準確。（腎衰竭時肌鈣蛋白假性升高）避免選擇血管造瘺作為CRRT通路（長時間使用損壞造瘺）,血液,嚴格掌握輸血小板指征，尤其對于非手術，無出血患者（一項大的回顧性研究顯示：血小板減少病人最重要的出血指標不是血小板的數量，而是前5天有無出血史）無癥狀者建議10x109/L作為輸注血小板指征，不適用于創傷患者。肝素誘導的2型血小板減少癥病人不能輸注血小板。胸部引流管周圍出血是胸腔內出血的征兆。使用質子泵抑制劑治療胃和十二指腸出