一例CRRT病人 的護理查房,定義 原理 適應癥病史簡介護理診斷護理措施總結,目錄,連續性血液凈化（CRRT）的概念,CRRT是所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。它包含了所有連續性地清除溶質，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術。持續治療時間可達12-48小時甚至更長時間，更強調“連續性”和“凈化”的重要，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態。,在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會議，對CRRT定義、分類、命名達成一致,連續性血液凈化（CRRT）的發展,血液凈化（CBP）的治療模式,連續腎臟替代治療CRRT：（連續靜靜脈血液濾過CVVH、連續靜靜脈血液透析CVVHD、連續靜靜脈血液透析濾過CVVHDF）血漿置換TPE血液灌流HP血漿濾過吸附CPFA免疫吸附人工肝MARS,CBP的溶質清除機制,對流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption),對流作用的原理,跨膜壓(TMP): 半透膜兩側的壓力差溶質的移動 隨溶劑移動 從壓力高的一側向壓力低 的一側,彌散作用的原理,半透膜兩側的溶質濃度梯度溶質的移動從濃度高的一側向濃度低的一側濃度差消失時溶質的移動停止,吸附作用的原理,膜對溶質的吸附能力 疏水性 多孔結構 膜面積,血液灌流,血液灌流是指血液借助體外循環，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內源性毒物，達到凈化血液的一種治療方法,CRRT幾種常用方式的比較,方式 原理 補充液體 清除物質 CVVH 對流為主 置換液(分 小、中、大分子物質 壓力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 為驅動力 釋法)CVVHD 彌散為主 透析液 小分子物質(水溶性) 濃度梯度 ( 同置換液成分） 為驅動力 CVVHDF 對流+彌散 透析液 大、中、小分子物質清除能力 置換液 CVVHD+CVVH血液灌流 吸附 ？,各種血液凈化技術清除物質的范圍,中分子,大分子,小分子,血脂,蛋白 免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫復合物 白蛋白,內毒素 細胞因子 炎癥介質化學中毒膽紅素VitBunCr糖電解質水分,血透,血濾,灌流,血漿置換,什么是 CRRT?,Continuous Renal Replacement Therapy連續性腎臟替代治療（CRRT）是緩慢、連續排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態，能較好地維護血流動力學穩定；容量波動??；溶質清除率高；有利于營養改善及能清除細胞因子，從而改善危重ARF患者的預后。目前全世界有30的患者在實施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段,8,000,CRRT:連續靜靜脈血液濾過CVVH、 連續靜靜脈血液透析CVVHD、 連續靜靜脈血液透析濾過CVVHDF,連續性血液濾過(CVVH),heparin,A,V,high-flux,CVVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達到對溶質的連續性清除并提供營養支持。,CRRT適應癥,腎臟適應癥：急性腎損傷合并嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡急性腎衰合并心力衰竭、肺水腫急性腎衰伴腦水腫 急性腎衰伴高分解代謝急性腎衰伴ARDS 尿毒癥癥狀加重非腎臟疾病的適應癥：多器官功能衰竭MODS 急性呼吸窘迫綜合征ARDS創傷或擠壓綜合征 膿毒血癥或敗血癥性休克藥物或毒物中毒 慢性心力衰竭。肝性腦病 乳酸酸中毒急性溶血 急性重癥胰腺炎嚴重液體潴留或需要大量補液 腫瘤溶解綜合征過高熱等,CRRT禁忌癥,無絕對的禁忌癥，但下列情況應慎用：顱內出血或顱內壓升高藥物難以糾正的嚴重休克嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭活動性出血及嚴重凝血功能障礙無法建立合適的血管通路,病情介紹,姓名:王治民性別:男 年齡:70 婚姻:已婚民族:漢 籍貫:陜西入院日期2017-7-10,2017-7-1患者體檢于克拉瑪依市第二人民醫院，行胃鏡檢查提示:胃潰瘍性質待定，慢性萎縮性胃竇炎，快速尿素酶陰性，病理提示:（胃竇小彎）符合中-低分化腺癌，免疫組結果:HP+，否認惡心，嘔吐，否認腹痛腹瀉等不適2017-7-10門診以“胃癌”收入我院胃腸外科，2017-7-27行胃竇癌根治術，術后患者情況尚可，2017-7-31尿素氮24.49mmol/l，肌酐401.72ummol/l，2017-8-1尿素氮30.30mmol/l，肌酐522.60,轉入我科行crrt治療，治療期間患者無尿。,現病史,2017/11/1,19,既往史：20年前診斷肺結核，否認肝炎，傷寒，瘧疾病史，糖尿病6年，二甲雙胍，餐前控制在6.9mmol/l，否認高血壓，高血脂病史，否認腦血管疾病，心臟病，否認精神病史，地方病史，職業病史，8年前雙側膝關節置換術，否認外傷，輸血，中毒，否認藥物，食物過敏史，預防接種不詳。家族史：否認家族中有傳染病、遺傳病病史，否認家族中有類似疾病患者。,生命體征：T36.7，R20次/分，P80次/分，BP140/94mmHg,體征及相關檢查,1、胃惡性腫瘤 2、2型糖尿病 3、腎功能衰竭,診斷,治療方案,1、心電、血氧、有創血壓監測，復查電解質、腎功能、血氣分析等檢查；2、監測中心靜脈壓3、抗炎，化痰，營養支持治療4、行CRRT治療。,護理診斷,1.體液過多：與腎小球濾過率下降，尿量減少有關2.電解質紊亂：與腎功能損害有關3.出血：與使用抗凝藥物有關4.活動無耐力：與心肌的供氧失調有關5.焦慮，恐懼：與缺乏疾病相關知識有關,護理診斷,6、潛在并發癥：感染 與機體抵抗力下降及留置 導管有關7、潛在并發癥：皮膚完整性受損 與臥床休息，限制體位營養不良有關。8、潛在并發癥：心律失常 與電解質紊亂有關9、潛在并發癥：導管堵塞 與未能正確護理導管有關10、潛在并發癥：非計劃性拔管 與導管固定不當有關,護理措施-體液過多,1、臥床休息，以增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減輕水腫。2、準確記錄24小時出入量，入量包括飲水量，食物所含水量及輸液量等，出量包括尿量、嘔吐物、大小便量，CRRT治療時必須記錄超濾量等。3、飲食護理，限制鈉鹽攝入，每日2-3g，控制水的入量，同時保證熱量的供應。4、利尿，呋塞米20-40mg靜推，注意觀察尿量變化。5.行CRRT治療。,護理措施-電解質紊亂,1.嚴格記錄24小時出入液量。2.嚴格限制食物及藥物中鉀的攝入量3.控制感染，因感染可加重高血鉀及代謝性酸中毒。4.避免輸注2周以上的庫存血，以防血鉀進一步升高。5.及時糾正代謝性酸中毒。6.行CRRT治療，是糾正水、電解質，酸堿平衡失調最有效的措施。,護理措施-出血,1、觀察出血癥狀：穿刺點有無滲血、皮膚黏膜淤血、瘀斑、出血、血尿、血便、血性引流液等。2、CRRT治療前監測ACT及凝血功能，選擇合適的肝素劑量。3、CRRT治療中按時監測ACT，調整肝素劑量，控制范圍160至180秒。4、一旦出血，及時處理，停止或者減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方案，必要時針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗劑治療。如肝素過量魚精蛋白中和。5、有效的預防措施會大大降低患者治療過程中的出血風險。,護理措施-活動無耐力,1、評估活動耐受情況，制定活動目標和計劃2、充分休息，在病人活動耐力可及的范圍內，鼓勵病人自理，加強生活護理。3、吸氧治療。4、遵醫囑輸注新鮮血液，改善組織供氧，提高活動耐力,焦慮，恐懼,護理措施：1、幫助患者盡快適應環境，介紹病房規章制度，主管醫生責任護士，消除陌生感。2、鼓勵患者說出恐懼的原因及心理感受，對患者提出的有關疾病和治療效果方面的問題，并給予滿意的解釋和答復，消除緊張感。3、為病人創造舒適的休息環境，減少不良刺激。4、密切觀察病人的情緒變化，做好心理護理。,護理措施-潛在并發癥：感染,1.嚴格手衛生。2.嚴格無菌操作，導管接頭注意消毒.3.導管局部定時換藥，保持局部清潔干燥，敷料有污染及時更換。4.遵醫囑按時使用抗感染藥物。,護理措施-潛在并發癥：導管堵管,治療結束下機時肝素封管： 20ml生理鹽水脈沖式沖管，導管靜脈端、動脈端各10ml，普通肝素一支(2ml) +8ML生理鹽水 ，嚴格按導管的容量進行封管。 不做治療時定時4872小時沖管封管一次每次上機治療前從管內各抽出2ml血液棄掉，以防血栓進入體內。禁止從血透導管輸血、輸液、采血標本。,護理措施-潛在并發癥：非計劃性拔管,1.導管固定妥當，換藥時檢查導管的固定情況，有松動及時處理。2.治療時防止病人躁動，患肢動作幅度小，躁動患者適當采取約束或鎮靜措施。3.治療、護理過程中注意保護導管，防止意外牽拉。,護理措施-潛在并發癥：心律失常,1.持續心電監護，密切觀察病人的心率、節律、血壓的變化。2.準備好搶救藥品物品，搶救儀器固定放置。3.注意血鉀的變化。,護理措施-潛在并發癥：皮膚完整性受損的危險,1、給患者臥氣墊床，保持患者床單位的干燥、整潔，無渣屑。2、做好皮膚護理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激。3、翻身時避免拖拉硬拽，定時翻身，避免局部皮膚長期受壓。4、緩解皮膚瘙癢。5、每班交班時檢查患者的皮膚受壓情況。,效果評價,患者經過以上的治療、護理措施，已經解決的護理問題有：體液過多、電解質紊亂、出血