胃癌的護理,七 區 倉 梅201502-13,學 習 目 標,胃的解剖位置 胃癌產生的原因 病理生理和分型 治療原則及手術方式 胃癌的護理,胃的解剖位置,胃的結構,胃大部分位于左季肋區，其上端與食管 下端相連的部分叫賁門；下端與十二指腸相連接的部分叫幽門。胃分為胃底、胃體和胃竇部。,好發部位（依次為）：胃竇 （50） 胃底 、賁門、 胃體,胃癌概述,胃癌是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。占胃惡性腫瘤的95。胃癌在我國發病率很高，死亡率占惡性腫瘤的第一位，男性高于女性，男:女約2-3:1。發病年齡高峰為5060歲。我國以山東、浙江、上海、福建等沿海地區為高發區。,病 因,地域環境及飲食因素：日本、俄羅斯、南非等國家發病30 10萬以上。而北美、西歐、印度較低中國：西北與東部沿海高于南方地區，福建：福清、長樂、莆田長期食用熏烤、腌制食品（亞硝酸鹽、真菌毒素、多環芳烴）食物中缺乏新鮮蔬菜、水果吸煙高于不吸煙50,幽門螺桿菌：引發胃癌的 重要因素 促使硝酸鹽 亞硝酸鹽及亞硝胺慢性炎癥 ， 速粘膜上皮的過度增值畸形變毒性產物直接促癌變,遺傳和基因：有家族史的較對照組高4倍癌前狀態：癌前疾病：胃息肉、慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術后的殘胃;癌前病變：腸化生及異型增生,病 理,一）大體類型： 1.早期胃癌：病變僅限于粘膜和粘膜下層 (1) 隆起型 (2) 淺表型 (3) 凹陷型 2.進展期胃癌：又稱中晚期胃癌，病變侵犯粘膜下層 (1)結節型 (2) 潰瘍局限型 (3)彌漫浸潤型,早 期 癌,小胃癌：直徑小于10毫米、微小癌：直徑小于5毫米、一點癌：胃鏡活檢時診斷為癌，切除標本未見癌。,進展期胃癌,包括：中期胃癌 癌組織超出粘膜下層，侵入胃壁肌層晚期胃癌癌變達到漿膜下或超出漿膜向外浸潤臨近臟器或有轉移,病 理,組織學分型 普通型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌 、低分化腺 癌 、粘液腺癌 、印戒細胞癌 特殊型：腺鱗癌 、鱗狀細胞癌 、類癌、 未分化癌,臨床病理分期：,T:代表原發腫瘤浸潤胃壁深度N：代表局部淋巴結的轉移數M：代表腫瘤遠處轉移,潰瘍浸潤型,潰瘍浸潤型,結節型,潰瘍局限型,轉 移 途 徑,1.直接蔓延2.淋巴轉移 (最主要的轉移方式)3.血行轉移：最長見轉移至肝4.腹腔種植,臨 床 表 現,早期 :無明顯的癥狀少數人有惡心、嘔吐或類似消化性潰的癥狀 疼痛與體重減輕是進展期胃癌的最常見的臨床表現，同時有 上腹部不適、進食后飽脹、食欲下降、乏力、消瘦不同部位也有特殊表現 :賁門胃底癌可有胸骨后疼痛、進行性吞咽困難、幽門部癌可有幽門梗阻的表現腫瘤破壞血管可以表現胃消化道出血1 0的病人有擴散的癥狀和體征：鎖骨上淋巴結腫大、腹水、黃疸、腹部腫 塊、惡液質,輔 助 檢 查,實驗室檢查 線鋇餐檢查 纖維胃鏡檢查 脫落細胞學檢查 超檢查 CT檢查 免疫學,治 療 方 法,手術治療放射治療化療免疫治療中醫中藥治療,胃癌手術方式,1.根治性/姑息性近端胃大部切除術2.根治性/姑息性遠端胃大部切除術3.根治性全胃切除術4.胃空腸吻合術5.胃/空腸造瘺術6.大部分胃/全胃切除聯合臟器切除7.剖腹探查術,1.根治性/姑息性近端胃大部切除術,2.根治性/姑息性遠端胃大部切除術,Billroth 式胃切除術（Polya法）,根治性全胃切除術,術 前 護 理,1.健康史和相關因素 2.身體狀況,心理護理, 理解、同情病人的感受，與病人一起分析焦慮產生的原因。 耐心傾聽病人的訴說。 向病人說明手術的必要性，消除緊張，創造安靜、無刺激的環境。 確定適合的應對機制，如深呼吸、聽音樂等放松療法。 鼓勵和肯定病人的合作與進步。,排 便 練 習,指導患者練習床上大、小便,術后護理,生命體征的觀察 T P R Bp SpO2 CVP,體 位,1.全麻未清醒的病人給予平臥位，頭偏向一 側2.麻醉清醒后給予半臥位,引 流 護 理,1.胃腸減壓 、鼻腸管 2.引流管3.尿管 妥善固定，保持有效引流，準確記錄 引流液的顏色、性質、量,切口護理,觀察切口敷料有無滲血、滲液，滲出較多及時給予換藥觀察切口有無紅、腫、熱、痛等感染癥狀,術后營養支持的護理 ）腸外營養支持 ）早期腸內營養支持 ）飲食護理：腸蠕動恢復后拔除胃管，拔胃管后當日可少量飲水或米湯；第二日進半量流質飲食，每次5080ml；第三日進全量流質，每次100150ml；若進食后無不適，第四日可進半流質飲食；第1014日可進軟食。少食產氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐，以后逐漸恢復正常飲食。,術后活動,鼓勵患者床上活動如無禁忌，鼓勵患者早期下床活動指導患者進行有效咳嗽,潛在并發癥的護理,術后早期并發癥1.出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血2.吻合口瘺（早期瘺）3.切口裂開4.墜積性肺炎、泌尿系感染5.胸腹腔積液、感染6.胃排空功能障礙7.炎癥性腸病8.腸梗阻9.深靜脈血栓、血栓脫落,術后晚期并發癥 1.吻合口狹窄 2.傾倒綜合征 3.貧血、營養不良 4.反流性食管炎、反流性胃炎,術后出血,術后注意密切觀察生命體征， 觀察胃液的量及顏色（24小時300毫升）。注意保持胃管的通暢及負壓吸引器的有效功能。注意保持引流管的通暢。遵醫囑準確給予止血藥物。,感染,1）完善術前準備（胃腸道和呼吸道） 2）體位 3) 口腔護理 4）保持腹腔引流通暢 5）術后早期活動,胃腸吻合口破裂或瘺,原因：吻合口張力過大、低蛋白血癥、組織愈合不良如縫合不夠緊密，組織水腫等。均可發生破裂或瘺.治療 ： 早期：出現腹膜炎者應立即行手術處理。后期：已形成膿腫或外瘺，則行局部引 流外，還應行胃腸減壓 和積極支持治療,胃 排 空 障 礙,殘胃蠕動無力或稱胃排空障礙：術后710日病人進半流質或不易消化的食物后發生上腹飽脹，鈍痛和嘔吐。嘔吐物含食物和膽汁,術 后 梗 阻,輸入襻梗阻：急性：頻繁嘔吐，量少，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。慢性：噴射狀大量嘔吐，嘔吐后癥狀緩解，嘔吐物僅為膽汁輸出襻梗阻:上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁吻合口梗阻：進食后上腹飽脹和嘔吐，嘔吐為食物。,傾 倒 綜 合 征,早期：表現為進食后30分鐘，出現劍突下不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐甚至虛脫， 常伴有腸鳴及腹瀉。原因：餐后大量高滲性食物快速進入腸道所致腸道內分泌細胞大量分泌腸源性血管活性物質及腸道內滲透壓升高引起。處理：少食多餐，多進食高蛋白，高脂肪類食物，控制甜食，限制液體食物，餐后平臥 1020min 晚期：餐后24小時，出現頭暈、心慌、出冷汗、脈搏細弱甚至虛脫。原因：含糖食物迅速進入小腸，刺激胰島素大量釋放，發生反應性低血糖 。處理：稍進食，尤其糖類。,健康教育,飲食調節 自我調節情緒，保持良好的心理狀態避免勞累，注意勞逸結合。講解術后并發癥的表現和防治方法。講解化療的必要性和如何防治化療副作用。定期門診復查，一月后來院化療。,術后飲食指導,注意事項: 少食牛奶、豆類等產氣事物，忌生 冷、脹氣硬和刺激性食物。 流質選擇蛋湯、菜湯、藕粉等，注意少量多餐，開始時每日56餐，以后逐漸遞減至正常飲食。注意增加營養，保證蛋白質、維生素和鐵劑的攝入。 全 胃 腸 外 營 養（TPN）,胃癌護理常規,1、術前評估既往疾病，職業，飲食習慣以及用藥史。觀察疾病相關癥狀及腹部體征，了解胃鏡相關檢查結果。2.急性穿孔者給予禁食.胃腸減壓.靜脈補液等處理。出血者觀察嘔血及便血情況幽門梗阻者禁食.洗胃.胃腸減壓.靜脈補液.維持水電解質和酸堿平衡，如休克按休克護理常規，必要時做好急診手術。3.術后按麻醉后護理常規.血壓平穩后給予半臥位，鼓勵患者早期床上活