解放軍第184醫院住院醫師規培 外科基地教學組 王克強,教學查房,急性闌尾炎診 療,解放軍第184醫院住院醫師規培 外科基地教學組,教學查房,學習要求,1.了解急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握臨床表現、診斷及鑒別、治療方法3.掌握闌尾切除術后并發癥4.熟悉特殊類型闌尾炎,闌尾的位置,一、闌尾的解剖特點,1盲管，長約68cm，直徑約0.60.8cm。2闌尾動脈為一終未動脈，無側支循環。3闌尾系膜較闌尾短，故闌尾容易迂曲。4闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。,闌尾解剖圖,二、急性闌尾炎,（一）病因：解剖學基礎：盲管、細菌寄居1 、管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60），糞石（35）2 、血運障礙：扭轉、腸道功能紊亂（二）臨床分型1、急性單純性闌尾炎2、急性化膿性闌尾炎3、急性壞疽及穿孔性闌尾炎4、闌尾周圍膿腫,（三）臨床表現癥狀（1）轉移性右下腹痛：上腹或臍周 右下腹部（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。（3）全身癥狀：發熱、乏力、休克等。 （可有可無，可輕可重）體征（1）右下腹壓痛最常見、最主要體征（2）腹膜刺激征反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。（3）右下腹包塊邊界不清，固定 考慮闌尾周圍膿腫。,閉孔內肌試驗,腰大肌征,羅氏征,實驗室檢查,血白細胞計數 增高，1020109/L 中性粒細胞比例 增高 尿檢查 陰性 尿鏡檢見紅細胞 炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近 單純性闌尾炎或老年病人 白細胞計數可不高,影像學檢查,腹部平片 盲腸擴張和液氣平面， 偶見鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。 B超 腫大的闌尾、膿腫或糞石。 CT 有助于診斷闌尾周圍膿腫。,外科疾病,消化道穿孔,1、多有潰瘍病史2、突發上腹痛劇3、上腹壓痛明顯4、右下腹輕壓痛,外科疾病,外科疾病,1、病程反復2、右上腹為主3、Murphys sign,急性膽囊炎,外科疾病,右側輸尿管結石,1、腰部酸痛或絞痛2、叩擊痛、放射痛3、大量血尿,內科疾病,急性胃腸炎,1、不潔飲食2、嘔吐腹瀉多3、發熱腹痛輕,內科疾病,急性腸系膜淋巴結炎,1、多發于兒童及青少年2、上感或腸道感染病史3、右下腹壓痛點不固定,婦產科疾病,右側輸卵管炎,1、右下腹疼痛（無轉移性）2、右下腹壓痛位置稍低3、婦科會診、雙合診檢查,婦產科疾病,異位妊娠,1、停經史、貧血2、陰道不規則流血3、促絨毛膜性腺激素陽性,婦產科疾病,卵巢囊腫 蒂扭轉,1、突發絞痛2、腹部腫塊,婦產科疾病,黃體破裂濾泡破裂,1、月經中期2、宮外孕類似,診 斷,轉移性右下腹疼或右下腹疼右下腹部固定點壓痛白細胞升高 三個決定性因素（80%）,老人闌尾炎的特點,闌尾壁變薄腔變細，血管硬化，網膜萎縮，易穿孔、壞死、擴散臨床癥狀輕而病理改變重，容易延 誤診斷和治療常伴發心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復雜嚴重 治療原則：一旦診斷應及時手術，并注意處理伴發的內科疾病（會診）,小兒闌尾炎特點,闌尾壁薄，大網膜發育不全，極易穿孔、不易局限，死亡率較高發展較快且較重，早期即出現 高熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、 不典型，少有肌緊張 一旦確診，建議盡早手術治療,妊娠期闌尾炎特點,盲腸和闌尾被增大的子宮推向 右上腹，故壓痛部位會上移大網膜難以包裹，腹膜炎不易局限腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕 手術中應盡量少刺激子宮 盡量不放腹腔引流管 建議請婦產會診,轉 歸,炎癥消退：單純性闌尾炎、慢性闌尾炎炎癥局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎 闌尾周圍膿腫、內外瘺形成炎癥擴散：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門 靜脈炎、肝膿腫、感染性休克,保守治療（三代頭孢+硝唑類）手術治療：切除、引流內鏡治療：嚴格適應癥,治 療,絕大多數闌尾炎診斷明確后均應行手術治療！,闌尾手術適應證,1、化膿性或壞疽性闌尾炎2、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術4、妊娠早中晚期都可做手術5、慢性或慢性闌尾炎急性發作6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術療法3個月治愈的可做手術。,特 殊 準 備,妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮，減少宮縮，預防流產或早產。疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。,談 話 技 巧,家屬：可以保守治療嗎？ 依照病情（單純性闌尾炎）可以保守治療，手術的最佳時機是發病后72小時內。 （育齡期女性，妊娠期間可能復發，建議積極手術治療）家屬：手術有風險嗎？ 手術的風險是客觀、實際、真實存在的，但發生在誰身上、具體發生在何時，就像喝水嗆著、走路摔跤一樣，有一定的不可預知性。家屬：闌尾是小手術，相信你們醫生，聽你們的。 手術無大小。 “闌尾無專家”（位置變化無常）。依照病情，我們是建議手術，具體還要在你們理解手術方式、風險等情況下自己決定。討論：本次教學病例，最佳治療方案：保守、手術？,29歲男性，轉移性右下腹痛27小時入院，伴有發熱，最高達38 專科查體：腹部平軟，右下腹壓痛、反跳痛。輔助檢查：血常規：19.12109/L，中性粒細胞比83.4%；C-反應蛋白107.4mg/L；全腹部超聲及CT考慮考慮急性闌尾炎 盆腔積液。胸片、心電圖、淀粉酶等檢查正常。,結扎血管 切斷闌尾系膜,結扎闌尾 荷包縫合,切除闌尾 包埋闌尾殘端,術后并發癥,切口感染出血腸瘺殘株炎腸梗阻,教 學 小 結,闌尾的解剖學特點及位置變化急性闌尾炎的臨床、病理分型急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷急性闌尾炎的轉歸急性闌尾炎的治療闌尾炎術后并發癥術前談話技巧,復習思考-病歷分析,女性患者，28歲，已婚，無明顯誘因出現持續性腹痛，開始為臍周陣發性痛，約6小時后轉為右下腹持續痛。伴發熱，T 38.6 。查體：右下腹壓痛，局限性肌緊張，反跳痛明顯。輔助檢查：血常規：12.0109/L，中性粒細胞比86%；尿常規正常。 問：1、最可能的診斷；診斷依據？ 2、該病例應與哪些疾病相互鑒別？ 3、為明確診斷，還應追問哪些病史和檢查？,復習思考-病歷分析,課 后 思 考 題,1、急性闌尾炎為何出現轉移性右下腹痛？ 2、消化內鏡治療闌尾炎的適應癥