無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 肘關節僵硬的發生機理及治療 黎 逢峰 無錫市第九人民醫院 蘇州大學附屬無錫九院 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 肘關節的解剖 包括肱尺、肱橈、上尺橈關節 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 肘關節周圍韌帶及關節囊 包括：橈側副韌帶、尺側副韌帶、環狀韌帶、關節囊 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 組成：后束（較弱，屈肘時緊張）、橫束、前束（較強，伸肘時緊張） MCL的后束及橫束在維持肘關節穩定性方面作用不大，松解術中可予切除 只要保留前束，既能改善肘關節的活動度，又不致對關節的穩定性造成不良影響 內側副韌帶（ MCL) 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 組成：橈骨側副韌帶、尺骨側副韌帶、 環狀韌帶 重要的 是 尺側副韌帶 (LUCL)，維持后外側旋轉穩定性，松解手術需要注意保留 LUCL 外側副韌帶 (LCL) 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 肘關節生理功能 生理 功能：屈伸及前臂的旋轉 屈伸活動范圍在 0140 ，旋轉活動范圍 160180 。 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 肘關節僵硬的病因學 外傷 性： 肘關節周圍軟組織損傷、骨折 脫位 、手術 創傷、關節制動 等。 燒傷及顱腦損傷：異位骨化 非外傷 性： 骨性關節炎 、類風濕性關節炎、血液病導致的關節內積血及先天性疾病 等。 Mohan 報道 200例肘關節僵硬， 58%是由肘關節創傷引起 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 肘關節 僵硬 的病理 關節 內滲 出、纖維化 粘連 關節內骨贅形成、 滑膜增殖 阻擋 關節骨性強直 游離體、關節面不匹配 阻擋 關節囊變 厚、纖維化 攣縮 韌帶增粗、纖維化 攣縮 肌肉纖維化 攣縮 異位 骨化 阻擋 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 創傷性肘關節 僵硬 的 Kay分型 按照組織進行分型： type I：單純的軟組織攣縮 type II：軟組織攣縮合并異位骨化 type III：無移位的關節內骨折合并軟組織攣縮 type IV：移位的關節內骨折合并軟組織攣縮 type V：創傷后骨贅 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 創傷性肘關節 僵硬 的 Morrey分型 按照部位進行分型： 關節內 關節外 混合型 關節粘連、骨性強直 骨贅形成、滑膜增殖 游離體、關節不匹配 關節囊、韌帶、肌肉攣縮 異位骨化 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 創傷性肘關節 僵硬 的非手術治療 功能鍛煉在 6個月內有效，越早期效果越佳 CPM對已經發生的關節僵硬效果有限。 靜態進展夾板有效，尤其對于 25 40 屈曲攣縮的患者。 合并非甾體類消炎鎮痛藥使用，效果更佳。 如果經過一個療程的非手術治療沒有效果，需要考慮手術治療。 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 治 療 前 評 估及準備 原始病史： 損傷原因與 機制、損傷后 的治療過 程、內固定形式 術前查體：軟組織條件、疼痛、運動范圍 、尺神經癥狀 術前輔助檢查： X線（直觀）、 CT（評估關節面）、 三維 CT（確定HO的 位置） 術前分型：分析導致關節僵硬的因素，確定手術入路 術前溝通：告之手術可能達到的預期效果、術后功能鍛煉的重要性 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 手 術 適 應 證 肘關節屈伸范圍 100 或旋前旋后 100 ，屈曲 105 或伸直40 Morrey：伸直 30屈曲 130 ，旋前 /旋后各 50 ，即可滿足人們90%的日常生活、工作需要。 Hakan Gundes：肘關節松解術后患者滿意的角度是 20 115 。 患者自己的要求與期望值很重要！ 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 手 術 適 應 證 X線證實骨折愈合，肱尺關節面完整，且 HO成熟 患者術 后能夠按要求進行功能鍛煉 肘部軟組織穩定 ，無感染病灶 一般為傷后 6個月后，存在 HO可于 8月后 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 開放手 術 入 路 前方 外側 內側 后方 內外側聯 合入路 手術入路的選擇要根據阻擋因素、皮膚條件和術者熟悉程度 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 前 方入路 松解后方 困難 術后肘關節前方攣縮易導致再次僵硬 損傷血管神經 主要適用于前方存在骨性阻擋， 其它入路 無法處理 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 外側入 路 可同時兼顧前后方 無法觀察尺神經，術后易出現神經癥狀 處理肘關節內側困難 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 內側或后內側入 路 適用于尺神經存在癥狀 后內側存在異位骨化 切斷內側副韌帶后束增加屈曲度 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 后側入路 可同時處理內外側及后側 但無法處理前方異位骨化 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 外側與后內側聯合入路 暴露充分，方面處理內外側和前后方 可用于復雜嚴重的肘關節僵硬 損傷較大，感染的風險增加 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 關節鏡手術 學習曲線長，要求高 適用于單純攣縮、游離體、孤立異位骨化或骨贅引起的關節僵硬 禁用于血管神經既往處理過的患者 不適用于單純的旋轉功能障礙 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 手 術 方 法 清理骨性組織： 術中通過活動關節尋找關節間隙，確定阻擋 因素 ，利用骨刀或咬骨鉗切除 HO、 贅生物 松解軟組織： 切開前后方關節囊，可切斷部分內外側副韌帶，但需保留內側副韌帶 (MCL)前束及外側尺骨副韌帶（ LUCC） 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 手 術 方 法 伸直受限 后方阻擋：去除后方 HO，切除小部分尺骨 鷹嘴， 清理 鷹嘴窩 贅生物。 前方牽拉：切開前方關節囊、增生的纖維組織 屈曲受限 后方牽拉：切開后方關節囊及三頭肌松解 前方阻擋：清理前方 HO及冠突窩、橈骨 頭窩贅生物 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 異位骨化切除注意問題 仔細止血 HO清除 部位予 骨蠟涂抹 大量生理鹽水仔細 沖洗，徹底清理碎屑骨組織 術后放置負壓 引流可達 1周 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 尺神經的處理 尺神經 松解前置 ：術前存在癥狀 或改善屈曲的松解 松解后屈曲時 尺神經受牽拉 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 鉸鏈式外固定支架的應用 防止松解術后產生關節不穩定 撐開肘關節間隙，防止關節周圍軟組織的攣縮，保護關節軟骨 功能鍛煉時能夠交替固定，維持手術松解效果，防止術后反彈 建議用于不穩定和（或）關節間隙狹窄 者， 如無，可術后使用 單純的肘關節活動支具 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 鉚釘的應用 重建術 中剝離的 重要韌帶或肌肉的止點 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 肘關節僵硬術后處理 塞來昔布 200mg/次， 2粒 /d，持續 6周，最長可達 12周 對于 HO病人術后可行放射治療 鉸鏈式支架或可活動支具輔助下主、被動系統的功能操練，交替固定在最大屈曲位或伸直位，術后 68周去除支架 或支具。 延長引流管保留時間，直至引流量低于 20ml。 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 1 男， 37 歲 癥狀 : 外院左肘關節骨折內固定術后僵硬 , 無疼痛。左環指及小指麻木。 診斷：左肘關節僵硬，左肘管綜合征 X線： 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 1 左肘關節松解前功能： 伸屈活動度： 0 旋前 :40 旋后 :60 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 1 X片：異位骨化，關節融合 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 1 術前 CT：橈骨小頭異位骨化從橈至尺側逐漸增多 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 1 術前 CT：肱尺關節橈側間隙相對存在 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 1 術前 CT：肱尺關節尺側融合逐漸加重 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 1 手術后 6個月，內固定已經取出 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 1 手術后 6個月 伸屈活動度： 20 -90 旋前 ： 60 旋后： 70 No pain! No numb! stability ! 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 1 Touch Nose Touch Head 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 2 女， 45 歲 癥狀 : 左肘骨折脫位后僵硬 8個月。 體征：左肘關節無紅腫與壓痛，伸屈活動度為 0，旋轉正常。 診斷：左肘關節僵硬，左肘異位骨化 術前 X線（ 2017-8-8）： 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 2 回顧性分析 X線（ 2017-1-8）： 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 2 回顧性分析 X線（ 2017-3-6）： 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 2 回顧性分析 X線（ 2017-5-4）： 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 2 術前伸屈功能照片：活動度 10度 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 2 術前旋轉功能照片：正常 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 2 術前 CT： 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 2 術中松解度： 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 病例 2 術后 X片： 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 基礎研究 主要集中在異位骨化及關節囊攣縮 異位骨化 :細胞的起源，細胞因子、炎癥介質及缺氧等微環境的作用 關節囊攣縮： TGF等細胞因子，神經炎 性機制，神經肽 -肥大細胞 -成纖維細胞 -肌成纖維細胞。 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 1 國家自然科學基金面上項目， 81672164、 TGF-/Smad2/3誘導血管內皮細胞向間充質干細胞轉變并募集骨骼肌祖細胞致異位成骨的研究、2017/1-2020/12、 60萬、在研、主持。 2 國家自然科學基金青年項目， 81000794、以 ERK2為靶點抑制關節囊攣縮的實驗研究、 2011/1-2013/12、 20萬、已結題、主持。 3 上海市衛生局優秀青年人才計劃， XY02011023、以 ERK2為靶點抑制異位骨化的實驗研究、 2011/11-2015/10、 30萬、已結題、主持。 我們承擔的課題 無錫市第九人民醫院 無錫市手外科醫院 我們發表的文章 1 Sun Y, Cai J, Yu S, Chen S, Li F, Fan C, MiR-630 Inhibits Endothelial-Mesenchymal Transition by Targeting Slug in Traumatic Heterotopic Ossification, Sci Rep, 6, 22729, 2016. SCI， 通訊作者 ， 影響因子 5.578 2 Li F, Liu S, Fan C, Lentivirus-mediated ERK2 siRNA reduces joint capsule fibrosis in a rat model of post-traumatic joint contracture, Int J Mol Sci, 14, 10, 20833-44, 2013. SCI， 第一作者 ， 影響因子 2.5 3 Li F, Liu S, Ouyang Y, Fan C, Wang T, Zhang C, Zeng B, Chai Y, Wang X, Effect of celecoxib on proliferation, collagen expression, ERK1/2 and SMAD2/3 phosphorylation in NIH/3T3 fibroblasts, Eur J Pharmacol, 678, 1-3, 1-5, 2012. SCI， 第一作者 ， 影響因子 2.6 4 Li F, He B, Liu S, Fan C, Celecoxib effectively inhibits the formation of joint adhesions, Exp Ther Med, 2013, 6, 6:1507-1511, 2013. SCI， 第一作者 ， 影響因子 1.5 5 Ouyang Y, Wang Y, Li F, Fan C, Open release and a hinged external fixator for the treatment of elbow stiffness in young patients, Orthopedics, 35, 9, e1365-70, 2012. SCI， 共同第一作者，影響因子 1.0 6 Sun Y, Cai J, Li F, Liu S, Ruan H, Fan C, The efficacy of celecoxib in preventing heterotopic ossification recurrence after open arthrolysis for post-traumatic elbow stiffness in adults, J Shoulder Elbow Surg, 24, 11, 1735-40, 2015. SCI， 共同第一作者，影響因子 2.289 7 Li F, Ruan H, Fan C, Zeng B, Wang C, Wang X, Efficient inhibitio