,異位妊娠 主講人： 柳星,正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內膜。受精卵在子宮體 腔外著床發育時，稱為異位妊娠，習稱宮外孕。異位妊娠和宮外孕的定義稍有區別。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等；宮外孕僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內。在異位妊娠中，輸卵管妊娠最為常見。（包括間質部、峽部、壺腹部和傘部妊娠，以壺腹部妊娠多見，間質部和傘部少見）,定義,任何妨礙受精卵正常進入宮腔的因素均可造成輸卵管妊娠輸卵管炎癥輸卵管發育不良或功能異常其他：內分泌失調、神經精神機能紊亂、受精卵游走、輸卵管手術以及子宮內膜異位癥等都可以增加受精卵著床于輸卵管的可能性。,病因,輸卵管妊娠時，由于輸卵管官腔狹窄，管壁薄，蛻膜變化不完全，受精卵植入后，不能適應孕卵的生長發育，因此當輸卵管妊娠發展到一定程度，可出現以下結果：輸卵管妊娠流產：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發病多在妊娠8-12周。輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，發病多在妊娠6周左右；壺腹部8周；間質部12-16周，類似于子宮破裂，短時間內大量出血陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產或破裂后，長期反復內出血形成的包塊不消散，血腫變硬并粘連。繼發性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔或闊韌帶內，偶有存活繼續生長發育,病理,臨床表現,癥狀停經腹痛陰道流血暈厥與休克腹部包塊,體征貧血貌腹部檢查：有明顯壓痛，反跳痛，肌緊張，以患側為著。出血多有移動性濁音盆腔檢查：陰道少量血液，將宮頸輕輕上抬或左右搖擺時引起劇烈疼痛（主要體征之一）,停經： 除輸卵管間質部妊娠停經史較長外，大都有68周的停經史。但20%左右孕婦主訴無停經史，誤認為不規則陰道流血是月經來潮,腹痛：最主要的癥狀。胚胎在輸卵管內生長發育一側下腹部或酸脹感；輸卵管妊娠發生流產或破裂一側下腹撕裂樣疼痛，伴惡心 嘔吐；血液聚集在病變區一側下腹痛；血液聚集在子宮直腸陷凹肛門墜脹感；血液流向全腹疼痛向全腹擴散；血液刺激膈肌肩胛部放射性疼痛,陰道流血 胚胎死亡后，有不規則陰道流血，色深褐，量少，少于月經量。流血時常伴有蛻膜管或蛻膜碎片排出，病灶消除后流血可完全停止。,暈厥與休克 腹腔內急性出血及劇烈腹痛，輕者暈厥，重者休克，嚴重程度與出血速度和出血量成正比，與陰道流血量不成比例。,腹部包塊 血液凝固與周圍組織或器官可發生粘連形成包塊，若包塊較大或位置較高，可于腹部觸及。,腹部檢查：輸卵管妊娠流產或破裂者，下腹部有明顯壓痛和反跳痛，尤以患側為甚，輕度腹肌緊張。盆腔檢查：輸卵管妊娠未發生流產或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細檢查可能觸及脹大的輸卵管并輕度壓痛；流產或破裂者，出現宮頸抬舉痛或搖擺痛；子宮稍大而軟，腹腔內出血多時檢查子宮成漂浮感。陰道后穹窿穿刺：（簡單可靠）若抽出暗紅色，不凝固的血液說明腹腔內有內出血。HCG測定：早期診斷異位妊娠的重要方法B超檢查：陰道B超準確率高。宮腔內無妊娠產物，宮旁可見輪廓不清的液性或實性包塊，若包塊內有胚囊或胎心搏動則可確診。腹腔鏡檢查：適用于輸卵管尚未破裂或流產的早期病人，可見一側輸卵管腫大，表面紫藍色，腹腔內無出血或少量出血。大量腹腔內出血或伴有休克者禁做。子宮內膜病理檢查：診刮僅適用于陰道流血量較多的患者，目的在于排除宮內妊娠流產。,診斷檢查,手術治療 輸卵管切除術 ：輸卵管妊娠流產或破裂。有內出血并發休克應在抗休克的同時，切除輸卵管。尤其是發現輸卵管間質部妊娠時，應盡早手術，避免嚴重內出血。 保守性手術：適用于有生育要求的年輕婦女；在輸卵管妊娠流產或破裂前，或已流產或破裂但內出血不多，情況允許的條件下非手術治療 化學藥物治療：常用甲氨蝶呤（MTX）,處理原則,1.MTX：0.4mg/（kg.d），肌注，5天為一個療程。用藥4天和7天復查HCG，下降15%,應重復劑量治療2.中西醫結合活血化瘀治療3.期待療法：疼痛輕微，出血少，隨診可靠；無輸卵管破裂指征；輸卵管妊娠病灶直徑3cm；血B-hcg1000mIU/ml且繼續下降；宮頸妊娠及殘角子宮妊娠,非手術治療方案：,一、一般情況姓名：丁金鳳 性別：女 年齡：38歲 床號：4 婚姻：已婚 入院時間：2016年4月20日 0:30 二、病史主訴：停經63天，陰道出血1個月現病史：患者平素月經規則，末次月經2016年2月16日，停經后無不適癥狀。1個月前出現陰道少量出血，無頭暈乏力，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，未予診治。10天前患者出現左下腹間斷性隱痛，無移動性疼痛及放射痛，無發熱，就診于當地醫院，查尿妊娠試驗陽性，彩超子宮雙附件未見異常，建議查血HCG，患者拒絕，自行口服消炎藥1天腹痛好轉，但仍有陰道少量出血?，F患者于我院復查彩超示：盆腔可見63.8mm*35.7mm不規則液性暗區，內可見密集細小點狀弱回聲，左附件區可見37.2mm*26.1mm*27.8mm不均勻中低回聲包塊，邊界不清，形態不規整。血HCG：409.00mIU/mL.患者申請進一步治療，急診以“異位妊娠”收入院。 三、體格檢查T:36.5C P:80 次/分 R:20 次/分 BP:110/80mmHg ，心肺查體未見異常。,病例,四、專科檢查腹部：腹部平坦，下腹無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。內診：已婚經產型外陰，粘膜無充血，宮頸糜爛，可見少量暗紅色出血源自宮腔，宮頸無舉痛及搖擺痛，子宮體正常大小，左附件區增厚，輕壓痛，右附件區未見異常。,五、輔助檢查B超：盆腔可見63.8mm*35.7mm不規則液性暗區惡，內可見密集細小點狀弱回聲，左附件區可見37.2mm*26.1mm*27.8mm不均勻中低回聲包塊，邊界不清，形態不規整。超聲提示：左附件區異常回聲包塊，結合病史，待除外異位妊娠包塊，盆腔積液，血性可能。血HCG：409.00mIU/mL,六、初步診斷異位妊娠七、診療計劃1.婦科護理常規，級護理，禁食水，平臥位，留陪護一人。2.急查血、尿常規、肝腎離子血糖、凝血五項、乙肝五項、丙肝抗體、HIV、TP二項、床旁心電圖等輔助檢查。3.患者目前可行藥物保守治療。,一、4.20 00:34婦科護理常規、級護理、禁食水、平臥位、留陪一人護理措施：1、主動向患者做自我介紹，并介紹病區環境設施等。2、協助做好入院后相關檢查，如留取血、尿標本，心電圖檢查等。,護理及診療過程,護理診斷一：焦慮：與新環境的不適應有關,護理目標：患者能融入新的環境，并積極配合治療,護理措施：1、遵醫囑給予補液治療,護理及診療過程,護理診斷二：營養失調：低于機體需要量,護理目標：能夠滿足患者機體需要量,護理措施：1、囑患者臥床休息，減少活動量2、分散注意力，如：聊天，看書、聽音樂等3、必要時給予鎮痛藥物治療,護理及診療過程,護理診斷三：疼痛：與血液刺激腹膜有關,護理目標：患者疼痛減輕,護理措施：1、向患者介紹平臥位的重要性2、留陪床一人3、護士應加強巡視，及時為患者提供幫助,護理及診療過程,護理診斷四：生活自理缺陷：與治療期間限制活動有關,護理目標：患者能及時得到幫助,護理措施：1、向患者介紹平臥位的重要性2、留陪床一人3、護士應加強巡視，及時為患者提供幫助,護理及診療過程,護理診斷四：生活自理缺陷：與治療期間限制活動有關,護理目標：患者能及時得到幫助,護理措施：1、向患者介紹平臥位的重要性2、留陪床一人3、護士應加強巡視，及時為患者提供幫助,護理及診療過程,護理診斷四：生活自理缺陷：與治療期間限制活動有關,護理目標：患者能及時得到幫助,護理措施：1、向患者介紹平臥位的重要性2、留陪床一人3、護士應加強巡視，及時為患者提供幫助,護理及診療過程,護理診斷四：生活自理缺陷：與治療期間限制活動有關,護理目標：患者能及時得到幫助,護理措施：1、向患者介紹平臥位的重要性2、留陪床一人3、護士應加強巡視，及時為患者提供幫助,護理及診療過程,護理診斷四：生活自理缺陷：與治療期間限制活動有關,護理目標：患者能及時得到幫助,護理措施：1、向患者介紹平臥位的重要性2、留陪床一人3、護士應加強巡視，及時為患者提供幫助,護理及診療過程,護理診斷四：生活自理缺陷：與治療期間限制活動有關,護理目標：患者能及時得到幫助,護理措施：1、向患者介紹平臥位的重要性2、留陪床一人3、護士應加強巡視，及時為患者提供幫助,護理及診療過程,護理診斷四：生活自理缺陷：與治療期間限制活動有關,護理目標：患者能及時得到幫助,二、4.20 10:00普食、MTX藥物治療護理措施：1、護士應當耐心細致地講解藥物的作用及不良反應，鼓勵患者，以增加患者藥物治療的信心，從而以最佳的心理狀態接受治療。2、患者應臥床休息，避免腹部按壓、熱敷以及咳嗽、用力排便等所有可能引起腹壓增加的動作，改變體位宜緩慢，以最大限度地減少輸卵管妊娠破裂的幾率。飲食宜清淡、易消化，進食高營養、富含維生素的軟食，不可暴飲暴食，禁食生、辣、冷等刺激性食物，保持排便通暢，防止因嘔吐、腹瀉、便秘等原因導致宮外孕破裂。,護理及診療過程,護理診斷五：知識缺乏：缺乏異位妊娠藥物治療相關知識,護理措施：3、每日測量體重，以保證藥量的準確性。4、護士應告訴患者病情發展的一些指征，如出血增多、腹痛劇烈、肛門墜脹感明顯等，以便當患者病情發展時，及時發現并給與處理。5、應用甲氨蝶呤期間患者出現惡心、嘔吐等胃腸道副作用，應告訴患者是正常的藥物反應，必要時遵醫囑予以鎮靜劑或胃復安、維生素B等藥物。6、甲氨蝶呤對肝腎功能有損害，用藥期間給予保肝治療，囑多飲水，記錄24h尿量,護理及診療過程,護理目標：患者了解相關知識并能正確配合治療,護理措施：1、指導患者攝取足夠的營養物質，尤其是富含鐵蛋白的食物，如動物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜及黑木耳等，以促進血紅蛋白的增加，增強患者的抵抗力。2、做好口腔護理，可用0.9%生理鹽水，每日三次漱口。,護理及診療過程,護理診斷六：潛在并發癥：感染、口腔潰瘍,護理目標：患者未發生感染及口腔潰瘍,4.22 查血HCG446.50mIU/mL4.24經陰道彩超4.25查血HCG369.00mIU/mL4.26患者無腹痛，無陰道異常出血，病情好轉出院。出院帶藥米非司酮50mg日二次口服，3天,護理及診療過程,具有強烈的抗孕激素活性，于內源性孕酮競爭結合蛻膜組織中的孕酮受體，從而阻斷孕激素的作用，使蛻膜變性黃體生成素下降，黃體溶解，胚囊壞死。,彩超示：左附件區可見42.3mm*35.9mm*25.0mm不均勻中低回聲包塊，邊界不清，形態不規整，子宮直腸凹可見48.3mm*12.9mm不規則液性暗區,甲氨蝶呤（MTX）屬葉酸類似物，主要是抑制滋養層細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死，脫落。,MTX相關知識,1 MTX（甲氨蝶呤） 1.1 適應癥： (1）輸卵管妊娠未破裂或流產；無明顯內出血；(2）子宮附件包塊直徑4cm，無明顯破裂；(3）肝、腎功能正常，紅、白細胞，血小板計數在正常范圍內；(4）血-HCG小于3000mIU/ml,MTX相關知識,一、 用藥方法：(1）全身用藥：a.靜脈注射：MTX1mg/kg+甲酰四氫葉酸5mg肌注，成功率為87.5%；b.肌肉注射：分多次給藥方案和單次給藥方案。多次給藥方案：MTX1mg/kg, 第2、4、6、8日隔日一次，給藥后檢測血-HCG，如48小時下降大于15%即停藥，否則繼續給藥至療程結束。成功率為93%。單次給藥方案：MTX50mg/m2。如果血-HCG水平在治療第7天仍大于第四天的值，無特殊體征，則可重復給藥。成功率為8694%。臨床較常用單次給藥方案，因為單次較多次簡便，且無需四氫葉酸解救，但往往血-HCG不降需反復給藥；注射后14天內血-HCG略有升高者占85.8%，與滋養細胞大量破壞，細胞內HCG瞬間入血有關；在給予MTX后24小時給予四氫葉酸解救，則可越過MTX所造成的酶阻斷作用，減少MTX對正常細胞的細胞毒作用。(2）局部用藥：陰道超聲監護下二、注意點：(1）MTX治療37天后出現腹痛較為常見，一般持續412小時，如檢查時腹部有壓痛和反跳痛，但無腹水征、血壓正常和Hb下降，此時仍可繼續觀察，不應認為治療失敗而行急診手術治療；(2）非手術治療觀察期間，禁止性交、服止痛劑，不服含葉酸的維生素。,MTX相關知識,用藥期間：1、患者在藥物治療期間以臥床休息為主，護士指導家屬做好臥床休息期間的生活護理。正確使用MTX：必須深部肌內注射，因為肌內注射時局部刺激性較大，同時向患者解釋，以取得配合。操作要注意保護患者，更要注意自己的防護。要注意經常更換注射部位。2、嚴密觀察生命體征的變化，觀察患者面色、血壓、脈搏。3、詳細記錄下腹痛出現和持續的時間，腹痛的性質及伴隨癥狀，陰道流血情況，如陰道出血增多，腹痛加劇，肛門墜脹感明顯等，應及時報告醫生。如在保守治療過程中腹痛加重，內出血增多應及時發現而中轉手術治療。4、要正確留取標本，監測患者血hCG的變化，以觀察治療效果。每周查血-hCG1次。用藥后：注意觀察藥物的不良反應，告知患者停藥后癥狀慢慢消失。做好口腔護理，可用0.02%呋喃妥因漱口液或甲硝唑液0.1g，每日三次漱口。,MTX用藥護理,1 胃腸道反應主要為口腔炎、口唇潰瘍、咽炎、惡心、嘔吐、胃炎及腹瀉。2 骨髓抑制主要表現為白細胞下降，對血小板亦有一定影響，嚴重時可出現全血下降、皮膚或內臟出血。3 大量1次應用可致血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高，或藥物性肝炎，小量持久應用可致肝硬變。4 腎臟損害常見于高劑量時，出現血尿、蛋白尿、尿少、氮質血癥、尿毒癥等。5 還有脫發、皮炎、色素沉著及藥物性肺炎等，鞘內或頭頸部動脈注射劑量過大時，可出現頭痛、背痛、嘔吐、發熱及抽搐等癥狀。6 妊娠早期使用可致畸胎，少數病人有月經延遲及生殖功能減退。,MTX用藥護理,出院后仍須嚴格限制活動，每周來院復查血-HCG，直