人工氣道管理，你做到位了嗎？,急診 李愛軍,急性呼吸道梗阻,保護反射喪失,大量分泌物,呼吸功能衰竭,指南和共識,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組：成人氣道分泌物的吸引專家共識人工氣道氣囊的管理專家共識中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會：無創(chuàng)氣道炎癥評估支氣管哮喘的臨床應(yīng)用中國專家共識慢性氣道炎癥性疾病氣道黏液高分泌管理中國專家共識編寫組：慢性氣道炎癥性疾病氣道黏液高分泌管理中國專家共識氣道異物取出術(shù)麻醉專家共識氣管導(dǎo)管拔管的專家共識ASA困難氣道管理指南，我國的困難氣道管理指南美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準：氧療、人工氣道建立、呼吸道分泌物吸引。,你如何做？做到位了嗎？,急性呼吸道梗阻-及時解除梗阻，恢復(fù)氣道通暢。氣道保護反射喪失-避免反流，及時清除分泌物，保護氣道黏膜。大量分泌物-及時清除，方式選擇，獲得感染呼吸功能衰竭-怎樣保證最佳氧合，盡早脫離呼吸支持，恢復(fù)自主通氣。,氣道管理之護理研究,機械通氣患者呼吸機相關(guān)肺炎的護理研究進展氣管切開術(shù)病人的護理口腔沖洗法在經(jīng)口氣管插管患者護理應(yīng)用效果持續(xù)聲門下吸引對呼吸機相關(guān)性肺炎患者的有效性觀察經(jīng)口氣管插管穩(wěn)定性的影響因素及對策研究進展壓力容量波形法在氣囊壓力管理中的應(yīng)用氣管切開老年患者人工鼻的應(yīng)用淺層吸痰法在顱腦手術(shù)患者氣道管理中的應(yīng)用研究床頭抬高30-45度的臨床應(yīng)用研究現(xiàn)狀氣管導(dǎo)管引導(dǎo)下胃管插管洗胃的臨床應(yīng)用,主要內(nèi)容,上呼吸道梗阻的緊急處理氣囊的管理共識成人氣道分泌物的吸引專家共識氣道的霧化,上呼吸道梗阻的緊急處理,體位/徒手開放氣道咽通氣道（口咽/鼻咽）面罩加壓通氣喉罩食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管通氣人工氣道（經(jīng)口/鼻氣管插管、氣管切開）,怎樣發(fā)現(xiàn)上呼吸道梗阻？,主要癥狀：干咳看：胸廓起伏、三凹征、呼吸的力度和頻度聽：高調(diào)的吸氣期喉鳴、肺呼吸音減低家屬或護理陪護員緊急報告：病人紫紺、 不能喚醒、沒有呼吸。,體位/徒手開放氣道,吸氣位：脖子拉伸，頭抬起就像用力在用鼻子吸氣，（口、咽、喉成一直線）,體位/徒手開放氣道,咽通氣道（口咽/鼻咽）,面罩加壓通氣,喉罩,食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管通氣,人工氣道（經(jīng)口/鼻氣管插管、氣管切開）,優(yōu)勢？不足？,人工氣道氣囊的管理專家共識,要不要氣囊？推薦意見：氣囊的基本作用是防止漏氣與誤吸，對于氣管切開無需機械通氣的患者，如果自主氣道保護能力好，則可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊導(dǎo)管。（推薦級別：B）,人工氣道氣囊的管理專家共識,氣囊壓應(yīng)多少？一般25-30cmH2O理想的氣囊壓力為用來封鎖氣囊與氣管壁間隙的最小壓力 指觸法、測壓法（手動、自動充氣泵和壓力傳感器）、最小閉合技術(shù)。,人工氣道氣囊的管理專家共識,指觸法：目前國內(nèi)外麻醉、急救醫(yī)生最常用的方法。調(diào)查顯示：往往導(dǎo)致過度充氣的發(fā)生。即使有經(jīng)驗的醫(yī)生也不例外。最高可達210mmhg.手動測壓：連接氣囊指示球閥門時會出現(xiàn)漏氣 每次測量后氣囊壓力下降2cmH2O。 隨著時間延長，氣囊發(fā)生微漏氣最小閉合技術(shù)：往往不能有效防止氣囊上滯留物進入下呼吸道。而且大部分氣囊壓不能達到20cmH2O,人工氣道氣囊的管理專家共識,推薦意見：不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法給氣囊充氣。（推薦級別：C級）推薦意見：使氣囊充氣后使壓力維持在25-30cmH2O（推薦級別：D級）。可采用自動充氣泵維持氣囊壓（推薦級別：B級）。無該裝置時每隔6-8小時重新手動測量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值2cmH2O，應(yīng)及時清理測壓管內(nèi)的積水（推薦級別：E級）。不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)，在無法測量氣囊壓的情況下，可臨時采用（推薦級別：E級）。,人工氣道氣囊的管理專家共識,影響氣囊密閉性的因素：充其量和壓力、氣囊在氣管內(nèi)的位置、氣囊充氣后的直徑與患者氣道內(nèi)直徑是否匹配、氣囊的材質(zhì)和形狀、機械通氣參數(shù)和模式、吸痰翻身等操作的影響,人工氣道氣囊的管理專家共識,推薦意見：為患者選擇合適型號的人工氣道，建立后需仔細判定氣囊所在位置，當氣囊壓足夠，仍有漏氣時，應(yīng)考慮改變?nèi)斯獾牢恢没蚋鼡Q其他型號的人工氣道。 （推薦級別：E級）。宜采用聚氨酯（或天然乳膠）（優(yōu)于聚乙烯）制成的圓錐形（優(yōu)于圓柱狀）氣囊導(dǎo)管防止VAP，尤其是對于長期機械通氣患者（推薦級別：A級）。,人工氣道氣囊的管理專家共識,體外研究結(jié)果證實：PEEP、氣道峰壓與密閉性成正比。當PEEP為零時，絕大多數(shù)氣囊均發(fā)生泄露。壓控模式下，氣囊泄露量最大。自主呼吸存在時，泄露量減少。進行負壓吸痰時，氣囊密閉性降低。患者體位改變時，氣囊內(nèi)壓發(fā)生改變。推薦意見：當患者氣道壓較低或自主呼吸較弱及吸痰時，宜適當增加囊內(nèi)壓，當患者體位改變時，應(yīng)重新測量囊內(nèi)壓。（推薦級別：E級）。,人工氣道氣囊的管理專家共識,推薦意見：為預(yù)防VAP發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物尤其是在氣囊放氣前（推薦級別：A級）。清除氣囊上滯留物時，可采用帶聲門下吸引的人工氣道（推薦級別：A級）。 ，宜進行間斷吸引（推薦級別：D級）。注意：不宜用鹽水沖洗引流導(dǎo)管。,人工氣道氣囊的管理專家共識,推薦意見：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣實驗評價上氣道通暢度 （推薦級別：A級）。陽性判定標準為：將氣囊充氣狀態(tài)時和氣囊放氣后的呼氣量進行對比，成人患者呼吸量差值應(yīng)=110ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時呼氣量的比值=15%， （推薦級別：D級）。實驗篩選出的上氣道阻塞高危患者，拔管前至少4小時靜脈應(yīng)用激素，可降低再插管率。,吸痰,目的： 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 途徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻。方式：傳統(tǒng)吸痰法、淺層吸痰法可借助壓舌板、口咽通氣道等工具,吸痰,方法不當可導(dǎo)致并發(fā)癥：如氣道黏膜損傷、支氣管痙攣、心律失常、顱內(nèi)壓升高、血流動力學(xué)改變、低氧血癥、人工氣道阻塞等。常用吸痰法:常規(guī)吸痰法、淺層吸痰法。或分為開放式吸痰和密閉式吸痰。,吸痰,常規(guī)的吸痰法：阻斷負壓后，將吸痰管插入氣道內(nèi)直至遇到阻力外退1cm后開始吸引，邊轉(zhuǎn)動邊上提。存在問題：易觸及支氣管分叉、刺激交感神經(jīng)，引起外周血管收縮，血壓升高，顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致血流動力學(xué)變化，同時由于侵入深，患者出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)強烈，易嗆咳、煩躁等。另外：氣管隆突處由于吸痰管的反復(fù)刺激，易發(fā)生黏膜的破損，使氣道分泌物增多，增加了VAP的風(fēng)險。,吸痰,淺層吸痰法：邊吸引邊插管，吸痰管插入不超過氣管導(dǎo)管的出口，插至所需深度后持續(xù)吸引2-3s，將管口的痰液吸除的同時利用虹吸的原理吸除導(dǎo)管出口周邊的痰液， 優(yōu)勢：有效的防止將淺部分分泌物帶人深部 的危險，并減少吸痰時間。另由于吸痰管插入深度與人工氣道相等，吸痰管不會接觸氣管黏膜及刺激隆突部位，去除了因接觸摩擦和負壓吸引引起的氣管黏膜損傷。可保持較為穩(wěn)定的血液動力學(xué)及預(yù)防VAP發(fā)生，提高護理質(zhì)量。在密閉式吸痰中便于觀察插入長度的控制。,吸痰過程中常見問題,正對在進行氧療患者未注意增加病人吸氧吸痰物品的更換吸痰管一次性使用動作不輕柔、反復(fù)拖拉、進出。吸引負壓不可過大，一般成人為300400mmHg吸引管的放置：將吸引管插入1：5000呋喃西林溶液內(nèi)吸取少許溶液，沖洗管腔吸引管及儲液瓶要定時消毒，痰液（在吸痰前吸痰瓶放含氯消毒劑，最終比例為1：1000）消毒后再傾倒。無菌原則,成人氣道分泌物的吸引專家共識,吸痰適應(yīng)癥：吸痰操作能導(dǎo)致患者氣道黏膜機械性損傷和肺容積降低，因此不必要的吸引應(yīng)盡量避免。推薦意見：不宜定時吸痰，應(yīng)實施按需吸痰（推薦級別：B級）。推薦意見：吸痰前注入生理鹽水可使患者氧合降低，不宜常規(guī)使用（推薦級別：C級）。當患者痰液粘稠且常規(guī)治療手段效果有限時，可在吸痰時注入生理鹽水以促進痰液排出（推薦級別：E級）。,成人氣道分泌物的吸引專家共識,推薦意見：選擇吸痰管時，其管徑不宜超過人工氣道內(nèi)徑的50%，有側(cè)孔的吸痰管吸痰效果優(yōu)于無側(cè)孔的（推薦級別：D級）。推薦意見：吸痰時負壓控制在-80 -120mmhg，痰液粘稠時可適當增加負壓（推薦級別：C級）。（吸痰負壓越大，吸痰效果越好，但造成的肺塌陷和氣道損傷也越嚴重，個別可達-200mmhg）,成人氣道分泌物的吸引專家共識,推薦意見：吸痰前后應(yīng)常規(guī)給以純氧吸入30-60s （推薦級別：C級）。推薦意見：采用簡易呼吸器做肺復(fù)張操作不良反應(yīng)多，不宜使用（推薦級別：D級）。對于ARDS/AL患者，吸痰前后采用呼吸機做肺復(fù)張，可減少吸痰過程中氧合降低的程度和肺塌陷的發(fā)生（推薦級別：C級）。,成人氣道分泌物的吸引專家共識,推薦意見：吸痰過程中，封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率， （推薦級別：A級）。封閉式吸痰可縮短機械通氣時間，但對VAP的發(fā)生率無影響（推薦級別：A級）。封閉式吸痰管無需每日更換，當出現(xiàn)可見污染時及時更換 （推薦級別：B級）。封閉式吸痰每次使用后應(yīng)及時沖洗，最長可7天更換（推薦級別：D級）。,（推薦級別：C）。,成人氣道分泌物的吸引專家共識,推薦意見：吸痰時，負壓吸引時間控制在15s以內(nèi)（推薦級別：D級）。（吸痰時間越長導(dǎo)致的肺塌陷和低氧也越嚴重）推薦意見：聲門下吸引可減少VAP的發(fā)生率，縮短機械通氣時間（推薦級別：A級）。推薦意見：持續(xù)口腔吸引可減少VAP發(fā)生率，延遲其發(fā)生時間（推薦級別：C級）。 ，在翻身前給以口腔吸引亦可減少VAP的發(fā)生率（推薦級別：D級）。,（推薦級別：D級）。,成人氣道分泌物的吸引專家共識,推薦意見：未建立人工氣道的患者，經(jīng)鼻氣管吸痰可降低插管率（推薦級別：D級）。（經(jīng)鼻有困難或出血風(fēng)險大時，可用口咽通氣道進行氣管內(nèi)吸痰）推薦意見：支氣管鏡不宜常規(guī)應(yīng)用于氣道分泌物的清除，可用于常規(guī)吸痰效果不佳的患者（推薦級別：D級）。,霧化治療專家共識,霧化治療專家共識,霧化治療專家共識,藥物霧化治療的目的：輸送治療劑量的藥物到達靶向部位。對于肺部病變患者霧化給藥和其他給藥方式相比，可達到較高的局部藥物濃度。減少全身不良反應(yīng)。霧化器種類：小容量霧化器（SVN）、加壓定量吸入器（pMDI)、干粉吸入器(DPI)等不同霧化器產(chǎn)生氣溶膠的機制不同，各有優(yōu)缺點，但如果能正確使用，則達到臨床效果相似。,霧化治療專家共識,肺部沉積的氣溶膠大小最佳范圍為1-5um(推薦級別A級），建議選擇霧化器時，了解霧化裝置產(chǎn)生氣溶膠的大小。根據(jù)患者特點選擇霧化器。如患者無法配合霧化治療，建議選擇小容量霧化器（SVN）、加壓定量吸入器（pMDI)加儲霧罐(推薦級別：A級）。,霧化治療專家共識,患者有氣道狹窄、分泌物較多、或支氣管痙攣等導(dǎo)致氣道阻力增加因素，吸入的氣溶膠在呼吸系統(tǒng)內(nèi)分布不均一，狹窄部位藥物濃度增加，阻塞遠端部位藥物沉積減少，臨床療效下降。推薦意見：霧化治療前應(yīng)排除痰液阻塞和肺不張等因素，以提高藥物肺內(nèi)沉積（推薦級別：B級）。,霧化治療專家共識,推薦意見 ：加壓定量吸入器（pMDI)需要患者緩慢深吸氣（4-5s），吸氣末屏氣5-10s，可以增加氣溶膠沉積(推薦級別：A級）。推薦意見：霧化器連接首選咬嘴。當無法配合咬嘴時，可選擇面罩，指導(dǎo)患者經(jīng)口吸入藥物(推薦級別A級），持續(xù)霧化治療可選用面罩，以改善患者的依從性。使用密閉性較好的面罩，可減少藥物對面部和眼睛的刺激(推薦級別A級），,霧化治療專家共識,霧化器種類特點：1、SVN臨床常用，主要用于重癥監(jiān)護室和急診科。包括噴射霧化器、超聲霧化器和震動篩孔霧化器。2、pMDI為便攜式霧化器，通過按壓閥門將一定量的藥物與液態(tài)推進劑混合的氣溶膠噴出。3、DPI不含推進劑，以干粉形式輸送，由患者吸氣驅(qū)動。,霧化治療專家共識,推薦意見：持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器在呼氣相容顏造成氣溶膠的丟失浪費，建議連接延長管或儲霧袋（推薦級別：C級）。使用超聲霧化器時，應(yīng)避免用含蛋白質(zhì)的藥物（推薦級別：E級）。推薦意見：加壓定量吸入器（pMDI)家用儲霧罐，可增加氣溶膠的肺內(nèi)沉積（推薦級別：A級）。為減少塑料材質(zhì)的儲霧罐產(chǎn)生靜電吸引氣溶膠 ，建議使用后用洗滌劑清洗，或選擇金屬材質(zhì)的儲霧罐（推薦級別：B級）。,霧化治療專家共識,推薦意見：加壓定量吸入器（pMDI)第一次使用前需充分搖晃，使藥物混合，兩次按壓之間間隔15-60s（推薦級別：B級）。推薦意見：使用干粉霧化器前，需檢測患者的吸氣流量，支氣管哮喘急性發(fā)作，慢阻肺急性加重期不建議使用DPI。指導(dǎo)患者呼吸時將DPI移開，以避免潮濕氣體吹入（推薦級別：D級）。,霧化治療專家共識,推薦意見：為減少感染的發(fā)生和傳播，霧化器一人一用，并及時消毒，使用后沖洗干燥。建議選擇單一計量的藥物，操作者在治療前后洗手以減少病原菌傳播（推薦級別：C級）。推薦意見：霧化過程中需密切觀察患者是否出現(xiàn)氣道高反應(yīng)，必要時使用支氣管舒張劑（推薦級別：E級）。、推薦意見：為避免霧化藥物的二次暴露，建議盡量選用加壓定量吸入器（pMDI)、 DPI等呼吸驅(qū)動的霧化器，機械通氣患者進行霧化治療時，建議在呼氣端連接過濾器（推薦級別：B級）。,機械通氣時霧化吸入專家共識,可用于機械通氣患者霧化吸入的裝置有：小容量霧化器（ SVN ）和加壓定量吸入器（pMDI)使用未配備霧化裝置的呼吸機時（如PB840、Simens、Servo等），如需進行霧化吸入，建議選擇定量、超聲或振動篩孔霧化器，以免影響呼吸機的送氣功能（推薦級別：E級）。,機械通氣時霧化吸入專家共識,如需使用額外氣源驅(qū)動的噴射霧化器，需要適當下調(diào)呼吸機預(yù)設(shè)的容量或壓力，密切觀察患者，如出現(xiàn)觸發(fā)不良造成通氣不足，需更改模式或支持力度，以保證有效通氣量。對慢阻肺患者盡量采用壓縮空氣驅(qū)動，如氧氣驅(qū)動，需適當下調(diào)呼吸機預(yù)設(shè)吸氧濃度（推薦級別：E級）。,機械通氣時霧化吸入專家共識,持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器直接連接在Y型管或人工氣道處，容易造成呼氣相氣溶膠的浪費，體外體內(nèi)的研究結(jié)果均表明，使用呼吸機配備的能與自主呼吸同步的霧化器，氣溶膠在下呼吸道沉積量為持續(xù)霧化器的3倍。將持續(xù)霧化器連接在吸氣肢管路遠離人工氣道處，管路可發(fā)揮儲存的作用，增加氣溶膠輸送量。體外研究結(jié)果證實：將持續(xù)霧化器分別置于吸氣肢管路距Y型管15cm處、人工氣道處和加熱濕化器進氣口處，當呼吸機未設(shè)置基礎(chǔ)氣流時，第一種氣溶膠輸送量最大。當設(shè)置基礎(chǔ)氣流后，置于加熱濕化器進氣口處，氣溶膠輸送量最大。隨著基礎(chǔ)氣流增大，霧化器無論置于何處，氣溶膠輸送量均降低。,機械通氣時霧化吸入專家共識,推薦意見：應(yīng)用持續(xù)產(chǎn)生氣溶膠的霧化器時，建議關(guān)閉或下調(diào)基礎(chǔ)氣流量。當基礎(chǔ)氣流關(guān)閉時，建議將霧化器置于吸氣肢管路距Y型管15cm處，當設(shè)置基礎(chǔ)氣流后，建議置于加熱濕化器進氣口處（推薦級別：E級）。推薦意見：使用小容量霧化器時，在呼氣端連接過濾器以吸附氣溶膠，避免損壞呼吸機內(nèi)部零件（推薦級別：E級）