,高血壓診治的進展與實踐,內容提要,概述與循證醫學證據高血壓的診斷原則高血壓藥物治療的體會及CCB類藥物的臨床地位熱點話題：高血壓藥物的聯合應用和體會,心腦腎損害和心血管疾病,不同原因,各種疾病,高 血 壓,HYPERTENSIONOLOGY(1993),高血壓的研究有100余年的歷程，我們認識到高血壓是心血管病的主要危險因素，合理充分的降低血壓是防治心血管疾病的根本。除了高血壓以外，糖尿病、血脂異常、吸煙、肥胖等也是心血管病的主要危險因素；根據血壓水平、心血管病危險因素和心血管疾病，對病人進行危險度分層并決定治療。,概述,三大高血壓治療指南的精神和循證醫學證據,心血管疾病的危險因素,用于危險性分層的危險因素 收縮壓和舒張壓的水平(1-3級) 男性55歲 女性65歲 吸煙 總膽固醇220mg/dl（TC250mg/dl或LDH150mg/dl或HDL40-48mg/dl） 糖尿病 早發心血管疾病家族史 (發病年齡男55歲,女65歲) 腹部肥胖 C-反應蛋白 1mg/dl,1999年我國高血壓的定義和分類,收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高限血壓 130-139 85-891 級高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組:臨界高血壓 140-149 90-942 級高血壓(中度) 160-179 100-1093 級高血壓(重度) 180 110單純性收縮期高血壓 140 90 亞組:臨界收縮期高血壓 140-149 90,2003年歐洲高血壓協會- 歐洲心臟協會高血壓治療指南血壓分級,收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg）理想血壓 120 80正常血壓 120-129 80-84正常高值 130-139 85-891 級高血壓(輕度) 140-159 90-99 2 級高血壓(中度) 160-179 100-1093 級高血壓(重度) 180 110單純性收縮期高血壓 140 1 to 45 ml/min,45 ml/min,Creatinine Clearance,71%,46%,31%,53%,66%,Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):939-945.,ALLHAT研究,入選標準基于目前治療狀況和測量的血壓未治療患者: 根據JNC V未考慮糖尿病治療目標接受治療患者: 撤掉入選前所服的降壓藥物不會導致危險血壓,年齡 55 歲輕中度高血壓：140180 / 90110 mm Hg至少有下列一種心血管疾病或危險因素：陳舊心梗或腦卒中血管重建術史其它已知的動脈粥樣硬化性心血管疾病2型糖尿病吸煙 低 HDL -C左室肥厚,隨訪,住院終點：研究者的報告，死亡證明及出院總結死亡終點：臨床報告、數據庫（醫學救護中心、退伍軍人事務部、國家死亡檢索、社會安全部）及死亡證明心梗和腦卒中終點的審核: 隨機抽取10%發生心梗或腦卒中患者的詳細資料（主要終點符合率為90%）100% 心電圖在中心實驗室閱讀,0,150,145,140,135,130,1,2,3,4,5,6,0,90,85,80,75,70,1,2,3,4,5,6,隨訪 (年),隨訪 (年),平均收縮壓,平均收縮壓,mmHg,mmHg,氯噻酮,氨氯地平,賴諾譜利,隨訪期間每年收縮壓和舒張壓的情況,與氯噻酮組相比，氨氯地平組收縮壓高0.8mmHg(P=0.03)，賴諾普利組高 2mmHg(P0.001)；氨氯地平組舒張壓低0.8mmHg(P0.001)。賴諾普利在老年人收縮壓較氯噻酮組高3mmHg，在黑人高4mmHg。,0,20,16,8,4,1,2,3,4,5,6,事件發生時間（年）,氯噻酮,氨氯地平,賴諾譜利,各治療組主要終點（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）無顯著差異,7,12,氯噻酮,氨氯地平,賴諾譜利,有風險病人數,15 25590489054,14 47785768535,13 82082188123,13 10278437711,11 36268246662,634038703832,295618781770,209215195,累積事件率（%）,總死亡率,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,15255,9048,9054,14933,8847,8853,14564,8654,8612,14077,8391,8318,12480,7442,7382,7185,4312,4304,3523,2101,2121,428,217,144,有風險病人數目,1,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,2,3,4,5,6,5,10,15,20,25,0,7,累積事件發生率,事件發生時間（率）,30,腦卒中,1,氯噻酮,賴諾普利,氨氯地平,2,3,4,5,6,2,4,6,8,10,0,7,累積事件發生率,事件發生時間（率）,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,15255,9048,9054,14515,8617,8543,13934,8271,8172,13309,7949,7784,11570,6937,6765,6385,3845,3891,3217,1813,1828,567,506,949,有風險病人數目,冠心病聯合終點,1,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,2,3,4,5,6,10,20,30,0,7,累積事件發生率,事件發生時間（率）,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,15255,9048,9054,14211,8428,8347,13320,7940,7789,12415,7422,7264,10587,6357,6207,5804,3512,3461,2698,1672,1622,187,142,170,有風險病人數目,心血管病聯合終點,1,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,2,3,4,5,6,10,30,50,0,7,累積事件發生率,事件發生時間（率）,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,15255,9048,9054,13752,8118,7962,12594,7451,7259,11517,6837,6631,9643,5724,5560,5167,3049,3011,2362,1411,1375,288,153,139,有風險病人數目,20,40,心力衰竭（次要終點的組成部分）,1,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,2,3,4,5,6,3,9,15,0,7,累積事件發生率,事件發生時間（率）,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,15255,9048,9054,14528,8535,8496,13898,8185,8096,13224,7801,7689,11511,6785,6698,6369,3775,3789,3016,1780,1837,384,210,313,有風險病人數目,6,12,住院和致死性心力衰竭,1,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,2,3,4,5,6,3,9,15,0,7,累積事件發生率,事件發生時間（率）,氯噻酮,氨氯地平,賴諾普利,15255,9048,9054,14556,8579,8538,13962,8251,8169,13312,7884,7780,11606,6866,6768,6443,3833,3895,3130,1821,1894,396,216,322,有風險病人數目,6,12,正是由于許多臨床試驗的證實引導了指南的修訂，在2003年最新頒布的二大指南中體現了這個問題！,2003年歐洲高血壓協會歐洲心臟協會高血壓治療指南危險度分層,其它危險因素和病史 正常 高值 1級 2級 3級 無其他危險因素 平均危險 平均危險 低危 中危 高危1-2 個危險因素 低危 低危 中危 中危 極高危3個危險因素或 中危 高危 高危 高危 極高危 靶器官損害或糖尿病 心血管疾病 高危 極高危 極高危 極高危 極高危,JNC7血壓的分類,收縮壓 舒張壓 初始藥物治療 (mmHg) (mmHg) 無強適應癥 有強適應癥+ 正常 120 和 80 無使用降壓藥指征 根據強適應癥選藥 高血壓前期 120-139 或 80-89 1期 高血壓 140-159 或 90-99 多數考慮用塞嗪類 據強適應癥選藥 利尿劑；可考慮 若需要可選用其他降壓 ACEI 、ARB、B 藥（利尿劑、ACEI、 受體阻滯劑、CCB ARB、B受體阻滯劑、 或聯合使用 CCB ） 2期高血壓 160 100 多數需2種藥聯合 根據強適應癥選藥，若 使用（通常為噻嗪 需要可選用其他降壓藥 類利尿劑+ACEI或 （利尿劑、ACEI、ARB ARB或B受體阻制劑 、B受體阻制劑、CCB ） 或CCB）,內容提要,概述與循證醫學證據高血壓的診斷原則高血壓藥物治療的體會及CCB類藥物的臨床地位熱點話題：高血壓藥物的聯合應用和體會,高血壓診斷的具體內容,確定高血壓(強調多測血壓) 查找分析高血壓原因 發現心血管危險因素簇評價心腦腎結構和功能情況,臨 床 表 現,高血壓分五大類癥狀 高血壓本身的癥狀 繼發性高血壓各原發疾病的癥狀 靶器官損害和心血管疾病的癥狀 心血管危險因素簇的癥狀 其它疾病的癥狀強調如何分析這些癥狀,如何分析高血壓患者的癥狀,一是癥狀出現時間不同考慮診斷不一。二是不同癥狀群考慮不同結果。三是從癥狀的性質、程度、特點分析考慮病因診斷是否已發生心血管疾病。四是癥狀的誘因及對治療的反應。,體 格 檢 查,強調血壓測量大內科查體強調查眼底 眼底分4級 級 視網膜動脈變細; 級 視網膜動脈狹窄,動脈交叉壓迫; 級 眼底出血或棉絮狀滲出; 級 出血或滲出物伴有視神經乳頭水 腫.,常用的實驗室檢查,鉀、鈉、氯與血糖 血脂、尿素氮、肌酐 心電圖、心動圖、胸片等動態血壓監測 、兩個高峰兩個低谷 、24h 血壓正常值小于130/80mmHg， 、夜間血壓下降率大于10%為杓形血壓、臨床意義,內容提要,概述與循證醫學證據高血壓的診斷原則高血壓藥物治療的體會及CCB類藥物的臨床地位熱點話題：高血壓藥物的聯合應用和體會,高 血 壓 的 理 想 治 療,一.理想血壓控制二.治療方法介紹 健康生活方式 抗高血壓藥物 中醫中藥 保護心腦腎的藥物 外科手術和介入,血壓控制目標值,高血壓患者 138/83 mmHg糖尿病患者 130/80 mmHg腎功受損：蛋白尿1g/24h 1g/24h 125/75 mmHg,初始降壓治療ABC治療方案,多次測量 （正常高值）評估其他危險因素、TOD（尤其是腎臟）、糖尿病、ACC改善生活方式糾正其它危險因素或疾病絕對危險分層危險極度增加 危險高度增加 危險中度增加 危險低度增加開始藥物治療 開始藥物治療 經常監測血壓 不需進行血壓干預,B,多次測量 （1極和2極高血壓）評估其他危險因素、TOD、糖尿病、ACC開始改善生活方式糾正其它危險因素或疾病絕對危險分層危險極度增加 危險高度增加 危險中度增加 危險低度增加立即開始藥物治療 立即開始藥物治療 檢測血壓和其它 監測血壓和其他危險因素 危險因素至少3個月 3-12個月 SBP 140 SBP140 SBP140-159 SBP140 或DBP 90 且DBP 90 或DBP 90-99 且 DBP90 開始藥物治療 繼續監測 考慮藥物治療 繼續監測 并注意詢問病 人的治療意愿,C,在數天內反復測量SBP 180或DBP 110（3極高血壓）立即開始藥物治療評估其他危險因素 TOD、糖尿病、ACC 增加改善生活方式、 糾正其他危險因素或疾病的措施,六大抗高血壓藥物評價,利尿降壓 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 受體阻滯劑 血管緊張素轉換酶抑制劑 血管緊張素受體阻滯劑,利 尿 劑,機制： 1、使細胞外液溶量降低，心排血量降低。 2、擴血管作用。適應癥： 老年人收縮期高血壓，1、2級高血壓，頑固性高血壓，伴有心力衰竭的高血壓。不良反應： 痛風、血糖血脂代謝紊亂、低血鉀等，強調劑量關系。,受體阻滯劑,機制（未完全明了）： 與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經活性、降低血壓有關。 適應癥： 用于1 、2級高血壓，尤其是心率快的舒張壓高的伴有冠心病的高血壓。不良反應： 加重氣官痙攣，引起病態竇房結綜合癥，傳導阻滯，嚴重心功能衰竭，冠心病患者不能突然停藥，不能與維拉帕米等合用。,鈣通道阻滯劑,機制： 阻滯鈣進入細胞內，抑制血管平滑肌收縮、血管舒張，心肌心縮力下降。適應癥： 老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。不良反應： 反射性交感神經興奮、心跳快、水腫，短效二氫比啶類對心血管不利。,血管緊張素轉換酶抑制劑,機制： 使血管緊張素生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減少，血管擴張。適應癥： 各種程度高血壓，尤其是伴有靶器官損害的高血壓和糖尿病高血壓。不良反應： 禁用于妊娠、高鉀、腎動脈狹窄的患者，10%-20%病人干咳。,血管緊張素受體阻滯劑,機制： 阻滯血管緊張素受體。適應癥： 同 血管緊張素轉換酶抑制劑。不良反應： 禁忌癥同上，咳嗽少。,鈣拮抗劑,鈣拮抗劑降血壓作用強，是降低心血管疾病的根本，在中國老年人高血壓和收縮期高血壓導致的腦卒中患病率高，鈣拮抗劑已被證明對預防腦卒中有肯定的作用。,內容提要,概述與循證醫學證據高血壓的診斷原則高血壓藥物治療的體會及CCB類藥物的臨床地位熱點話題：高血壓藥物的聯合應用和體會,單藥治療和聯合用藥