,微創(chuàng)介入技術(shù) 疼痛康復(fù)科主任 姜學(xué)斌 2017年9月29日,何為疼痛？,國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP 1979年）定義： 實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。新定義：感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷或異常刺激導(dǎo)致的大腦不愉快主觀感覺和情感經(jīng)歷。,疼痛治療方法,1.非藥物治療；2.藥物治療；3.自控治療；4.神經(jīng)阻滯治療；5.物理治療；6.微創(chuàng)治療（小針刀、激光、射頻、臭氧）；7.手術(shù)治療；8.中醫(yī)特色治療；9.心里治療；10.鍛煉。,什么是微創(chuàng)介入技術(shù)？ 在CT或C臂透視引導(dǎo)下進(jìn)行的，以最小的創(chuàng)傷（不用切皮，僅有穿刺針眼）將器具或藥物置入到病變組織，對(duì)其進(jìn)行物理、機(jī)械或化學(xué)治療的微創(chuàng)技術(shù)，稱之為微創(chuàng)介入治療。,微創(chuàng)介入治療目的是什么？ 1.盤內(nèi)減壓：包括椎間盤切吸、旋切、離子刀、激光、臭氧、射頻、膠原酶盤內(nèi)注射。 2.盤外溶解：主要為膠原酶盤外溶解。 3.突出物靶點(diǎn)消融：包括膠原酶靶點(diǎn)溶解、射頻靶點(diǎn)消融。 4.纖維環(huán)修補(bǔ)：主要為射頻熱凝纖維環(huán)修補(bǔ)。,微創(chuàng)介入治療的基本原理是什么？ 是利用不同的微創(chuàng)技術(shù)將突出的椎間盤分別進(jìn)行氧化、分解、氣化、消融等作用使突出的椎間盤迅速有效的消除，徹底的解除對(duì)脊髓神經(jīng)或神經(jīng)根神經(jīng)的壓迫，以達(dá)到治愈的目的。,微創(chuàng)介入技術(shù)方法：1小針刀療法2膠原酶椎間盤溶核術(shù)3射頻熱凝術(shù)4. 臭氧消融術(shù)5. 激光減壓術(shù)6脊髓電刺激術(shù),7鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)8. 椎體成形術(shù)9. 椎間孔鏡手術(shù),小針刀療法 (1),中醫(yī)針灸“針”與西醫(yī)手術(shù)“刀”相結(jié)合的治療方法 剝離、切割和松解對(duì)慢性軟組織損傷有獨(dú)特療效,小針刀療法 (2),適應(yīng)癥：l 慢性肌肉韌帶勞損引起的疼痛l 滑囊炎、腱鞘炎等引起的疼痛l 非腦源性肌痙攣、肌緊張引起的不適和功能障礙l 肌肉韌帶骨化引起的疼痛l 引起癥狀的四肢關(guān)節(jié)骨刺,小針刀療法 (3),禁忌癥：l發(fā)熱、感染l凝血障礙和出血傾向l嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病或重要臟 器功能不全l施術(shù)部位有難以避開的重要血管、神經(jīng)和臟器者l定性、定位診斷不明確者,膠原酶椎間盤溶核術(shù)(I),優(yōu)點(diǎn)： 創(chuàng)傷小、不影響脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后無(wú)粘連、費(fèi)用低。是頸腰椎間盤突出癥的常用方法。 原理： 小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡-溶解纖維 環(huán)和髓核。,膠原酶椎間盤溶核術(shù)(II),適應(yīng)癥： 常規(guī)保守治療無(wú)效者 術(shù)后復(fù)發(fā)，又無(wú)手術(shù)條件者禁忌癥： 鈣化或撕脫骨折 精神障礙 凝血障礙或出血傾向,膠原酶椎間盤溶核術(shù)(III),并發(fā)癥：l 過(guò)敏l 神經(jīng)根損傷l 椎管內(nèi)或椎間隙感染,射頻熱凝治療(1),原理：通過(guò)利用高頻率射電電流,使得電極 尖端的靶點(diǎn)組織內(nèi)離子運(yùn)動(dòng)摩擦生熱,組織內(nèi)蛋白質(zhì)滅活凝固、水分喪失而萎縮 優(yōu)點(diǎn)： 穿刺針細(xì)、組織損傷小 安全、簡(jiǎn)單、易于掌握 無(wú)手術(shù)瘢痕、可重復(fù)治療,射頻熱凝治療(2),適應(yīng)癥：l神經(jīng)病理性疼痛：三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛l軟組織疼痛l椎間盤源性疼痛l背部手術(shù)失敗綜合癥l自主神經(jīng)系統(tǒng)異常疾病l晚期癌痛l肌肉痙攣性疾病：肌性斜頸,射頻熱凝治療(3),禁忌癥：l 活動(dòng)性肺結(jié)核l 各種原因性出血l 心力衰竭l 急性化膿性炎癥l 安裝心臟起搏器的患者,射頻熱凝術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥原理：,射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥,操作流程圖,臭氧（ O3）用于疼痛治療的機(jī)制,Bocci教授認(rèn)為臭氧對(duì)于椎間盤突出的作用機(jī)理主要有四個(gè)方面:氧化作用：氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達(dá)到機(jī)械性減壓的目的；抗炎作用：通過(guò)拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達(dá)到緩解疼痛的目的;,抑制免疫反應(yīng)：纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和蛋白等作為抗原物質(zhì)，使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，臭氧具有抑制免疫的作用；鎮(zhèn)痛作用：O3的鎮(zhèn)痛作用直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢因被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學(xué)物質(zhì)（如P物質(zhì)或磷酸酶A2等）激活而產(chǎn)生疼痛8-12髓核,經(jīng)皮激光汽化椎間盤減壓術(shù)的介紹,概念 經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD），是指在C形臂X線或CT的引導(dǎo)下，用16G/18G穿刺針刺入病變頸/腰椎間盤，通過(guò)穿刺針導(dǎo)入直徑為200800m光纖。然后啟動(dòng)半導(dǎo)體激光治療系統(tǒng)發(fā)射激光，將椎間盤汽化，從而使其局部消融、降低椎間盤內(nèi)壓力，達(dá)到對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根減壓的目的。,技術(shù)特點(diǎn),如下：（1）經(jīng)皮穿刺無(wú)需開放手術(shù)，創(chuàng)傷小，基本無(wú)出血，手術(shù)是將直徑1.3毫米的穿刺針穿入突出的椎間盤，因此基本沒有出血。（2）只做局麻便可治療（3）住院時(shí)間短：從注射麻醉劑到手術(shù)結(jié)束，所需時(shí)間大約30分鐘。術(shù)后3天便可基本恢復(fù)正常的生活。（4）不留傷疤,（5）療效好：在接受治療的病人中，術(shù)后當(dāng)天痊愈占60%， 術(shù)后一周痊愈占20%，術(shù)后一月痊愈占10%，與開放手 術(shù)效果相當(dāng)。（6）我院技術(shù)在高質(zhì)量的X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行,安全性高。,手術(shù)操作,1.病人俯臥或側(cè)臥位。2.X線透視下定位,在病變椎間隙后正中線患側(cè)旁開812cm,標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)。3.常規(guī)消毒、鋪巾,1%利多卡因5ml局部浸潤(rùn)麻醉。4.用穿刺針在C形臂引導(dǎo)下取與身體正矢面約45角進(jìn)針,刺入病變椎間隙中心部,正位位于棘突附近,側(cè)位位于椎間隙中后1/3處。,5.正側(cè)位透視證實(shí)穿刺針定位準(zhǔn)確后,退出穿刺針芯,安裝置入激光光纖,使光纖纖頭裸露并超出穿刺針尖端約35mm,并用三通管將光纖固定穿刺針內(nèi)。6.汽化髓核。,術(shù)后處理,1.臥床休息3d,術(shù)后35d出院,視患者情況而定。觀察體溫、血壓與脈搏。2.預(yù)防使用抗生素3d,因激光汽化是高溫治療,感染的機(jī)會(huì)很少。3.對(duì)合并椎管外肌肉筋膜損害引起的頸腰痛可采用康復(fù)理療。4、出院后加強(qiáng)腰背肌鍛煉，三個(gè)月復(fù)診。,適應(yīng)癥,（1）腰腿痛、跛行、感覺異常且腿痛重于腰痛等臨床癥狀明顯；（2）有脊神經(jīng)受壓體征,如直腿抬高試驗(yàn)、腰脊柱屈伸試驗(yàn)、足背伸/拇背伸機(jī)力減弱等；（3）臨床癥狀和體征與CT/MRI影像學(xué)診斷一致；（4）經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效或反復(fù)。,相對(duì)及絕對(duì)禁忌癥,1.合并椎間隙明顯狹窄、骨贅形成等嚴(yán)重退行性變者。2.合并骨性椎管狹窄、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄者。3.椎間盤突出已鈣化/骨化,且出現(xiàn)癥狀超過(guò)1年以上者。4.影像學(xué)檢查提示突出髓核有明顯粘連者。5.纖維環(huán)及后縱韌帶破裂,髓核脫出或游離型者。6.突出物過(guò)于巨大,壓迫硬膜囊/脊髓超過(guò)50%以上者。7.有嚴(yán)重肌力下降、足下垂者。,8.有手術(shù)史或藥物溶核術(shù)史者。9.合并出血性疾病或椎管/椎體腫瘤等病變者。10.合并椎體滑脫者。11.心腦肺等重要器官功能不全者。12.有嚴(yán)重心理障礙者。,創(chuàng)新之處,組織損傷小、無(wú)出血，手術(shù)時(shí)間短 安全性能高，并發(fā)癥少 術(shù)后臥床時(shí)間短、恢復(fù)快不破壞脊柱的穩(wěn)定性綜合治療費(fèi)用降低 適應(yīng)癥廣,治療效果確切，患者接受程度高 全手術(shù)過(guò)程記錄，方便病例討論和學(xué)術(shù)交流,綜合比較,開放式手術(shù)：切除部分椎板和黃韌帶并摘除髓核，效果好、直觀，能同時(shí)處理突出和狹窄，但創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，破壞了脊柱穩(wěn)定性。 膠原酶溶核術(shù)：側(cè)入路在CT或C形臂透視引導(dǎo)下進(jìn)針，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果較差，復(fù)發(fā)率高，易造成椎間粘連等并發(fā)癥，適應(yīng)癥窄，有過(guò)敏現(xiàn)象。,脊髓電刺激術(shù)(1),概念：,1967年首先由C.Norman Shealy等提出1990年后，SCS技術(shù)在歐美得到了快速的發(fā)展將脊髓刺激器的電極植入脊柱椎管內(nèi)硬膜外后腔，經(jīng)造影證實(shí)其確切位置后，給予適宜的電流刺激在不同脊髓節(jié)段及其所支配的皮節(jié)區(qū)域和內(nèi)臟產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)效應(yīng)。目前在全球已有5萬(wàn)以上病例進(jìn)行脊髓電刺激治療，總有效率約80,脊髓電刺激術(shù)(2),原理： l 依據(jù)疼痛的門控理論l 阻斷疼痛信息向大腦傳導(dǎo) 疼痛區(qū)域產(chǎn)生麻刺感或異常感覺,脊髓電刺激術(shù) (3),優(yōu)點(diǎn)： l 微創(chuàng)技術(shù)l 非破壞性、可逆性 l 無(wú)副反應(yīng)l 根據(jù)病人情況調(diào)整電壓、脈寬、頻率l 避免不必要的手術(shù)l 并發(fā)癥少,脊髓電刺激術(shù)(4),脊髓電刺激系統(tǒng)的組成 神經(jīng)刺激器-發(fā)放脈沖 電極-傳遞電脈沖至脊髓 導(dǎo)線-連接電極和神經(jīng)刺激器,脊髓刺激術(shù)適應(yīng)癥,u神經(jīng)源性疼痛 頑固性慢性腰腿痛腰背部手術(shù)失敗綜合征幻肢痛/殘肢痛帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛周圍神經(jīng)損傷性疼痛（臂叢神經(jīng)損傷）糖尿病神經(jīng)源性疼痛u缺血性疼痛周圍動(dòng)脈梗阻性疾病血栓閉塞性脈管炎糖尿病性動(dòng)脈硬化頑固性心絞痛缺血性腦血管病,臨床資料(1),陳金忠，男，53歲, 以“外傷后右上肢抽痛、麻木9年”之主訴入院。診斷:右臂叢神經(jīng)損傷。患者9年前，因機(jī)械絞傷致右上肢多處骨折，于多家大醫(yī)院手術(shù)治療, 術(shù)后右上肢活動(dòng)較前改善，但劇烈疼痛仍無(wú)改善。查體：右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），右上肢頸6-8、胸1脊神經(jīng)支配區(qū)觸覺減退，屈肘、前臂旋轉(zhuǎn)、屈腕、手指活動(dòng)受限，右手握力級(jí)。肱二、三頭級(jí)反射、橈骨膜反射減退，病理反射未引出，VAS評(píng)分9分。頸椎MRI示：椎管無(wú)異常改變。,臨床資料(2),祝松柏，男，66歲。診斷：帶狀皰疹后神經(jīng)痛。 患者4年前，左大腿前、內(nèi)側(cè)出現(xiàn)帶狀皰疹，于當(dāng)?shù)刂斡螅捳顓^(qū)出現(xiàn)暗紫色瘢痕，大腿前內(nèi)側(cè)至膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)持續(xù)性針刺樣疼痛，影響睡眠。先后于西京醫(yī)院、交大二院等多家醫(yī)院診治，均無(wú)改善。2年前，于我科行射頻毀損治療，效果亦不理想。查體：左腹股溝下方可見數(shù)個(gè)暗紫色瘢痕，約78mm大小。其他皮膚色澤正常。左下肢腰1-3脊神經(jīng)支配區(qū)（腹股溝下至左膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)）觸痛陽(yáng)性，VAS法評(píng)分7分。左小腿觸覺、運(yùn)動(dòng)、反射均無(wú)異常。,選擇手術(shù)原則,保守治療無(wú)效與疼痛一致的病理改變沒有嚴(yán)重的非治療性藥物成癮心理狀態(tài)穩(wěn)定沒有植入的禁忌證，如敗血癥、凝血障礙等,脊髓刺激術(shù)操作流程,第一階段:放置電極術(shù)中測(cè)試第二階段:術(shù)后測(cè)試 7-10天第三階段:植入整個(gè)系統(tǒng),電極植入,(1)患者俯臥位，消毒鋪巾后，于胸2-3棘突向右旁開1cm，用特制穿刺針向頭端傾斜30度穿刺進(jìn)入硬膜外腔，成功后將電極緩慢送入，使電極覆蓋頸4-7脊髓右側(cè)背柱，C型臂X線透視下明確其位置，進(jìn)行術(shù)中測(cè)試。,電極植入,(2)患者俯臥位，消毒鋪巾后，在C型臂X線透視下用特制穿刺針于腰2-3向頭端傾斜30度穿刺進(jìn)入硬膜外腔，成功后將電極緩慢送入，使電極覆蓋胸9-12脊髓左側(cè)背柱，隨后進(jìn)行術(shù)中測(cè)試。,術(shù)后測(cè)試,7-10天的篩選測(cè)試。患者明確疼痛緩解的程度，醫(yī)生同時(shí)作相應(yīng)的評(píng)估。疼痛緩解超過(guò)50%，考慮植入。患者測(cè)試結(jié)果滿意，避免了不必要的外科手術(shù)。,刺激器植入,從切口處輕輕取出接頭，從電極上卸去經(jīng)皮延伸部分,刺激器植入,拔出測(cè)試用延伸導(dǎo)線,刺激器植入,根據(jù)習(xí)慣及患者的意愿，選擇刺激器植入部位,在荷包口位置做一個(gè)3cm的切口,刺激器植入,刺激器植入深度不超過(guò)2.5cm，并與皮膚表面平行,在電極切口和腹部荷包口之間確定穿刺途徑,刺激器植入,建立皮下隧道,刺激器植入,把延伸接頭插入刺激器連接口將神經(jīng)刺激器插進(jìn)荷包口內(nèi)，有 字的一面對(duì)著皮膚,刺激器植入,常規(guī)縫合切口,合并癥,感染 ： 永久置入時(shí)感染機(jī)會(huì)并不多見。在測(cè)試期間因硬膜外處于開放狀態(tài)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗菌素一周電極移位： 電極植入早期（數(shù)日內(nèi)）應(yīng)避免劇烈身體活動(dòng)，如頸部、軀干過(guò)渡屈伸及回旋等導(dǎo)線斷裂： 應(yīng)盡量選用旁正中法進(jìn)行硬膜外穿刺，以防棘間隙狹小損害電極,合并癥,置入刺激器部位異物感及疼痛： 多數(shù)患者在植入早期會(huì)有異物感，嚴(yán)重者可用鎮(zhèn)靜藥對(duì)癥處理極少數(shù)患者出現(xiàn)置入刺激器游走，需重新固定神經(jīng)根刺激痛： 多為電極直接壓迫神經(jīng)根引起，在電極植入時(shí)應(yīng)注意避免進(jìn)入椎間孔其他 腦脊液漏、過(guò)敏等,術(shù)中術(shù)后注意,術(shù)中常規(guī)注意患者生命體征變化術(shù)后預(yù)防感染、對(duì)癥處理術(shù)后5-7天調(diào)整刺激參數(shù)，以達(dá)到患者最佳滿意度為準(zhǔn)術(shù)后隨訪，積累資料，以供科研之用，同時(shí)也積累臨床經(jīng)驗(yàn),鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)(1),鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成： 藥物通過(guò)埋藏體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至脊椎管內(nèi)，作用于脊髓的作用位點(diǎn)。 導(dǎo)管位置：放置于蛛網(wǎng)膜下腔，從脊柱經(jīng)皮下隧道連接至藥泵 藥泵位置：腹部,IntraspinalCatheter,Pump,鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)(2),鞘內(nèi)藥物輸注的原理： 阿片類藥物如嗎啡通過(guò) 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng) 注入鞘內(nèi)，直接與脊髓后角的阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生類似內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽的作用，抑制P物質(zhì)的 釋放，阻斷疼痛信號(hào)的傳遞。,鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)(3),適應(yīng)癥 : l癌痛 l骨質(zhì)疏松癥 l彌散性疼痛 l背部手術(shù)失敗綜合癥 l軸性軀干性疼痛 l蛛網(wǎng)膜炎 l內(nèi)臟性疼痛,鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)(4),禁忌癥: l 活動(dòng)性肺結(jié)核 l 出血傾向或凝血障礙 l 心力衰竭 l 急性化膿性炎癥 l 精神障礙,椎體成形術(shù),椎體成形術(shù)概念,通過(guò)椎弓根或直接向椎體內(nèi) 注入人工骨、骨水泥方法增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性防止塌陷(引發(fā)畸形和神經(jīng)癥狀)緩解腰背疼痛恢復(fù)椎體高度,脊柱壓縮性骨折 注入骨水泥后,適應(yīng)癥,1 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折2 椎體腫瘤 椎體血管瘤 骨髓瘤 溶骨性轉(zhuǎn)移瘤 椎體原發(fā)惡性腫瘤 3 新鮮的椎體骨折,禁忌癥,嚴(yán)重心肺疾患不能耐受手術(shù)出血性疾病椎體嚴(yán)重壓縮無(wú)法放置導(dǎo)針椎體中柱破壞、脊髓受壓,手術(shù)方法,俯臥位， C型臂透視下 或在CT監(jiān)視下