江西省婦幼保健院曾曉明,新產程標準/難產/產鉗,內容,第一部分：新產程標準簡介第二部分：難產識別及處理第三部分：產鉗助產第四部分：產鉗培訓方法,第一部分：新產程標準簡介,新產程標準的由來,2002年開始，張軍等產科專家開展了一系列的新產程圖研究，大規模、多中心（全美19家醫院23萬孕產婦）、采用新的統計學方法，經歷10余年，研制了新的產程圖。呈現了完全不同的產程圖形式，對產程劃分、產程異常時限提出了顛覆性的概念。 時春燕.新產程標準及處理的專家共識(2014)，中華婦產 科學雜志，2014（7）,新產程標準及處理的專家共識(2014),新產程標準及處理的專家共識（2014）要點,第一產程：1）潛伏期：潛伏期延長（初產婦20 h，經產婦14 h）不作為剖宮產指征。破膜后至少給予縮宮素靜脈點滴12-18h，方可診斷引產失敗在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產程不作為剖宮產指征。,新產程標準及處理的專家共識（2014）要點,2）活躍期：以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志?；钴S期停滯的診斷標準：當破膜且宮口擴張6 cm后，如宮縮正常，宮口停止擴張4 h診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張6 h診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產的指征。,新產程標準及處理的專家共識（2014）要點,第二產程第二產程延長的診斷標準： 行硬脊膜外阻滯 無硬脊膜外阻滯 初產婦 4h 3h 經產婦 3h 2h 由經驗豐富的醫師和助產士進行的陰道助產是安全的。當胎頭下降異常時，在考慮陰道助產或剖宮產之前，應對胎方位進行評估，必要時進行手轉胎頭到合適的胎方位。,第二部分：難產的識別及處理,識別1:產程圖,潛伏期延長不作為剖宮產指征潛伏期產程停滯 剖宮產指征當破膜且宮口擴張2 cm后，如宮縮正常，宮口停止擴張6 h診斷潛伏期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴張8 h診斷潛伏期停滯活躍期停滯 剖宮產指征第二產程延長 剖宮產指征、產鉗助產指征,識別1：產程圖,產程進展停滯,識別1:產程圖,胎頭下降停滯,識別2:腹部檢查,視診：子宮下段拉長、病理性縮復環、膀胱充盈,識別2:腹部檢查,觸診：腹部檢查與陰道檢查檢查胎方位是否相符恥骨聯合上觸診胎頭與陰道檢查胎頭高低是否相符,識別3:內診檢查,宮頸情況：宮口大?。簩m頸質地，厚薄，有無水腫等宮頸水腫的原因分析宮頸水腫的處理宮頸與胎頭的緊貼程度（破膜后）,識別3:陰道檢查,先露高低：標志點：坐骨棘水平與“宮口開大”平行，必須同樣關注 先露高低與宮口開大一般規律：,識別3:陰道檢查,有無大、小便潴留 大、小便潴留是否影響了胎頭下降導尿、開塞露,識別3:陰道檢查,頭盆評估：骨盆內測量：主要徑線胎兒體重估算顱縫重疊？產瘤形成？雙頂徑的高低雙頂徑與胎頭之間的間隙得出結論：頭盆相稱基本相稱頭盆不稱,識別3:陰道檢查,明確胎方位：宮口大于3cm，必須查清胎方位主要依據：顱縫、囟門；胎兒耳廓正確對待 “枕后位” 、“枕橫位”,胎頭高直位,診斷：腹部檢查：高直前位腹前壁則為胎兒背部。高直后位時腹前壁則為小肢體，恥骨聯合上方可觸及胎兒頦部，即可診斷。臨產后，胎頭不入盆或下降緩慢，宮頸擴張緩慢，開大3-4CM即可停滯 、產程延長。陰道檢查：胎兒矢狀縫落于骨盆入口平面的前后徑上，高直前位時，小囟門靠近恥骨聯合，大囟門靠近骶骨前。高直后位時，小囟門在骶骨前，大囟門靠近恥骨聯合。宮頸水腫。高直后位一旦確診，立即剖宮產。高直前位：胎兒不大，骨盆正常，加強宮縮，使其自然轉位。嚴密觀察1-2小時，無進展，應采用剖宮產。,高直前位與正枕前位鑒別,高直前位,正枕前位,高直后位與正枕后位鑒別,高直后位,正枕后位,前不均傾位,指枕橫位入盆的胎頭前頂骨先入盆。診斷：腹部檢查，難以判斷。陰道檢查，胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上，矢狀縫向后移，靠近骶岬側。后頂骨大部分尚在骶岬之上，盆腔后半部空虛。同時前頂骨緊嵌于恥骨聯合后方。宮頸前唇因受壓出現水腫，尿道受壓而不易插尿管。剖宮產后還可以證實產前診斷。即右枕橫位的前不均傾位。剖宮產后檢查，新生兒產瘤在左頂部，反之在右頂部。一旦確診需剖宮產。,前不均傾與枕橫位鑒別,前不均傾,枕橫位,持續性枕后位,處理： 枕后位無頭盆不稱可試產。但嚴密觀察產程。第二產程若判斷可以經陰分娩，可徒手旋轉胎頭。若右枕后位可順時針旋轉135。,持續性枕橫位,處理：徒手轉胎頭產鉗或胎吸旋轉助產。,徒手轉胎位,手指旋轉LOP時，右手的示指及中指指尖放在前頂骨上端的邊緣，逆時針方向旋轉胎頭。旋轉成功后持續抵住胎頭2-3陣宮縮，防治回返。ROP時，通常采用左手操作。,枕橫位手指轉胎頭,枕后位手指轉胎頭,徒手轉胎位,徒手旋轉可以減少頭位難產的發生手法不當可以引起頭顱血腫、顱骨骨折、顱內出血術前仔細評估頭盆選擇轉胎位的合適時機注意手法避免盲目多次嘗試,第三部分 產鉗助產,陰道助產的指征,產婦適應癥 1、第二產程延長 2、產婦疾病：需要縮短第二產程胎兒指征 1、第二產程任何提示胎兒宮內安全受到威脅 的情況 （如：臍帶脫垂）2、胎兒窘迫：胎心監護類圖形、不良類圖形（出現頻發晚期減速、重度變異減速、基線變異缺失）,產鉗助產的先決條件,胎頭已銜接，胎兒雙頂徑已通過骨盆中腔,S+3以下，腹部不可觸及胎頭（雙胎第二個胎兒例外）胎兒頂先露 宮口已開全，胎膜已破 無頭盆不稱 家屬及產婦同意并能接受風險，包括失敗需改行剖宮產可能。,如何選擇合適的產鉗,Simpson產鉗 枕前位、 枕后位的低位產鉗、 臀位后出頭困難Kielland旋轉產鉗 枕前位 持續性枕橫位的低位產鉗 中低位產鉗,產鉗助產基本步驟,上鉗、合鎖、（旋轉）、牽引、下鉗,Kielland產鉗操作1、上鉗（以LOT為例）,(1)鎖對枕骨，確認前、后葉。(LOT時，右葉為前葉、左葉為后葉）(2)上前葉:右手執筆式或握式執前葉產鉗柄,鉗葉約與水平呈60度向下,左手四指置胎兒面部與陰道側壁之間,保護宮頸及陰道壁,將前葉產鉗沿左手掌與胎頭之間插入,直到鉗葉越過宮頸,以左手大拇指為支點，鉗柄逐漸向下,然后使鉗葉從左手掌慢慢地沿著胎頭的面頰部彎度經陰道側壁滑向恥骨聯合后方,即安置于胎兒的前頂部。(3)上后葉:左手置于陰道后壁與胎頭之間,保護陰道后壁及后穹窿，右手執后葉產鉗柄,鉗葉先垂直向下,盆彎側順左手掌和胎頭之間輕輕插入,直到鉗葉越過宮頸,逐漸退出左手，鉗柄同時漸漸地向下,使其到達與前葉產鉗相對應位置。,Kielland產鉗操作2、合鎖（以LOT為例）,前、后葉手柄置于同一水平并扣鎖如前、后葉深淺不一，將深的葉向外拉出，不可將淺的產鉗送入。檢查確認未夾住宮頸或陰道壁組織,Kielland產鉗操作3、旋轉（以LOT為例）,單手或雙手拇指與食指及中指握住產鉗鉗肩，輕柔旋轉至枕前位（鉗鎖朝向正上方）。再次檢查產鉗位置后囟中部位于手柄中間、手柄平面上1cm鉗葉柄上的窗與胎頭之間的間隙，不應超過一指尖。枕前位時上部為人字縫，每葉上部平面同等距離，矢狀縫位于兩葉之間,Kielland產鉗操作4、牽引（以LOT為例）,單手或雙手食指及中指著力于產鉗鉗肩，按骨盆軸方向牽引，先向下、 向外，逐漸轉向水平，直至胎頭枕骨自恥骨聯合下露出后下鉗。如果產婦疲乏無力或病情危急，可以協助胎頭輕度仰伸后再下鉗。,Kielland產鉗操作5、下鉗（以LOT為例）,一般先下右鉗，或先下容易下的鉗，與上鉗的動作相反；后下的鉗可協助胎頭娩出。如其中一把下鉗困難，可隨胎頭一起娩出，不可強行下鉗。,Kielland產鉗操作視頻演示1,Kielland產鉗操作視頻演示2,simpson產鉗操作,上鉗：左手持左葉產鉗，右手伸入陰道后壁、指尖過宮內口保護軟產道，Simpson產鉗開始時手柄垂直放入，沿手掌與胎頭之間間隙、順盆彎慢慢前進，邊進邊移向骨盆左側，將左葉置于胎頭左側，當鉗葉窗進入 陰道后退出右手，調整鉗葉于適當深度。右葉同法?？坻i：調整手柄于同一水平并扣鎖，檢查產鉗位置是否安全。牽引及下鉗：一手握鉗柄牽拉，另一手放在桿上，按骨盆軸方向牽引，先向下、 向外，逐漸轉向水平，胎頭著冠后后向上牽引幫助仰伸，呈J字形，當能看到頜骨時，下鉗。,simpson產鉗操作視頻演示,特殊類型產鉗,宮口開全后臍帶脫垂的處理雙胎第一個胎兒順產、第二個胎兒出現胎兒窘迫時的處理,雙胎第二個胎兒產鉗助產,雙胎第二個胎兒產鉗助產,雙胎第二個胎兒產鉗助產,產鉗助產特殊情況應對,合鎖失敗、旋轉失敗牽拉失敗原因及處理產鉗窗套住胎手的預防及處理,并發癥的預防,產后出血（最常見）新生兒臉部擦傷,第四部分：產房操作培訓方法,目標,產房一線醫生能獨立完成各項操作：順產接生人工剝離胎盤術會陰側切縫合術度會陰裂傷縫合術產鉗助產產鉗助產術后會陰縫合宮腔水囊、紗條填塞4cm以內會陰血腫切開縫合參與各項搶救操作,目標,二線醫生能獨立完成的操作：復雜產道裂傷縫合肩難產處理內倒轉處理5cm以上會陰血腫切開縫合術會陰度裂傷縫合決定并主持產鉗助產主持各項搶救,途徑,建立產房醫師操作培訓制度將產房操作能力作為醫生值班升級必備條件之一與獎金掛鉤建立產房醫師操作培訓監督機制,產房醫師操作培訓制度,操作類別一：1、會陰側切縫合術；2、人工剝離胎盤術；3、陰道穹窿填塞術；4、順產接生合格條件：見習手術5臺，在已具備手術資格醫師指導下完成手術20例。操作類別二：5、會陰血腫(4cm以內）清除縫合術；6、度會陰裂傷縫合術；7、宮腔水囊、紗條填塞術合格條件：作為助手參與手術5臺，在已具備手術資格醫師指導下完成手術10例。操作類別三：8、產鉗助產術；9、產鉗助產術后會陰縫合合格條件：作為第一助手參與手術5臺，在已具備手術資格醫師指導下完成手術20例。,產房醫師操作培訓制度,操作類別四：10、度會陰裂傷縫合術11